larsen1001

37. Położnictwo 1001

Ważne w praktyce klinicznej:

I Technika znieczulenia z zastosowaniem niskiego stężenia halotanu (0,5%) i podtlenku azotu (25-50%) włącznie ze środkami zwiotczającymi mięśnie prawdopodobnie nie wywiera depresyjnego wpływu na noworodka.

Stężenie halotanu poniżej 0,5% nie powoduje spadku ciśnienia tętniczego ani zwiększenia krwawienia po porodzie. Także w tej metodzie, częstość depresji płodu jest mniejsza niż w metodzie z zastosowaniem podtlenku azotu (70%), tlenu (30%) i środków zwiotczających. Niebezpieczeństwo kurczu naczyń macicznych i obniżenia przepływu krwi jest bowiem zmniejszone przez wystarczającą głębokość znieczulenia.

Enfluran. Działanie tego środka w istotnym stopniu odpowiada halotanowi. Wdechowe stężenie od 0,5 do 0,7 %obj. uważa się za bezpieczne podczas cięcia cesarskiego bez ryzyka dla płodu, także w skojarzeniu z 50-70% podtlenkiem azotu.

Izofluran szybko przechodzi przez łożysko. Badania eksperymentalne wykazały, że działanie tego środka na płód w dużej mierze odpowiada halotanowi i enfluranowi.

ł Stężenie izofluranu do 0,75% w skojarzeniu z 50% podtlenkiem azotu nie wywołuje żadnej depresji u noworodków.

Środki znieczulające miejscowo

Z powodu swoich fizykochemicznych właściwości środki znieczulające miejscowo szybko przechodzą przez łożysko. Wysokie stężenie u płodu może prowadzić do toksycznego działania z następową depresją płodu lub noworodka. Najważniejszymi działaniami są:

-    upośledzenie czynności serca z płodową brady-kardią,

-    depresja ośrodkowego układu nerwowego,

-    zaburzenia stanu neurologicznego.

Środki znieczulające miejscowo o budowie estrowej różnią się ilościowo w przechodzeniu przez łożysko od anestetyków o budowie amidowej. Pochodne estrowe, z powodu szybkiego hydrolitycz-nego rozkładu we krwi ciężarnej, tylko w nieistotnej ilość docierają do łożyska i płodu. Dlatego środki te nie wykazują szkodliwego działania na płód.

Środki znieczulające miejscowo o budowie amidowej zachowują się inaczej. Po podaniu tych środków docierają one szybko do krążenia płodu. Płodowe stężenie zależne jest od miejsca podania, stężenie we krwi matki na ogół jest proporcjonalne. Wysokie stężenie stwierdzane jest szczególnie w znieczuleniu krzyżowym, natomiast podczas lędźwiowego znieczulenia zewnątrzoponowego, blokady nerwu sromowego i blokady przyszyjko-wej stężenia u matki są porównywalne. W praktyce klinicznej należy zwrócić uwagę, że:

J Zwiększenie dawki środka znieczulającego miejscowo prowadzi do zależnego od miejsca podania zwiększonego stężenia we krwi u ciężarnej i u płodu.

Stopień dyfuzji przez łożysko jest różny dla poszczególnych anestetyków lokalnych: stężenie eti-dokainy i bupiwakainy we krwi pępowinowej jest mniejsze niż lidokainy, podczas gdy priloka-ina może przekroczyć nawet stężenie we krwi matki (tab. 37.3)

Ten różny stosunek stężeń dla poszczególnych środków znieczulających wynika z różnego wiązania z białkami. Etidokaina i bupiwakaina są

we ki wi matki w ponad 90% związane z białkami; stosunek stężenia we krwi pępowinowej do krwi matki jest niski. Lidokaina i mepiwakaina są tylko w 50-70% związane z białkami; stosunek ich stężeń jest wysoki. Tylko wolne anestetyki, czyli niezwiązane z białkami matki, mogą przechodzić przez łożysko. Dlatego środki o wysokim powinowactwie do białek (etidokaina, bupiwakaina) w mniejszej ilości przechodzą przez łożysko niż środki o niższym powinowactwie (lidokaina, mepiwakaina). Ta hipoteza jest sporna, ponieważ pod uwagę powinna być brana także dysocjacja anestetyków znieczulających miejscowo z połączenia z białkami. Tak może być wówczas, gdy znacznego stopnia połączenie z białkami nic przeszkadza przechodzeniu przez łożysko, kiedy następuje szybka dysocjacja tego środka z połączenia z białkami. Wolne środki mogą bez przeszkód przechodzić przez łożysko. W stanie równowagi stężenie wolnego środka we krwi matki i płodu jest w przybliżeniu równe, podczas gdy całkowita ilość jest różna.

Klinicznie jest ważne niskie powinowactwo środków znieczulających miejscowo do białek krwi płodu. Związane jest to przypuszczalnie z niedoborem a_rglobuliny u płodu. Prowadzi to