larsen1029

37. Położnictwo 1029

nosi 120 min i jest wyraźnie krótszy od czasu działania bupiwakainy, pacjentka może więc być szybciej mobilizowana w porównaniu ze znieczuleniem bupiwakainą.

Dawkowanie:

-    4% mepiwakaina hiperbaryczna: 1,5-2 ml,

-    5% lidokaina hiperbaryczna: 1,5-2 ml,

-    fakultatywnie można łączyć z 2,5-5 pg su-fentanylu lub 5-10 pg fentanylu.

Skojarzenie z opioidami. Przede wszystkim w USA s'rodki znieczulające miejscowo są kojarzone z opioidami, w celu uzyskania dłuższego utrzymywania się i zwiększenia intensywności blokady, np.:

-    5-10 pg fentanylu lub

-    2,5-5 pg sufentanylu.

W Niemczech nie jest dozwolone łączone stosowanie środków znieczulających miejscowo z opioidami.

7.4.2 Wybór igły rdzeniowej

U rodzących ryzyko bólów głowy po znieczuleniu podpajęczynówkowym jest bardzo duże. Częstość tych bólów zależy przede wszystkim od średnicy igły i szlifu jej zakończenia (końca igły): im cieńsza igła, tym zazwyczaj mniejsza częstość bólów głowy. Za cienka igła, np. 27 lub 29 G, utrudnia i przeszkadza w punkcji przestrzeni podpajęczynówkowej. Ostra igła typu Quincke, przy tym samym przekroju, prowadzi do istotnie częstszych bólów głowy w porównaniu ze stosowaniem igieł typu pencil-point Whitacre lub Sprotte. W badaniach von Campbella i wsp., obejmujących 304 pacjentki po cięciu cesarskim, bóle głowy po stosowaniu igły Whitacre 25 G wystąpiły u 0,66%, a po igle Sprotte 24 G u 4%. Nie wykazano różnic pomiędzy tymi igłami w manipulowaniu nimi i częstości bezskutecznych punkcji.

BU ciężarnych należy zalecać stosowanie „nie-tnących" igieł Whitacre i Sprotte (24-27 G), w przeciwieństwie do ostrych igieł Quinke, ponieważ pozwalają one zredukować do minimum częstość bólów głowy po znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Nie każdy ból głowy po cięciu cesarskim jest spowodowany nakłuciem opony twardej. U ok. 12-15% ciężarnych można się liczyć z poporodowymi bólami głowy, które nie są spowodowane punkcją opony twardej.

Bóle pleców. W przeciwieństwie do bólów głowy, ani przekrój igły ani jej rodzaj nie wpływają na częstość występowanie bólów pleców po znieczuleniu podpajęczynówkowym. Powtarzalne punk-cje bardzo cienkimi igłami (27 lub 29 G), z powodu trudności technicznych, zwiększają częstość tych dolegliwości.

7.4.3 Postępowanie praktyczne

Technika znieczulenia podpajęczynówkowego została opisana w rozdz. 22, w tej części przedstawiono tylko specyfikę dotyczącą ciężarnych:

^ Założyć kaniulę do żyły, rozpocząć wlew dożylny, np. 500 ml 6% HES.

^ Pacjentka pozostaje w pozycji siedzącej, alternatywnie stosuje się także pozycję leżącą na boku.

^ Przestrzeń podpajęczynówkową należy punktować między L2/L3 lub L3/L4 igłą 24-27 G typu pencil-point z użyciem prowadnika. Wstrzyknąć 12,5 mg hiperbarycznej lub izoba-rycznej bupiwakainy albo 1,5 ml (60 mg) 4% hiperbarycznej mepiwakainy; fakultatywnie z 2,5-5 pg sufentanylu lub 5-10 pg fentanylu.

^ Natychmiast po wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo ułożyć pacjentkę na lewym boku pod kątem 15°.

^ Ciśnienie tętnicze i tętno powinny być mierzone co minutę; tlen podaje się przez wąsy tlenowe do wydobycia dziecka lub dłużej.

^ Rozprzestrzenianie się blokady sensorycznej powinno się oceniać co 30 s przez drażnienie zimnem lub ukłuciem igły. Po uzyskaniu poziomu Th 10, (ułów i nogi należy unieść lekko do góry, aby uniknąć rozprzestrzeniania się blokady powyżej Th4-6.

^ Przy spadku ciśnienia tętniczego do ok. 100 nimHg natychmiast podać środek obkur-czający naczynia; teodrenalinę (Akrinor) lub efedrynę.

^ Przy wystąpieniu bradykardii < 60/min - podać atropinę i.v.

^ Po odpępnieniu dziecka - na zlecenie operatora podać oksytocynę (Syntocinon). Meterginę podaje się tylko wówczas, gdy jest bezwzględnie konieczna.

Ostrożnie przekłada się pacjentki po zakończeniu operacji ze względu na zagrożenie spadkiem ciśnienia tętniczego z nudnościami i wymiotami, w wyniku utrzymującej się jeszcze blokady współczulnej.