larsen1009

37. Położnictwo 1009

na czynność macicy. Następnie czynność skurczowa macicy musi zostać oddzielona od właściwego procesu wydalenia płodu z narządu rodnego. W tym procesie zaangażowane są przede wszystkim czynniki pozamaciczne, takie jak: aktywność mięśni brzucha i przepony, napięcie dna miednicy.

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na czynność skurczową macicy w I okresie porodu jest zazwyczaj nieznaczny, przypuszczalnie ciśnienie tętnicze u matki oraz przepływ krwi przez macicę pozostają w zakresie normy.

ł Klinicznie ważne: po pierwszym wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo (0,25% bupi-wakainy) czynność skurczowa macicy ulega osłabieniu najwyżej na 10-30 min, rozkurcz szyjki macicy również może być opóźniony.

W II okresie niestymulowanego porodu dalszy jego przebieg zależy od wzmocnienia siły skurczów partych. Obecne jest także dobre wyregulowanie napięcia dna miednicy. Znieczulenie ze-wnątrzoponowe powoduje zmniejszenie wytwarzania oksytocyny i czynności skurczowej macicy. Jeżeli napięcie mięśni zostanie zbyt wcześnie zmniejszone przez rozprzestrzeniającą się blokadę, dalszy przebieg porodu może być opóźniony w wyniku osłabienia siły skurczów partych lub zaburzeń rotacji płodu.

1 Klinicznie ważne: I okres porodu jest przez stosowanie „konwencjonalnego" znieczulenia zewnątrzoponowego z użyciem 0,25% bupiwakainy wydłużony o 1 godz., a II okres o 15-30 min, nie powodując jednak negatywnego wpływu na płód.

Instrumentalne zakończenie porodu. Znieczulenie zewnątrzoponowe w wysokim procencie zaburza aktywną współpracę rodzących podczas porodu dziecka: u 40% rodzących występują zaburzenia motoryki w zakresie nóg, u 30% rodzących odczucie parcia w okolicy krocza jest zniesione; mimowolne parcie, wywołane przez odruch Fergu-sona, jest nieobecne prawie u wszystkich kobiet. Wiele badań wykazuje zwiększone zastosowanie kleszczy do ukończenia porodu w znieczuleniu ze-wnątrzoponowym: dokładna ich liczba jest różna w zależności od kliniki. Jedno prospektywne badanie wykazało 5-krotne zwiększenie porodów kleszczowych oraz 3-krotny wzrost nieprawidłowego ułożenia płodu. Nie miało to jednak wpływu na śmiertelność i umieralność noworodków.

Cięcie cesarskie. Pozostaje kwestią sporną, czy znieczulenie zewnątrzoponowe jest jedynym czynnikiem zwiększającym liczbę cięć cesarskich. Duńskie doniesienie na podstawie prospektywnych - randomizowanych badań nie wykazało różnicy w liczbie cięć podczas znieczulenia zewnątrzoponowego w porodzie fizjologicznym przez pochwę w porównaniu ze znieczuleniem opioidami podanymi systemowo. W badaniach amerykańskich stwierdzono 11-krotne zwiększenie cięć cesarskich w grupie znieczulenia zewnątrzoponowego (25% w porównaniu z opioidami 2,2%), spowodowane przeważnie przez dystokię. U większości z tych pacjentek znieczulenie zewnątrzoponowe wykonane było za wcześnie, przy małym rozwarciu (5 cm) ujścia macicy. Autorzy sugerują, że nie należy rozpoczynać znieczulenia zewnątrzoponowego przy braku rozwarcia ujścia macicy albo wykluczyć pacjentki ze zwiększonym ryzykiem cięcia cesarskiego przy wcześniejszym rozpoczęciu znieczulenia.

W prospektywnym, randomizowanym badaniu von Loughana i wsp. dotyczącym ponad 800 pacjentek porównywano wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego i petydyny na częstość cięcia cesarskiego. W grupie znieczulenia zewnątrzoponowego pacjentki otrzymywały początkowo jako bolus 10-15 ml 0,25% bupiwakainy, a następnie wlew ciągły 10-15 ml/godz. 0,125% roztwór aż do początku II okresu porodu. W grupie, w której stosowano petydynę, pacjentki otrzymywały powtarzalne dawki petydyny po 100 mg i.m., do maksymalnej dawki 300 mg. Nie stwierdzono zwiększenia częstości wykonanych cięć cesarskich w grupie z zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego w porównaniu z grupą z użyciem petydyny - odpowiednio 12% i 13%; podobne wyniki uzyskano w porodach fizjologicznych przez pochwę: znieczulenie zewnątrzoponowe - 59%, petydyna - 61%.

Odsetek porodów zabiegowych przy znieczuleniu zewnątrzoponowym wynosił 29%, a przy pe-tydynie - 26%. Znieczulenie zewnątrzoponowe nie powodowało wydłużenia okresu I i okresu II porodu.

W przeciwieństwie do tego, pomiędzy grupami stwierdzane były różnice w jakości znieczulenia. Dobrą do wystarczającej analgezję uzyskano podczas znieczulenia u 85% w I okresie i u 85% w II okresie. Dla dolantyny dane te przedstawiają się następująco: I okres tylko 65% i II okres -64%.