larsen1013

37. Położnictwo 1013

uzyskać zniesienie bólu porodowego na okres od I ^lń do 2Vz godz., bez istotnych objawów niepożądanych u matki i noworodka. Nie istnieje jednak żadna sprawdzona różnica między działaniem su-fentanylu podanego zewnątrzoponowo i dożylnie. W przeciwieństwie do tego sufentanyl podany podpajęczynówkowo działa istotnie silniej niż po podaniu do przestrzeni zewnątrzoponowej.

Podobnie jak fentanyl, również sufentanyl może być łączony z lokalnymi anestetykami celem uzyskania poprawy jakości analgezji. Obecnie nie podano jeszcze wystarczająco jasno wielkości dawek, które powinny być stosowane: wahają się one od 0, l do 0,2 pg/ml jako dodatek do rozcieńczonego roztworu bupiwakainy (np. 0,125%). Podczas stosowania wyższych dawek (0,2 pg/ml) może dojść do kumulacji i nie można wykluczyć niekorzystnego wpływu na ciężarną i noworodka (sedacja, depresja oddechowa). Ze względu na bezpieczeństwo powinny być stosowane raczej niskie dawki. Niektórzy autorzy sugerują ograniczenie całkowitej dawki sufentanylu do 30 pg/24 godz.

6.2.8 Podpąjęczynówkowe stosowanie opioidów

W Niemczech podpąjęczynówkowe stosowanie opioidów do porodów siłami natury przez pochwę jest rzadko wykorzystywane. Ich podawanie w czasie znieczulenia zewnątrzoponowego ma na celu ewentualnie zapewnienie zadowalającej analgezji w okresie rozwierania. Podczas stosowania morfiny początek działania jest opóźniony, należy się również liczyć z wystąpieniem objawów niepożądanych, takich jak: nudności, wymioty, świąd, zatrzymanie moczu, a przede wszystkim z niewydolnością oddechową. W przeciwieństwie do tego, początek działania po podaniu fentanylu. sufentanylu czy petydyny (dolantyny) występuje istotnie szybciej (tab. 37.4), jednakże podczas ich stosowania mogą wystąpić podobne objawy niepożądane. Szczególnie duże niebezpieczeństwo wystąpienia wczesnej niewydolności oddechowej istnieje podczas podpajęczynówkowego stosowania opioidów. W przedstawionym przez Greenhalgha (1996) opisie przypadku, w 19 min po podaniu podpajęczy-nówkowym 10 ug sufentanylu i 2,5 mg bupiwakainy, u zdrowej rodzącej doszło do nagłego bezdechu. Podobnie Ferouz i wsp. donoszą o wystąpieniu bezdechu z utratą przytomności, do której doszło 4 min po podpajęczynówkowym podaniu 10 pg sulfenta-nylu podczas porodu silami natury przez pochwę, co wymagało intubacji oraz mechanicznej wentylacji. Według tych autorów, opisywane powikłania wystąpiły u 0,021% wszystkich pacjentek. Reasumując, ryzyko depresji oddechowej w położnictwie po podpajęczynówkowym stosowaniu opioidów nie jest wystarczająco ilościowo ocenione.

Podstawowe znaczenie ma:

J Podczas podpajęczynówkowego stosowania opioidów istnieje matę niebezpieczeństwo depresji oddechowej. Dlatego konieczna jest staranna i nieprzerwana obserwacja czynności oddechowej.

Przedstawione zostaną również inne objawy niepożądane:

Spadek ciśnienia tętniczego. Po podpajęczynówkowym podaniu fentanylu lub sufentanylu w czasie porodu silami natury, obserwuje się istotny spadek ciśnienia tętniczego, który nigdy nie był wywołany podaniem lokalnych anestetyków. Według autorów jest on spowodowany bezpośrednim działaniem opioidów na receptory p w rdzeniu kręgowym lub zmniejszeniem wydzielania endogennych amin katecholowych.

Wysoka blokada sensoryczna (czuciowa). Hamilton i Cohen w 1955 r. opisali wysoką blokadę sensoryczną po podpajęczynówkowym podaniu sufentanylu (10 pg) podczas porodu. Trzy z rodzących otrzymywały wyłącznie sufentanyl i blokada sensoryczna wystąpiła w 10-15 min po jego podaniu.

Przykład podpajęczynówkowego dawkowania

sufentanylu:

-    10 pg sufentanylu i 2,5 mg bupiwakainy,

-    czas działania ok. 130 min.

Dalsze sposoby dawkowania - zob. s. 1017.

Łączone podpajęczynówkowo-zewnątrzopono-we stosowanie opioidów. W tej metodzie, początkowo opioid podawany jest podpajęczynówkowo, a następnie przez cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej. Zaletą tego postępowania jest szybszy początek i dłuższy czas działania, podczas gdy jakość analgezji nie wykazuje istotnych różnic. W porównaniu ze stosowaniem opioidów wyłącznie zewnątrzoponowo, w tej metodzie stwierdza się częstsze występowanie świądu i popunkcyjne-go bólu głowy. Dlatego też zaleca się stosowanie igły typu pencil-point, aby zmniejszyć częstość bólów głowy.