larsen1309

46. Chirurgia serca 1309

9 Implantacje

stymulatorów serca

Niemcy są zachodnim krajem uprzemysłowionym z największą liczbą pacjentów z wszczepionymi stymulatorami serca. Każdego roku implantuje się stymulator tysiącom chorych, a dodatkowo u wielu pacjentów konieczna jest wymiana stymulatora. Ponadto anestezjolog ma do czynienia z chorymi z implantowanym stymulatorem podczas innych zabiegów operacyjnych.

9.1    Podstawy elektrofizjologiczne

Skurcz mięśnia sercowego można wywołać impulsem elektrycznym. W tym celu serce musi być włączone w obwód elektryczny, w którym impulsy elektryczne są przewodzone między stymulatorem a mięśniem sercowym. Między dwiema elektrodami powstaje pole elektryczne, które wywołuje hiperpolaryzację błony w pobliżu anody i zmniejszenie potencjału błonowego w pobliżu katody. Jeśli prąd jest wystarczająco silny, następuje wyzwolenie potencjału czynnościowego.

Próg pobudliwości to wielkość energii elektrycznej potrzebnej do wywołania potencjału czynnościowego. Zależy on przede wszystkim od właściwości mięśnia sercowego. Jest w zasadzie stały; mogą jednak wpływać na niego pewne czynniki zewnętrzne:

Próg pubudliwości podwyższają: hipoksemia, hiperkapnia, hipernatremia, podwyższone wewnątrzkomórkowe stężenie potasu.

Próg pobudliwości obniżają: hiperkaliemia, ciężka hipoksja, wysiłek fizyczny, p-sympatyko-mimetyki.

Na wysokość progu pobudliwości wpływa również czas trwania impulsu: im dłuższy czas trwania impulsu, tym niższy próg pobudliwości.

■ Przyjmuje się, że czas trwania impulsu wynoszący 0,5-1,5 ms jest optymalny.

9.2    Rodzaje stymulatorów

Stymulator połączony jest z sercem za pomocą elektrody. Przewodzi ona impulsy elektryczne do serca, natomiast w kierunku przeciwnym przewodzone są przez nią sygnały EKG z serca do jednostki wzmacniającej stymulatora. Baterie są źródłem energii. Regulator czasu steruje czasem trwania impulsu i przerwą między impulsami. Układy stymulujące zawierają ponadto obwód elektryczny rejestrujący spontaniczną czynność elektryczną serca i regulujący częstość wysyłanych impulsów.

Elektrody stymulatora są jedno- lub dwubiegunowe; mogą być umieszczone we wsierdziu lub nasierdziowo i są zespolone biernie lub czynnie z mięśniem sercowym.

W przypadku elektrod jednobiegunowych stymulator połączony jest z mięśniem sercowym za pomocą elektrody z jednym przewodem. Wstecznie prąd jest przewodzony przez tkanki. Drugą elektrodą jest albo sama obudowa stymulatora, albo płytka na jego powierzchni.

W układzie dwubiegunowym w sercu umieszczona jest elektroda z dwoma przewodami.

Można wyróżnić następujące rodzaje stymulatorów:

-    o stałym rytmie,

-    sterowane rytmem przedsionków,

-    sekwencyjne,

-    na żądanie (demand),

-    ze stymulacją wyzwalaną własnym rytmem (triggered),

-    programowane.

9.2.1    Kod stymulatorów

O rodzaju stymulatora informuje międzynarodowy kod składający się z 3-5 liter: pierwsza oznacza miejsce stymulacji, druga miejsce wyczuwania, trzecia rodzaj pracy stymulatora, czwarta funkcję programowalną, piąta natomiast specyficzną funkcję do przerywania częstoskurczu (tab. 46.8).

9.2.2    Stymulator o stałym rytmie

W stymulatorach asynchronicznych impulsy wysyłane są do mięśnia sercowego ze stałą częstotliwością i ustaloną przerwą między impulsami. Stymulator nie może odbierać elektrycznej aktywności mięśnia sercowego. Gdy częstość akcji serca pacjenta jest wyższa niż częstość wysyłanych przez stymulator impulsów, praca stymulatora nie jest hamowana. Jeśli impuls trafi na fazę repolaryzacji komór, może dojść do migotania komór.

9.2.3    Stymulator sterowany rytmem przedsionków

Stymulator ten jest sterowany przez elektrogram przedsionkowy i hamowany przez załamki P (sty-