larsen1033

37. Położnictwo 1033

W przypadku operacji ze wskazań nagłych ci-

metydyna jest nieprzydatna z powodu opóźnionego występowania jej działania (> 60 min). W znieczuleniu ogólnym do planowych cięć cesarskich cimetydynę można stosować rutynowo (anestezjolog musi jednak pamiętać, że ta forma profilaktyki nie zawsze jest skuteczna). Można polecać stosowanie tego środka u pacjentek z rozpoznaną chorobą wrzodową i re-fluksem przełykowym. Cimetydyny (dopóki nie zostaną przedstawione jednoznaczne wyniki badań) nie należy stosować rutynowo u chorych znieczulanych zewnątrzoponowo amidowymi środkami znieczulającymi miejscowo, ponieważ zmniejsza ona przepływ wątrobowy i ogranicza metabolizm tych anestetyków (także innych substancji).

Dodatkowe informacje na temat profilaktyki zachłyśnięcia - zob. rozdz. 32.

Postępowanie przy aspiracji

Jeżeli pomimo zastosowania wszystkich metod profilaktycznych dojdzie do aspiracji treści pokarmowej do płuc, koniecznie należy wdrożyć następujące postępowanie:

Postępowanie w przypadku aspiracji treści żołądkowej do płuc:

- Odessać treść z gardła i następnie pacjentkę zaintubować.

- Pacjentkę ułożyć w pozycji z obniżeniem tułowia i odessać zaaspirowaną treść.

- Zastosować oddech 100% tlenem i PEEP + 5 cm

h₂o.

- Gdy doszło do zachłyśnięcia treścią półpłynną, przepłukać drzewo oskrzelowe kilka razy 3-5 ml 0,9% NaCI.

- Nie stosować płukania drzewa oskrzelowego, jeżeli zaaspirowany sok żołądkowy miał bardzo niskie pH, aby uniknąć jego obwodowego rozprzestrzeniania w drzewie oskrzelowym.

- Po stabilizacji pacjentki, o ile jest to możliwe, należy treść stałą usunąć za pomocą bronchoskopu.

- Jeżeli wystąpił kurcz oskrzeli, zastosować leki rozszerzające oskrzela.

- Kortykosteroidy stosować dopóki utrzymuje się szmer tchawiczy.

- Nie stosować antybiotyków (na stole operacyjnym).

- Po operacji pacjentkę umieszcza się na oddziale intensywnej terapii.

7.5.3 Trudności i niepowodzenia

podczas intubacji dotchawiczej

Trudności i niepowodzenia w wykonaniu intubacji dotchawiczej lub nieprawidłowa intubacja z wprowadzeniem rurki do przełyku z następową hipoksją i/lub aspiracją treści żołądkowej do płuc są drugą z najczęściej stwierdzanych anestezjologicznych przyczyn śmiertelnych powikłań w położnictwie.

U kobiet w III trymestrze ciąży trudności w intubacji występują częściej niż u pacjentek niebędą-cych w ciąży. Jak wynika z badań statystycznych, niepowodzenia w intubacji u ciężarnych zdarzają się 1/280-300 przypadków w przeciwieństwie do 1/2230 przypadków chirurgicznych. Dlatego u ciężarnych w III trymestrze ciąży anestezjolog musi się liczyć z trudnościami podczas intubacji i być do nich odpowiednio przygotowany.

Wydaje się, że odrębności anatomiczne (duże piersi, mały wymiar bródkowo-piersiowy, obrzęk krtani) odgrywają mniejszą rolę, a podstawowe znaczenie ma brak doświadczenia i nadmierne napięcie emocjonalne anestezjologów. Przede wszystkim początkujący anestezjolodzy starają się jak najszybciej wykonać intubację, nie czekając na wystąpienie pełnego zwiotczenia po sukcy-nylocholinie. W tej sytuacji niebezpieczeństwo wymiotów i zachłyśnięcia wyraźnie wzrasta.

Wskazówki praktyczne (zob. rozdz. 21):

^ Warunek podstawowy: pełny, sprawny i gotowy do użycia zestaw instrumentów, nadzór doświadczonego anestezjologa.

^ Podczas intubacji dotchawiczej swobodny dostęp do głowy pacjentki, sprzęt do intubacji nie może znajdować się pod głową lub na klatce piersiowej pacjentki.

^ Wystarczająca, wstępna preoksygenacja w celu zabezpieczenia przed hipoksją (uwaga: zmniejszenie FRC i podwyższone zapotrzebowanie na tlen powoduje szybszy spadek pa0₂ i ps0₂jak u niebędących w ciąży).

Podanie atropiny w dawce 0,25 mg i.v., a następnie co najmniej 100 mg sukcynylocholiny; prekuraryzacja (np. 0,5 do maks. 1 mg panku-ronium) umożliwia zwiększenie dawki sukcynylocholiny; stosując pankuronium można zrezygnować z atropiny.

Intubację należy wykonać po stwierdzeniu pełnego działania sukcynylocholiny (po ok. 50 s od jej podania); podczas intubacji asystent uciska chrząstkę pierścieniowatą.