larsen1269

46. Chirurgia serca 1269

3 Krążenie pozaustrojowe

Wiele operacji serca i zabiegów na dużych naczyniach można przeprowadzić tylko na nicbijącym sercu. Płuca i serce muszą być wówczas wyłączone z krwiobiegu. Ich funkcję przejmuje zewnętrzna maszyna płuco-serce (ryc. 46.1), postępowanie jest określane jako krążenie pozaustrojowe lub jako sercowo-płucny przepływ omijający (bypass).

W trakcie krążenia pozaustrojowego cała krew żylna spływa kaniulami i przewodami z obu żyl głównych do zbiornika maszyny płuco-serce. Stąd po wzbogaceniu w tlen i usunięciu dwutlenku węgla krew jest z powrotem wpompowywana do obiegu tętniczego pacjenta przez aortę lub tętnicę udową.

3.1    Zastosowanie

Krążenie pozaustrojowe można utrzymywać przez wiele godzin bez ryzyka. W chirurgii serca stosowane jest ono przede wszystkim w następujących operacjach:

-    wymiana zastawek serca,

-    rekonstrukcja zastawek,

-    przęsłowanie tętnic wieńcowych,

-    korekcja wrodzonych wad serca,

-    operacje na aorcie wstępującej.

3.2    Części składowe maszyny płuco-serce

Najważniejszymi częściami maszyny płuco-serce są:

-    pompy,

-    oksygenator,

-    wymiennik ciepła,

-    rurki, łączniki, filtry, zbiornik,

-    czujniki, przetworniki i monitory.

3.2.1 Pompy

Krew żylna wpływająca biernie z prawego przedsionka lub żył głównych do maszyny płuco-serce, po przejściu przez oksygenator i wymiennik ciepła musi być z powrotem wpompowana do krwiobiegu pacjenta. Obecnie stosuje się w tym celu przede wszystkim pompy rolkowe, dające ciągły, niepul-sujący strumień krwi. Pompy te można również ustawić w taki sposób, by wytwarzały siłę ssącą, co umożliwia odsysanie krwi z pola operacyjnego lub z komór serca.

Podczas operacji serca stosuje się najczęściej następujące pompy:

-    1 pompę do dopływu tętniczego,

-    1 pompę do odsysania krwi z komory (tzw. vent),

-    1-2 pompy do odsysania krwi z pola operacyjnego (tzw. ssak kardiotomijny).

Wpływ czynności pompy na krew. Dopóki krew pompowana jest do przodu, urazowość jest nieduża, ponieważ ciśnienie działające na komórki krwi jest niewielkie. Natomiast podczas ssania może dojść do uszkodzenia komórek krwi, którego rozmiar zależy przede wszystkim od wielkości siły ssącej. Najistotniejszym powikłaniem tego jest he-moliza. Przyjmuje się, że:

J Hemoliza krwi zależy przede wszystkim od wielkości siły ssącej i czasu trwania odsysania.

3.2.2 Oksygenatory

Oksygenator jest sztucznym płucem maszyny płuco-serce, w którym krew żylna wpływająca do maszyny wzbogacana jest w tlen i pozbawiana dwutlenku węgla. Aby w sztucznym płucu nastąpiła wymiana gazowa, niezbędna jest ogromna powierzchnia umożliwiająca równowagę między fazą gazową i krwią. W zależności od budowy można wyróżnić następujące typy oksygenatorów:

-    oksygenator membranowy: błona półprzepu-szczalna między krwią a gazem,

-    oksygenator spieniający: rozproszenie gazu we krwi,

-    oksygenator krążkowy: rozproszenie krwi w gazie.

Wszystkie wymienione oksygenatory mogą powodować określone powikłania, np.:

-    niszczenie erytrocytów, leukocytów, płytek krwi i czynników krzepnięcia,

-    powstawanie mikrozatorów,

-    hiperoksję,

-    hipokapnię.

Oksygenator membranowy. W tym oksygenato-rze krew i gaz nie mają bezpośredniego kontaktu, lecz są od siebie oddzielone błoną. Wymiana gazowa porównywana jest tu do wymiany gazowej w ludzkim płucu. Membrany ułożone są w formie płyt lub rurek. Używa się tzw. membran gęstych lub kapilarnych. Wymiana gazowa na membranach kapilarnych pogarsza się mniej więcej po