larsen0997

37. Pofożnictwo 997

-    stężenia środka w powracającej do łożyska krwi płodowej,

-    różnicy pH miedzy krwią matki i płodu.

5.3.2    Dystrybucja leków w organizmie płodu

Krążenie płodowe wywiera istotny wpływ na dystrybucję leków (ryc. 37.2). Krew płodowa płynie z łożyska przez żyłę pępowinową, a następnie albo przez wątrobę albo przez przewód żylny do żyły głównej dolnej.

Krew żyły głównej dolnej zawiera krew z żyły wątrobowej zmieszaną z arterializowaną krwią z łożyska oraz żylną krew z przewodu pokarmowego i kończyn dolnych płodu. Ta mieszana krew dzieli się na dwa strumienie:

-    Około 40% dociera do prawego serca, gdzie miesza się z krwią z żyły głównej górnej, która zawiera krew z mózgu, głowy i kończyn górnych płodu. Ta mieszana krew płynie do głównego pnia tętnicy płucnej i stąd przez przewód tętniczy (Botalla) do aorty. Część tej krwi dociera do nierozwiniętycb jeszcze płuc.

-    Około 60% krwi płynie przez otwór owalny do lewego przedsionka, gdzie miesza się z powracającą z płuc krwią. Ta krew płynie do aorty i dociera do głowy, kończyn górnych, pnia, a także do kończyn dolnych i na zakończenie przez obie tętnice pępowinowe do łożyska.

Wynika z tego, że:

-    rozcieńczenie każdego leku będzie się zwiększało, zanim znajdzie się on w tętniczej części krążenia płodowego.

Stężenie leku, w powracającej do łożyska krwi w tętnicach pępowinowych, istotnie zależy od następujących czynników:

-    ilości środka, która dotarła do krążenia płodowego,

-    wychwytu leku przez tkanki płodu,

-    wartości pH krwi płodu,

-    wiązania z białkiem we krwi płodu.

Klinicznie ważne:

Tkanki płodu wykazują wysokie powinowactwo do środków znieczulających miejscowo.

5.3.3    Płodowy metabolizm i wydalanie leków

Aktywność enzymatyczna u płodu jest najczęściej mniejsza niż dorosłych: drogi przemiany materii prowadzące do utleniania i sprzęgania leków nie są dostatecznie wykształcone. Dlatego też leki w organizmie płodu nie są rozkładane w porównywalnym stopniu jak u dorosłych. Z powodu relatywnie niedojrzałej czynności nerek, działanie leków, które są pierwotnie eliminowane przez nerki, może także ulec wydłużeniu.

5.3.4 Działanie leków na płód

Dla anestezjologa istotne znaczenie ma działanie na płód środków, które są stosowane podczas znieczulenia w położnictwie, ponieważ mogą one przez bezpośredni proces przystosowawczy niekorzystnie wpływać na życie pozamaciczne.

Te działania są klinicznie tylko szacowane, ponieważ stan noworodków bezpośrednio po porodzie zależy często od wielu innych czynników. Aby ocenić działanie środków farmakologicznych na płód lub noworodka najczęściej uwzględniane są: punktacja w skali Apgar, równowaga kwasowo-zasado-wa oraz gazometria krwi sznura pępowinowego.

Barbiturany

Wszystkie barbiturany szybko przechodzą przez łożysko, ich rozcieńczenie we krwi płodu wzrasta z powodu gromadzenia się tych środków w mózgu i częściowo w wątrobie płodu. W krążeniu płodu obecność ultrakrótko działających środków, takich jak tiopentalu, tiamylalu czy metohexitalu, można stwierdzić 45 s po dożylnym podaniu ciężarnej; maksymalne stężenie (które jednak jest niższe od stwierdzanego we krwi matki) uzyskane jest po 2-3 min od dożylnego podania środka. Po 10 min od wykonania iniekcji stężenie u płodu spada do 50% maksymalnej wartości. Powtórzenie iniekcji w dawce równej 1/3 dawki wyjściowej prowadzi do chwilowego, ponownego wzrostu do maksymalnego stężenia w surowicy, które odpowiada dawce początkowej. Jednorazowy bolus barbituranu przy wprowadzeniu do znieczulenia nie powoduje żadnego znieczulenia płodu lub noworodka, natomiast podczas powtarzania dawek barbituranów należy się liczyć z depresją płodu.

ł Im wyższa dawka barbituranu, tym bardziej widoczna depresja płodu.

Nie istnieje jednak żadna ścisła korelacja pomiędzy stężeniem w surowicy u płodu a stanem noworodka bezpośrednio po porodzie.

Postępowania zalecane podczas stosowania barbituranów w zabiegach położniczych:

► Całkowita dawka tiopentalu stosowanego do