larsen1041

37. Położnictwo 1041

Postępowanie zależy od stopnia odklejenia łożyska, stanu klinicznego rodzącej, płodu i czasu trwania ciąży. Przy stwierdzeniu martwego płodu należy zmierzać do porodu przez pochwę, wykonując nacięcie pęcherza płodowego i podając wlew oksytocyny. W tych przypadkach konieczne jest ciągłe monitorowanie parametrów układu krzepnięcia. Jeśli płód jest żywy, to bez zwlekania - wykonuje się cięcie cesarskie.

Rozpoznanie wstrząsu oraz brak możliwości ukończenia porodu drogą pochwową, także w przypadku stwierdzenia martwego płodu, stanowią wskazanie do wykonania cięcia cesarskiego.

Postępowanie anestezjologiczne. Wstrząs krwotoczny, zaburzenia krzepnięcia krwi i zamartwica płodu są najważniejszymi niebezpieczeństwami przedwczesnego odklejenia łożyska.

►    Cięcie ze wskazań nagłych powinno być przeprowadzone w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą.

►    Dużą utratę krwi należy wyrównać podażą kry-staloidów, koloidów i koncentratu krwinek czerwonych.

►    Po cięciu cesarskim, ale także po porodzie drogą pochwową, może dojść do atonii macicy i poporodowego krwotoku. Z tego powodu po porodzie konieczny jest odpowiedni nadzór.

8.4.3    Krwawienie z przodującego naczynia

Jest to krwawienie z naczyń sznura pępowinowego, np. w przebiegu uszkodzenia naczyń podczas spontanicznego pęknięcia pęcherza płodowego lub podczas amniotomii. Objawia się masywnym krwawieniem, które szybko prowadzi do hipoksji płodu. Płód wykrwawia się przez naczynia pępowinowe. Szybkie wykonanie cięcia cesarskiego pozwala na uratowanie płodu.

8.4.4    Pęknięcie macicy

Wcześniej przebyte operacje na macicy są najczęstszą przyczyną jej pęknięcia, np. cięcie cesarskie (zwłaszcza z nacięcia trzonu macicy),wyłuszcze-nie mięśniaków macicy (przede wszystkim po laparoskopowym zabiegu). Innymi przyczynami mogą być: nieprawidłowe położenie płodu, niesto-sunek porodowy pomiędzy główką a miednicą płodu, ograniczenie kanału rodnego przez guz, blizny po przebytym porodzie, urazowe rozerwanie macicy podczas wypadku.

Typowym objawem zagrażającego pęknięcia macicy jest nasilenie się częstości bólów porodowych aż do skurczu tężcowego macicy połączonego ze znacznym nasileniem się bólu, strachem i niepokojem. Prowadzi to do zatrzymania postępu porodu.

Przy dokonanym pęknięciu macicy dochodzi do nagłego zatrzymania czynności porodowej, akcja serca płodu zmniejsza się, najczęściej rozwija się kliniczny obraz wstrząsu krwotocznego. Rozmiar krwawienia przez pochwę może być niewielki.

Postępowanie anestezjologiczne. Przy rozpoznaniu zagrażającego pęknięcia macicy konieczne jest natychmiastowe włączenie dożylnej tokolizy (np. fenoterol lub ritodryna), a następnie wykonanie cięcia cesarskiego. Po stwierdzeniu martwego płodu w niektórych przypadkach może być przeprowadzony poród pochwowy po wcześniejszej perforacji główki płodu.

Po stwierdzeniu dokonanego pęknięcia macicy konieczne jest natychmiastowe wykonanie cięcia cesarskiego przez środkową laparotomię w zakresie podbrzusza. Usunięcie macicy jest konieczne w przypadkach masywnego lub niemożliwego do opanowania krwotoku, rozerwania ściany macicy lub wielokrotnych jej pęknięć. Rozsiane krwawienia, szczególnie w zakresie szyjki macicy, mogą być opanowane przez podwiązanie po tej samej stronie tętnicy biodrowej wewnętrznej. Postępowanie anestezjologiczne odpowiada postępowaniu podczas ostrego krwotoku lub wstrząsu krwotocznego. W razie dużej utraty krwi należy się liczyć z zaburzeniami krzepnięcia krwi.

8.4.5 Atonia macicy

Po odklejeniu się łożyska biegnące do powierzchni łożyska naczynia krwionośne poprzez obkurczenie macicy ulegają zamknięciu; dodatkowo naczynia same się obkurczają. Podczas atonii, obkurczenie macicy nie jest wystarczające, spiralne tętnice nie zostają dostatecznie zamknięte, co powoduje utratę krwi, a w ciężkich przypadkach dochodzi do wstrząsu krwotocznego. Do najważniejszych przyczyn atonii macicy należą:

-    nadmierne rozciągnięcie macicy, np. przez wie-lowodzie, ciążę mnogą,

-    operacyjne zakończenie porodu (cięcie cesarskie, dzwon próżniowy, kleszcze),

-    kolejne ciąże - wieloródka,

-    przyspieszanie/forsowanie porodu,

-    patologia łożyska,

-    lotne anestetyki wziewne stosowane podczas porodu.