larsen0985

37. Położnictwo 985

Istotną rolę odgrywają również specyficzne, związane z ciążą, powikłania znieczulenia mogące spowodować zagrożenie życia ciężarnej i płodu.

Znieczulenie jest szóstą pod względem częstości przyczyną śmierci u ciężarnych: 2,2% wszystkich związanych z ciążą przypadków śmiertelnych (na podstawie danych angielskich) spowodowane są znieczuleniem, z których blisko 100% byłoby możliwe do uniknięcia. Niedoświadczenie i niedostateczne opanowanie techniki znieczulenia przez anestezjologa są jednym z najważniejszych czynników sprawczych śmiertelności matek.

2 Zmiany fizjologiczne podczas ciąży

Zmiany fizjologiczne podczas ciąży dotyczą wszystkich, nie tylko bezpośrednio związanych z ciążą narządów. Bezpośrednie znaczenie dla znieczulenia ciężarnych mają przede wszystkim następujące narządy oraz zmiany ich czynności:

-    drogi oddechowe i czynność układu oddechowego,

-    serce i układ naczyniowy,

-    objętość krwi i skład krwi,

-    przewód pokarmowy.

2.1    Drogi oddechowe i czynność układu oddechowego

Ciąża prowadzi do anatomicznych i funkcjonalnych zmian w układzie oddechowym, które podczas znieczulenia muszą być brane pod uwagę (tab. 37.1). Dodatkowo na czynność układu oddechowego wpływają również: ból, strach, stosowane leki przeciwbólowe i anestetyki.

2.1.1    Zmiany anatomiczne

Błona śluzowa nosogardzieli, krtani, tchawicy i oskrzeli jest przekrwiona i z tego powodu obrzęknięta i zaczerwieniona. Te zmiany mogą ulec nasileniu w przebiegu niezbyt zaawansowanych zakażeń górnych dróg oddechowych lub w stanach przedrzucawkowych i rzucawce. Ważne z klinicznego punktu widzenia:

-    lekkie zakażenia mogą być złudne,

-    oddychanie przez nos, przede wszystkim podczas porodu, jest utrudnione,

Tabela 37.1 Zmiany parametrów oddechowych w terminie porodu
Parametry	Przeciętne zmiany
Całkowita pojemność płuc	0 do -5%
Wdechowa objętość zapasowa	+5%
Wydechowa objętość zapasowa	-20%
Objętość zalegająca	-20%
Czynnościowa pojemność zalegająca	-20%
Pojemność życiowa	bez zmian
Objętość zamykania	bez zmian
Objętość oddechowa	+40%
Częstość oddechów	+ 15%
Wentylacja minutowa	+ 50%
Minutowa wentylacja pęcherzykowa	+70%
Przestrzeń martwa	bez zmian
Opór oddechowy	-36%
Podatność płuc	bez zmian
Całkowita podatność	-30%

- podczas intubacji przez nos istnieje zwiększone ryzyko krwawienia.

Przepona jest przesunięta ok. 4 cm ku górze przez powiększoną macicę. Ustawienie żeber jest poziome, przednio-tylny i poprzeczny przekrój klatki piersiowej zwiększa się o 2 cm, a obwód klatki piersiowej o 5-7 cm. Wdechowa objętość zapasowa zwiększa się, a całkowita pojemność płuc pozostaje niezmieniona.

Czynnościowa pojemność zalegająca. Od ok. 20

tygodnia ciąży zmniejszają się wydechowa objętość zapasowa i objętość zalegająca. Powoduje to spadek czynnościowej pojemności zalegającej o ok. 20% lub też o 300 ml.

2.1.2 Wentylacja i zużycie tlenu

Od 10-12 tygodnia ciąży dochodzi w spoczynku do wzrostu wentylacji minutowej, która w terminie porodu jest zwiększona o ok. 50% w stosunku do wartości wyjściowych. Ten wzrost wentylacji minutowej jest przede wszystkim spowodowany zwiększeniem objętości oddechowej, natomiast ilość oddechów wzrasta nieznacznie lub pozostaje niezmieniona. Anatomiczna i fizjologiczna przestrzeń martwa pozostaje niezmieniona, znacznie zwiększona jest wentylacja pęcherzykowa.

Ta fizjologiczna hiperwentylacja u ciężarnych jest prawdopodobnie spowodowana zmianami hormonalnymi i prowadzi do następujących zmian w gazometrii: