larsen1011

37. Położnictwo 1011

Klinicznie ważne: niebezpieczeństwo niezamierzonego nakłucia opony twardej jest zwiększone w czasie ciąży.

Wcześniejsze ujemne ciśnienie w przestrzeni ze-wnątrzoponowej podczas ciąży jest przeważnie zniesione z powodu silnego wypełnienia żył w tej przestrzeni, a przede wszystkim podczas skurczu macicy. Dlatego podczas wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego w położnictwie do diagnostyki przestrzeni zewnątrzoponowej nie powinna być stosowana technika oparta na ujemnym ciśnieniu, tzw. wiszącej kropli.

6.2.5    Ułożenie

W razie wprowadzania cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej, pozycja siedząca jest najczęściej niewygodna dla ciężarnej, szczególnie przy znacznie nasilonej czynności porodowej. Z tego względu wprawny anestezjolog preferuje ułożenie na boku (wyjątek: znaczna otyłość, skolioza). Zgięcie kręgosłupa z powodu ciężarnej macicy nie jest możliwe w takim zakresie jak u nieciężarnych pacjentek. Z powodu ciągłej czynności porodowej ciężarne są niespokojne, co utrudnia wykonanie punkcji i wprowadzenie cewnika. Z tego powodu i opisanych trudności z identyfikacją przestrzeni zewnątrzoponowej znieczulenie w położnictwie nie powinno być wykonywane przez anestezjologów początkujących w wykonywaniu blokad regionalnych.

6.2.6    Wybór środka znieczulającego miejscowo

Przy stosowaniu środków znieczulających miejscowo do porodu siłami natury muszą być spełnione następujące warunki:

-    wystarczająca i dająca się kontrolować analgezja bez motorycznej (ruchowej) blokady,

-    brak ryzyka u rodzących,

-    brak niepożądanego wpływu na siły konieczne do porodu,

-    brak zmian w zakresie kanału rodnego,

-    brak depresji u płodu lub noworodka. Zróżnicowanie blokady oraz wyłączenie bólu przy pozostawionej motoryce są szczególnie godne polecenia w nowoczesnym położnictwie, ponieważ pozwalają rodzącej na samodzielne poruszanie się w sali. Ponieważ ból podczas leżenia jest większy niż w pozycji pionowej, można poprzez utrzymanie mobilności pacjentki poprawić jakość analgezji.

Bupiwakaina. Obecnie bupiwakaina z dodatkiem opioidów lub bez, jest najczęściej stosowanym w położnictwie środkiem znieczulającym miejscowo. Bupiwakaina wykazuje następujące, korzystne dla znieczulenia w położnictwie, działania:

-    dobrą analgezję z relatywnie niewielką blokadą motoryczną,

-    długi czas działania,

-    wysoki stopień związania z białkami, co powoduje jej niewielkie przechodzenie przez łożysko,

-    brak toksycznego działania na płód. Najważniejszym niepożądanym działaniem bupi-wakainy jest jej kardiotoksyczność, co wymaga dokładnego ograniczenia stosowanej dawki. Dodatek adrenaliny ma tylko niewielki wpływ na re-sorpcję bupiwakainy do krążenia systemowego i jest zbędny przy podawaniu bolusu.

Podczas porodu naturalnego bupiwakaina może być stosowana zewnątrzoponowo w dawkach frakcjonowanych, we wlewie ciągłym, a także w skojarzeniu z opioidami. Należy zwrócić uwagę, że:

H Aby utrzymać mobilność rodzącej podczas po-rodu w okresie rozwierania, roztwór bupiwa-Im kainy musi być rozcieńczony.

We wczesnym okresie porodu stężenia bupiwakainy od 0,0625% do 0,125% najczęściej pozwalają na uzyskanie wystarczającej analgezji, w okresie wydalania konieczne są jednak stężenia 0,15% do 0,25%, jeżeli nie są one połączone z opioidami. Należy unikać wyższych stężeń, ponieważ w wyniku narastającej blokady motorycznej pogarsza się mobilność ciężarnej.

Jakość analgezji przy stosowaniu rozcieńczonych roztworów (np. bupiwakaina < 0,125%) można poprawić przez dodanie fentanylu lub su-fentanylu (zob. pkt 6.2.7).

Ropiwakaina. Wykazuje ona ścisłe strukturalne podobieństwo do bupiwakainy i podobny profil działania, jest jednakże w eksperymencie zwierzęcym mniej kardiotoksyczna. Podaje się, że przechodzi przez łożysko w 20%. Ropiwakaina powoduje wyraźną sensoryczną blokadę i dlatego wskazana jest w położnictwie. W badaniach z podwójnie ślepą próbą, porównując 0,25% bupiwakainę z 0,25% ropiwakainą, nie stwierdzono istotnych różnic w czasie wystąpienia sensorycznej blokady, jakości znieczulenia, maksymalnego zakresu sensorycznej blokady i zadowolenia pacjentek. W grupie bupiwakainy konieczne były jednak dodatkowe iniek-