larsen1265

46. Chirurgia serca 1265

9.6 Implantowane kardiowertery-defibrylatory. 1312

9.6.1    Odrębności anestezjologiczne.....1312

9.7 Znieczulenie u pacjentów

z implantowanym stymulatorem ........1313

9.7.1    Ocena przedoperacyjna..........1313

9.7.2    Zagrożenia dla pacjentów

z implantowanym stymulatorem ... 1313

9.7.3 Znieczulenie..................1313

Piśmiennictwo..........................1313

1 Wstęp

Znieczulenie w chirurgii serca jest kompleksowe

1    wymaga od anestezjologa gruntownej znajomości fizjologii układu krążenia, specyficznej patofizjologii chorób oraz działania na układ krążenia środków anestetycznych i leków wspomagających. Niezbędna jest również znajomość zastosowania klinicznego leków krążeniowych oraz specyfiki zabiegów przeprowadzanych w krążeniu pozau-strojowym. Aby znieczulenie było bezpieczne, anestezjolog powinien znać rodzaj i rozległość wykonywanej operacji i ściśle współpracować z kardiochirurgami podczas jej przebiegu.

2    Pacjent kardiochirurgiczny

2.1    Szczegółowa ocena przedoperacyjna

Ocena przedoperacyjna jest podstawą wyboru metody znieczulenia i sposobu monitorowania pacjenta. Na ocenie tej opierają się także zasady postępowania pooperacyjnego na oddziale intensywnej terapii. Głównym jej punktem jest czynność układu krążenia. Należy także zwrócić uwagę na istotne choroby towarzyszące.

2.1.1    Wywiad

W czasie zbierania wywiadu anestezjolog powinien uzyskać od pacjenta informacje dotyczące objawów choroby układu krążenia oraz stopnia wydolności organizmu. Istotny jest także wywiad dotyczący przyjmowanych przez pacjenta leków. Dla znieczulenia ogólnego szczególnie ważne są:

-    naparstnica,

-    leki p-adrenolilyczne,

-    azotany,

-    leki obniżające ciśnienie tętnicze,

-    leki antyarytmiczne,

-    leki moczopędne,

-    antykoagulanty.

Ważne są następujące zasady praktyczne:

► Preparaty naparstnicy należy odstawić ok. 48 godz. przed zabiegiem operacyjnym, ponieważ w pierwszych 24 godz. po ich odstawieniu obserwuje się wzrost wrażliwości mięśnia sercowego na naparstnicę. Sprzyja to występowaniu zaburzeń rytmu serca.

JHg U pacjentów przyjmujących naparstnicę stę-Jgfl żenie potasu w surowicy podczas wprowadza-■mI nia do znieczulenia powinno wynosić co najmniej 4 mEq/l.

►    Leki p-adrenolityczne nie powinny być odstawiane przed zabiegiem operacyjnym w przypadku występowania u pacjentów objawów dławicy piersiowej, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń rytmu. Jeśli jednak pojawiają się objawy niewydolności krążenia, leki te powinny być przed operacją odstawione.

►    Azotany należy podawać aż do indukcji znieczulenia, o ile pacjent otrzymuje je w leczeniu dławicy piersiowej.

►    Leki obniżające ciśnienie tętnicze powinny być stosowane do dnia zabiegu, gdyż wcześniejsze ich odstawienie sprzyja występowaniu nadciśnienia tętniczego podczas wprowadzania do znieczulenia oraz w trakcie operacji.

►    Leki antyarytmiczne należy także stosować do dnia operacji. Trzeba jednak pamiętać o działaniu inotropowo ujemnym wielu leków antyaryt-micznych.

►    Leki moczopędne należy odstawić, jeśli to możliwe, kilka dni przed operacją, gdyż długotrwałe ich stosowanie prowadzi do hipowolemii i hipokaliemii. Następstwem może być spadek ciśnienia tętniczego podczas indukcji znieczulenia, a także śródoperacyjne zaburzenia rytmu serca. Jeżeli leczenie moczopędne musi być kontynuowane, wówczas należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystąpienia tych powikłań podczas wprowadzania do znieczulenia oraz w trakcie jego trwania.