larsen1015

37. Położnictwo 1015

Niektórzy autorzy dodają adrenalinę w dawce 10-15 jag, co umożliwia na podstawie wzrostu częstości akcji serca rozpoznać wewnątrznaczyniowe położenie cewnika (domniemana 100% czułość). To postępowanie jest jednak dyskusyjne, gdyż u ok. 30% pacjentek test jest pozytywny, a podanie adrenaliny może krytycznie zmniejszyć przepływ krwi przez macicę. Podczas niezamierzonego podoponowego podania środka znieczulającego miejscowo dochodzi do rozwinięcia się znieczulenia podpajęczynówkowego.

Powtarzalne lub ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe?

Zasadniczo w położnictwie znieczulenie zewnątrz-oponowe stosowane jest w postaci powtarzanych na życzenie pojedynczych dawek lub w postaci ciągłego wlewu środka znieczulającego miejscowo (także z dodatkiem opioidu) oraz jako analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA). Te wszystkie trzy metody mają zarówno zalety, jak i wady.

Powtarzalne znieczulenie zewnątrzoponowe.

W tej metodzie stosuje się podawanie bolusów środka znieczulającego miejscowo. Po podaniu pierwszego bolusu, kolejny zostaje podany po powrocie odczuwania bólu itd. Podczas takiego postępowania możliwe jest zarówno przedawkowanie, jak i podanie zbyt małej dawki, co często przez rodzące jest odczuwane jako krzywdzące lub nieprzyjemne uczucie. Podanie nowego bolusu związane jest z niebezpieczeństwem podania podpajęczynówkowego lub donaczyniowego. Z tego względu konieczne jest podanie dawki testowej przed każdym bolusem, a frakcjonowane wstrzykiwanie środka znieczulającego miejscowo umożliwi wykluczenie nieprawidłowego położenia cewnika. Zaletą tej metody jest możliwość utrzymania mobilności pacjentki.

Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe. Aby

zmniejszyć wady powtarzalnego znieczulenia ze-wnątrzoponowego środek znieczulający miejscowo, po uprzednim podaniu w bolusie, może być następnie stosowany we wlewie ciągłym. Dzięki temu konieczne jest zastosowanie tylko niewielkich objętości i przeważnie możliwe jest uzyskanie bardziej wyrównanej analgezji. Niepożądane hemodynamiczne reakcje występują również bardzo rzadko. Także niebezpieczeństwo zmiany położenia cewnika przeważnie jest małe. W przypadku wewnątrznaczyniowego położenia cewnika blokada ustępuje bez toksycznych objawów mózgowych. W przypadku podpajęczynówkowego położenia cewnika poziom sensorycznej blokady wzrasta stopniowo, a nie w sposób skokowy, jak obserwuje się podczas stosowania bolusów. Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe może jednak spowodować ograniczenie mobilności rodzących.

Analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA).

Ta metoda pozwala rodzącej na lepszą kontrolę analgezji, wymaga jednak większego zrozumienia i współpracy (zob. rozdz. 31). W razie zastosowania tej metody konieczny jest większy udział pacjentek; utrudnione jest natomiast korzystanie z tradycyjnych pomp do PCA przez mobilne ciężarne. Podczas analgezji kontrolowanej przez pacjentkę mogą być stosowane zewnątrzoponowo bupiwakaina lub ropiwakaina, także w połączeniu z opioidami.

Postępowanie praktyczne:

^ Najpierw należy przygotować: wyposażenie, leki i sprzęt resuscytacyjny z rurkami intubacyjnymi oraz środkami wspomagającymi oddychanie, jak podczas znieczulenia ogólnego, a następnie także jednorazowy zestaw z igłą Tuohy 16-18 G.

^ Następnie powinno się założyć kaniulę dożylną i rozpocząć infuzję dożylną.

^ W położeniu na boku wykonuje się punkcję przestrzeni zewnątrzoponowej na wysokości L2/L3 lub L3/L4. U bardzo otyłych lub obrzękniętych pacjentek punkcję przeprowadza się w pozycji siedzącej. Podczas jej wykonywania rodząca jest podtrzymywana przez osobę towarzyszącą.

^ Przestrzeń zewnątrzoponowa powinna być identyfikowana metodą zniknięcia oporu. Zniknięcie oporu podczas wstrzykiwania soli fizjologicznej nie zawsze jest łatwo wyczuwane, ponieważ tkanki mogą być bardzo roz-pulchnione i roztwór łatwo się wstrzykuje w zakresie więzadeł przed osiągnięciem przestrzeni zewnątrzoponowej.

^ Po prawidłowej punkcji przestrzeni zewnątrzoponowej cewnik należy wprowadzić najwyżej na głębokość 3-5 cm, aby zmniejszyć możliwość ułamania, zapętlenia lub błędnego położenia z jednostronną lub niewystarczającą analgezją. Zbyt głębokie wprowadzenie cewnika sprzyja błędnemu wewnątrznaczyniowemu położeniu, a zbyt płytkie wprowadzenie wysunięciu się cewnika z przestrzeni zewnątrzopo-