larsen1021

37. Położnictwo 1021

nieważ pomimo operacji może ona świadomie przeżyć poród swojego dziecka.

Strach i ból u rodzącej podczas operacji bardzo szybko zmienia w koszmar dobre zamiary anestezjologa.

Dlatego:

►    Nie należy namawiać pacjentek do znieczulenia zewnątrzoponowego.

►    Wykazano, że podczas operacji, pomimo znieczulenia zewnątrzoponowego, ucisk, pociąganie i szarpanie mogą być odczuwalne i wówczas mogą wystąpić nudności i wymioty.

►    Powinno się zapewnić wykonanie znieczulenia ogólnego, jeśli niezadowalającej blokadzie towarzyszy ból.

►    Należy pacjentce wytłumaczyć, dlaczego zaniechana została prcmedykacja: powołanie się na możliwość niepożądanego działania u płodu przekonuje większość pacjentek.

7.3.2 Wybór środka

znieczulającego miejscowo

W wyborze właściwego środka znieczulającego miejscowo stosowanego w znieczuleniu zewnątrz-oponowym do cięcia cesarskiego nie ma żadnych preferencji. Przy zachowaniu właściwego dawkowania, większość stosowanych anestetyków lokalnych, takich jak bupiwakaina, ropiwakaina, mepi-wakaina czy lidokana, może być stosowana bez niebezpieczeństwa dla matki i płodu.

Bupiwakaina. Obecnie ten środek do cięcia cesarskiego jest przypuszczalnie najczęściej stosowany, zwykle w stężeniu 0,5%. Roztwór 0,75% nie jest zalecany od czasu, gdy w USA opisane zostały śmiertelne przypadki spowodowane przyczynami sercowymi. Spowodowało to wydanie przez FDA zakazu stosowania 0,75% roztworów bupiwakainy w położnictwie, co, jak sądzi wielu anestezjologów, jest kwestią sporną; u wystraszonych i zaniepokojonych pacjentek mogłyby być stosowane wyższe dawki. Działanie kardiotoksyczne w większym stopniu zależy od całkowitej dawki podanej w określonym czasie niż od stężenia środka. Dlatego niektórzy autorzy polecają podanie nie większej dawki niż 5 ml roztworu bupiwakainy o jakimkolwiek stężeniu, wstrzykiwanych średnio przez 50-60 s, ponieważ w tym czasie pojawiają się wczesne reakcje toksyczne. Nowsze badania wykonane na ciężarnych owcach nie potwierdziły podejrzenia, że wielokrotne podanie bupiwakainy w ciąży wykazuje cięższe, kardiotoksyczne działanie od obserwowanego u nieciężarnych owiec. Bupiwakaina stosowana w dawkach klinicznych nie wykazuje również działania kurczącego naczynia macicy.

J Podczas cięcia cesarskiego do uzyskania blokady sensorycznej od Th4/6 do S5 konieczne jest podanie średnio 120 mg 0,5% bupiwakainy.

Ropiwakaina. Badania kliniczne nie wykazały istotnych różnic pomiędzy ropiwakainą a bupiwa-kainą w czasie wystąpienia znieczulenia, w jego efekcie i czasie działania. Nie jest potwierdzone, czy blokada motoryczna po ropiwakainie jest mniej nasilona i trwa krócej od obserwowanej po bupiwakainie. U ciężarnych owiec wykazano nieznaczne kardiotoksyczne działanie: aby spowodować porównywalne działanie sercowe, stężenie ro-piwakainy w surowicy musi być o ok. 30% wyższe od stężenia bupiwakainy. Jednakże badanie wykonane przez Datta i wsp. (1995 r.) wykazało, że w przypadku wstrzyknięcia porównywalnych objętości bupiwakainy i ropiwakany, przy jednakowym efekcie klinicznym, stężenie wolnej ropiwa-kainy we krwi matki i płodu było dwukrotnie wyższe od stężenia wolnej bupiwakainy. Dlatego interesujące jest, czy stwierdzone u zwierząt różnice w kardiotoksyczności pomiędzy tymi dwoma środkami mają istotne znaczenie kliniczne.

W otwartym (bez grupy kontrolnej) badaniu oceniającym skuteczność 20 ml 0,75% ropiwakai-ny zastosowanej do cięcia cesarskiego u 31 rodzących. Morton i wsp. uzyskali następujące wyniki:

-    Sensoryczna blokada oceniana ukłuciem igłą u 84% obejmowała zakres od Th6 do S3; u 4 pacjentek do uzyskania wystarczającej blokady konieczne było dodanie 2% lidokąiny.

-    Czas wystąpienia blokady sensorycznej: zakres blokady Th6-S3 5^15 min, S3 13-40 min, SI 5—45 min, L5 5^15 min.

-    Czas wystąpienia blokady motorycznej III stopnia: 20-45 min.

-    Czas trwania blokady sensorycznej: S3 2-7,7 godz.: Th6 1,3-5,8 godz.

-    Czas trwania blokady motorycznej III stopnia: 1,1-3,7 godz.

-    Według anestezjologów blokada oceniona jako zadowalająca: 96%.

-    Objawy niewystarczającej blokady trzewnej: 39%.

-    Hipotensja leczona efedryną; u 25 z 31 pacjentek.

-    Bradykardia u płodu: 2 (spowodowana hipoten-sją); 1 tachykardia u płodu.