larsen1025

37. Położnictwo 1025

tychmiast rozpocząć odpowiednie postępowanie terapeutyczne. Całkowite znieczulenie podpaję-czynówkowe po niezamierzonym, podpajęczy-nówkowym wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo występuje relatywnie szybko, natomiast całkowite znieczulenie zewnątrzoponowe rozwija się z opóźnieniem, wolniej.

fpo stwierdzeniu całkowitego znieczulenia podpa-jeczynówkowego lub zewnątrzoponowego konieczne jest natychmiastowe wykonanie intubacji tchawicy i prowadzenie wentylacji kontrolowanej, a następnie zapewnienie prawidłowej podaży płynów - w razie potrzeby stosowanie leków obkurczających naczynia oraz działających inotropowo dodatnio.

Do wykonania intubacji często konieczne jest wstrzyknięcie sukcynylocholiny, ponieważ w znieczuleniu podpajęczynówkowyn mięśnie szczęki nie są zwiotczone. Podczas intubacji pacjentka powinna leżeć w pozycji Trendelenburga z lewostronnie pochylonym stołem operacyjnym.

7.3.11 Niewystarczające działanie przeciwbólowe

Pomimo prawidłowego położenia cewnika u ok. 20% pacjentek obserwuje się występowanie bólu podczas operacji. Dotyczy on najczęściej górnych segmentów krzyżowych. Dodaniem otuchy i zachętą często udaje się opanować te bolesne epizody. Poleca się również: wentylację 30-40% podtlenku azotu z tlenem lub, jako następny środek, ketaminę w małej dawce (0,25 mg/kg). Po odpęp-nieniu można dodatkowo podać dożylnie analgetyk, np. fentanyl. Wskazana jest szczególna ostrożność podczas stosowania połączenia opioidów z lekami uspokajająco-nasennymi, co może spowodować zagrażającą, być może za późno rozpoznaną depresję oddechową. W razie braku wystarczającej analgezji konieczne jest wykonanie intubacji i przeprowadzenie znieczulenia ogólnego.

Bóle w klatce piersiowej. U niektórych pacjentek po odpępnieniu dziecka w dalszym przebiegu cięcia cesarskiego mogą wystąpić bóle dławicowe w klatce piersiowej. Dokładna przyczyna dławicy piersiowej nie jest znana. Ws'ród wielu dyskutowane są: chirurgiczna stymulacja trzewi, wynaczy-nienie krwi do jamy brzusznej, zatory powietrzne lub niedokrwienie mięśnia sercowego. Izolowane bóle w klatce piersiowej nie mają istotnego znaczenia klinicznego. W rzadkich przypadkach mogą one razem z innymi objawami, takimi jak zaburzenia oddychania i spadek saturacji krwi tętniczej, wskazywać na zator lub niedokrwienie mięśnia sercowego.

7.3.12 Czy pacjentki należ.y poddać sedacji?

Prawie wszystkie pacjentki obawiają się odczuwania bólu podczas operacji; do tego dochodzi różnego rodzaju strach, co może mieć negatywny wpływ na nienarodzone dziecko. U większości pacjentek strach i zdenerwowanie udaje się znacznie zredukować przez umiejętne prowadzenie i dodawanie otuchy, tak że stosowanie środków uspokajających nie jest konieczne do uzyskania wystarczającej operacyjnej analgezji. U niektórych pacjentek uzyskanie wystarczającej analgezji nawet przy dodawaniu otuchy i zachęcaniu jest niemożliwe. Szczególnie u pacjentek, które były zdecydowane na znieczulenie ogólne, ale wbrew wewnętrznemu przekonaniu zgodziły się na znieczulenie zewnątrzoponowe ze względu na „dobro dziecka” lub po perswazji anestezjologa. W tych przypadkach anksjolityczne działanie benzodiazepin stosowanych w małych dawkach, np. midazolamu, pozwoli na uzyskanie uspokojenia. Dopóki sedacja ciężarnych nie jest głęboka, nie należy się liczyć z niepożądanym, klinicznie istotnym wpływem na noworodka.

Ważne:

J Leki uspokajające (sedacyjne) mogą nie poprawić niewystarczającej blokady zewnątrzopono-wej. W tym celu muszą zostać zastosowane analgetyki.

7.3.13 Nudności i wymioty

Nudności z wymiotami lub bez wymiotów należą do najczęstszych (najbardziej nieprzyjemnych) powikłań znieczulenia zewnątrzoponowego podczas cięcia cesarskiego. Mimo że pod uwagę mogą być brane różne przyczyny, najpierw należy zmierzyć ciśnienie tętnicze, aby wykluczyć jego spadek. W razie nawet niewielkiego spadku ciśnienia skurczowego poniżej wartości wyjściowych rodzącej, konieczne jest włączenie postępowania powodującego jego wzrost. Jeżeli to postępowanie nie spowoduje ustąpienia nudności, można przed odpęp-nieniem dziecka podać 1 mg ondansetronu i.v. w połączeniu z 4-10 mg deksametazonu. Inny-