larsen1003

37. Położnictwo 1003

5.4.1 Gazometria krwi płodu

Niedostateczne zaopatrzenie płodu w tlen prowadzi do kwasicy („zamartwicy”), rozpoznawanej na podstawie spadku wartości pH u płodu. Rozróżnia się następujące rodzaje płodowej kwasicy:

-    kwasicę oddechową: pC0₂ > 65 mmHg, niedobór zasad (BE) - w normie (—6,4±1,9);

-    kwasicę metaboliczną: pC0₂ w normie, czyli < 65 mmHg, niedobór zasad duży (-15,9±2,8);

-    mieszaną kwasicę: pC0₂ > 65 mmHg, niedobór zasad wysoki (-9,8+2,5).

Kwasica oddechowa jest spowodowana krótkotrwałym uciskiem pępowiny, a metaboliczna kwasica powstaje w wyniku długo utrzymującego się kurczu naczyń lub spadku przepływu krwi przez łożysko.

Stadia kwasicy:

pH 7,24 do 7,20: zagrażająca kwasica, pH 7,19 do 7,15: lekka kwasica, pH 7,14 do 7,10: średniego stopnia kwasica, pH 7,09 do 7,00: zaawansowana kwasica, pH < 6,99: ciężka kwasica.

Lepszą ocenę stanu noworodków uzyskuje się za pomocą pomiaru niedoboru zasad (BE) niż przez oznaczanie wartości pH. Deficyt zasad jest parametrem bezpośrednio wskazującym na możliwość beztlenowej glikolizy spowodowanej deficytem tlenu. Należy brać pod uwagę, że dopiero różnica pH o > 0,05 pomiędzy krwią matki a płodu wskazuje na zmniejszone zaopatrzenie w tlen u płodu.

J Pewne rozpoznanie stopnia ciężkości kwasicy u płodu możliwe jest tylko na podstawie oznaczenia parametrów równowagi kwasowo-zasa-dowej we krwi płodu.

Kardiotokografia natomiast może dostarczyć tylko pośrednich wskazówek do rozpoznania kwasicy u płodu. Ciężka, wewnątrzmaciczna kwasica u płodu, trwająca dłużej niż 15-20 min, przebiega z wysoką częstością (liczbą) późnych uszkodzeń. Zgodnie ze stanowiskiem przyjętym przez Niemieckie Towarzystwo Ginekologii i Położnictwa po rozpoznaniu ciężkiej kwasicy u płodu, noworodek musi być wydobyty 15-20 min po ustaleniu wskazań do cięcia cesarskiego.

J Przy stwierdzeniu ciężkiej kwasicy u płodu akceptowany czas pomiędzy decyzją a wydobyciem płodu (czas D-D - decision-detivery) wynosi 20 min.

Po upływie tego czasu okołoporodowe ryzyko uszkodzenia mózgu wzrasta o 50%.

5.4.2 Diagnostyka kardiotokograficzna (KTG)

Kardiotokograf pozwala na ocenę częstości akcji serca u płodu oraz czynności skurczowej macicy (czynności porodowej). Bezpośrednie monitorowanie prowadzone jest przez założenie odpowiedniej elektrody na część przodującą (głowa, pośladek), co wymaga rozerwania pęcherza płodowego, natomiast szyjka macicy musi być rozwarta na ok. 1,5 cm, poza tym część przodująca musi się znajdować w miednicy. Zaletą tego postępowania jest rejestrowanie każdego uderzenia serca, niekorzystnym efektem jest konieczność otworzenia pęcherza płodowego. Częstość akcji serca może być również oceniana pośrednio za pomocą ultradźwiękowej kardiografii, konieczne jest do tego umieszczenie na brzuchu rodzącej odpowiedniego przetwornika.

Ciśnienie wewnątrzmaciczne może być również bezpośrednio mierzone za pomocą cewnika z wbudowanym transducerem, wprowadzonym przez szyjkę macicy. Pośredni pomiar uzyskuje się za pomocą odpowiedniego tokodynamometru umiejscowionego na brzuchu ciężarnej. Pośrednie metody nadzoru pozwalają na jakościową ocenę. Zaletą takiego postępowania jest brak otwarcia pęcherza płodowego, a jego stosowanie możliwe jest od momentu rozpoczęcia porodu.

Specyficzność. Specyficzność kardiotokografii stosowanej podczas porodu jest nieduża. W 50% kardiotokogramów, zwracających uwagę lub ocenionych jako patologiczne, stan noworodków był dobry. Podczas gdy nieodbiegający od normy (prawidłowy) KTG wskazuje na dobry stan płodu, to przy nieprawidłowym zapisie KTG właściwe zaopatrzenie w tlen płodu musi być wyjaśnione przez dodatkowe badania, w celu wykluczania wskazań do cięcia cesarskiego.

Stwierdzenie jednoznacznie patologicznego zapisu KTG stanowi wskazanie do natychmiastowego ukończenia porodu.

5.4.3 Częstość akcji serca płodu

Akcja serca płodu jest szybka, a podstawowy rytm jest zmienny i wykazuje zakres od 10-25 ude-rzeń/min.