larsen0999

37. Położnictwo 999

płodu z niską punktacją w skali Apgar i sztywnością klatki piersiowej u noworodków; dlatego też powinny być zmniejszone. Stosowanie dawek keta-miny niższych od 1 mg/kg lub maksymalnie 100 mg nie powoduje żadnej depresji płodu.

Opioidy

Wszyskie opioidy, po ich dożylnym podaniu, szybko i w dużej ilości przechodzą przez łożysko, powodując depresję oddechową u płodu. Natomiast po domięśniowym stosowaniu opioidów maksymalne stężenie w osoczu u płodu zostaje uzyskane dopiero po 2-3 godz. i dlatego w tym czasie można się liczyć z wystąpieniem depresji oddechowej. Jeżeli jednak poród odbędzie się w ciągu pierwszej godziny lub później niż 4 godz. od ich domięśniowego podania, nie obserwuje się żadnej depresji u płodu.

Działanie opioidów na płód może zostać odwrócone przez dożylne podanie rodzącej antagonisty receptora opioidowego naloksonu. To postępowanie nie jest jednak godne polecenia. Antagonista powinien być raczej podany dopiero po porodzie do naczynia sznura pępowinowego, kiedy u noworodka zostaną stwierdzone pewne objawy depresji po opioidach.

Obserwacji wymagają noworodki matek uzależnionych od opioidów ze względu na możliwość wystąpienia depresji oddechowej lub zespołu odstawienia.

Klinicznie ważne:

9 Podczas zabiegów położniczych aż do wydo-Sfn bycia dziecka, nie powinno się stosować znie-■■ czulenia złożonego z użyciem opioidów.

Remifentanyl. Stosowanie tego opioidu podczas położniczych zabiegów i porodu obecnie nie jest wystarczająco przebadane. Kan i wsp. ograniczyli stosowanie remifentanylu w dawce 0,1 pg/kg/min do znieczulenia zewnątrzoponowego w czasie planowego cięcia cesarskiego. Przy tym może być wykazane istotne przechodzenie przez łożysko tego środka i jego płodowy metabolizm; środek ten nie powodował niepożądanych objawów w żadnym przedziale czasowym podczas 24-godzinnego okresu obserwacji. Wobec przejściowego spadku ciśnienia tętniczego u 1 z 17 pacjentek oraz u 2 z powodu nadmiernej sedacji przed wydobyciem dziecka, dawkowanie remifentanylu musiało być zredukowane. Po wydobyciu dziecka u kolejnych 5 pacjentek konieczna była redukcja dawki remifentanylu; u 1 pacjentki z powodu senności i u pozostałych 4 z powodu nadmiernej sedacji.

Benzodiazepiny

Benzodiazepiny łatwo przechodzą przez łożysko i w dużej ilości stwierdzane są w krążeniu płodu. Najlepiej przebadanym środkiem jest diazepam.

Diazepam w położnictwie jest stosowany jako środek sedacyjny w premedykacji przed cięciem cesarskim, a także jako lek przeciwdrgawkowy w leczeniu rzucawki. Przez łożysko dostaje się on w znacznej ilości do krążenia płodu: w ciągu kilku minut po podaniu dożylnym uzyskuje równowagę w stężeniu osoczowym pomiędzy matką a płodem. Płód może metabolizować ten środek tylko w niewielkim stopniu, z tego powodu po podaniu u rodzącej dużej dawki diazepamu, u noworodka co najmniej przez 1 tydz. utrzymuje się aktywne farmakologicznie stężenie diazepamu i jego metabolitów.

Najważniejsze objawy niepożądane u noworodków, których matki otrzymywały wysokie dawki diazepamu (ok. 30 mg), to:

-    obniżone napięcie mięśni,

-    senność, ospałość,

-    zaburzenia termoregulacji z hipotermią,

-    trudności w ssaniu.

Oprócz tego diazepam uszkadza fizjologiczną nie-regulamość rytmu serca i okresowe wahania częstości akcji serca u płodu. Kliniczne znaczenie tego działania nie jest znane.

Podczas stosowania diazepamu (a także innych benzodiazepin) w praktyce klinicznej jest ważne:

ł Niskie dawki diazepamu (2,5-10 mg) nie wywierają żadnego niekorzystnego wpływu na płód podczas czynności porodowej i porodu.

Zespół wiotkiego dziecka (floppy-infant syndrom). Długotrwałe leczenie benzodiazepinami (także w małych dawkach) podczas ciąży lub podanie dużej dawki krótko przed porodem może spowodować u noworodków zagrażające życiu zatrucie, znane jako zespół wiotkiego dziecka, który objawia się:

-    zmniejszonym napięciem mięśni,

-    zmniejszoną pobudliwością odruchową,

-    hipotermią,

-    okresowym występowaniem bezdechu,

-    niską punktacją w skali Apgar ze złym stanem neurologicznym.