larsen1023

37. Położnictwo 1023

-    świąd,

-    nudności i wymioty,

-    wczesna niewydolność oddechowa (rzadko),

-    zatrzymanie moczu.

7.3.4    Wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo przez igłę lub przez cewnik?

To kontrowersyjne pytanie jest często dyskutowane, gdyż z powodu błędnych badań porównawczych nie jest możliwa jednoznaczna odpowiedź. Bezpieczeństwo wstrzyknięcia środka znieczulającego miejscowo przez igłę w licznych znieczuleniach metodą pojedynczego wkłucia (,single-shot), podczas cięcia cesarskiego i innych zabiegów operacyjnych, zostało udowodnione. Przez podanie pojedynczego wstrzyknięcia przestrzeń zewnątrz-oponowa ulega poszerzeniu, co umożliwia łatwiejsze wprowadzenie cewnika.

Natomiast wolne i ostrożne wprowadzanie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej, bardzo rzadko powoduje perforację naczynia lub opony twardej. Także bezpieczniejszym postępowaniem przy utrzymanym cewniku zewnątrzoponowym jest zrewidowanie możliwości powikłań znieczulenia zewnątrzoponowego i podawanie kolejnych dawek do przestrzeni zewnątrzoponowej w sposób funkcjonalny.

7.3.5    Dawka testowa

Ogólnym zaleceniem jest wstrzyknięcie dawki testowej w celu wykluczenia nieprawidłowego położenia cewnika w przestrzeni podpajęczynówkowej lub nakłucia żyły w przestrzeni zewnątrzoponowej; dopiero potem powinna być wstrzyknięta pozostała objętość środka znieczulającego miejscowo.

Do wewnątrznaczyniowego lub nieprawidłowego położenia cewnika w przestrzeni podpajęczynówkowej dochodzi u 3-10 na 10 000 pacjentek, przy negatywnej próbie aspiracji krwi lub płynu nie może być ono również wykluczone z całkowitą pewnością. Dlatego dla pewności należy wstrzyknąć 3 ml anestetyku lokalnego do przestrzeni zewnątrzoponowej; np. l,5% lidokainy z dodatkiem adrenaliny lub bez jej dodatku. W razie położenia cewnika w przestrzeni podpajęczynówkowej rozwija się znieczulenie podpajęczy nówko we sięgające do Th 10. W przypadku natomiast wewnątrznaczyniowego położenia cewnika i stosowania adrenaliny dochodzi do wzrostu częstości akcji serca o 20-30/min, ewentualnie także do kołatania serca, duszności, poczucia strachu i niepokoju. Niektórzy autorzy nie zalecają podawania adrenaliny z powodu jej niewielkiej czułości i możliwości wpływu na przepływ krwi przez macicę.

Podczas stosowania bupiwakainy wskazane jest również podanie dawki testowej, należy się jednak liczyć z tym, że podanie 3 ml do przestrzeni podpajęczynówkowej spowoduje rozległe znieczulenie podpajęczynówkowej działanie wystąpi jednak później niż po lidokainie.

7.3.6    Postępowanie po niezamierzonym nakłuciu opony twardej

Niezamierzone nakłucie opony twardej jest częstym powikłaniem znieczulenia zewnątrzoponowego w położnictwie; w zależności od umiejętności i doświadczenia anestezjologa częstość tego powikłania wynosi 1-3%. Popunkcyjne bóle głowy stwierdzane są, na podstawie danych z piśmiennictwa, u 30-78% pacjentek. Standardowe postępowanie po niezamierzonym nakłuciu opony twardej igłą Tuohy do obecnej chwili nie zostało sformułowane. Na podstawie danych z piśmiennictwa, zmniejszenie popunkcyjnych bólów głowy do 30% można uzyskać przez wybranie innej przestrzeni i wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo. Powinno to przeciwdziałać drenażowi płynu mózgowo-rdzeniowego. W rzadkich przypadkach po wstrzyknięciu anestetyku lokalnego może się rozwinąć całkowite znieczulenie podpa-jęczynówkowe. W celu zachowania bezpieczeństwa powinny być stosowane frakcjonowane wstrzyknięcia małych dawek środka znieczulającego miejscowo. Inni autorzy zalecają przy niezamierzonym nakłuciu opony twardej podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej 30-60 ml 0,9% roztworu NaCl i zastosowanie innej metody znieczulenia. Skuteczność zewnątrzoponowo zastosowanej profilaktycznej plomby z krwi nie jest pewna. (Leczenie bólów głowy - zob. rozdz. 22.)

7.3.7    Hipotensja

Spadek ciśnienia tętniczego jest typowym powikłaniem znieczulenia zewnątrzoponowego i pod-pajęczynówkowego, należy jednak także wykluczyć zespół żyły głównej dolnej jako przyczynę tego spadku. Nieznaczne obniżenie ciśnienia tętniczego jest przez wiele rodzących tolerowane, natomiast płód jest bardziej wrażliwy, ponieważ podczas znieczulenia zewnątrzoponowego i podpaję-czynówkowego wraz ze spadkiem ciśnienia