larsen1049

37. Położnictwo 1049

żyły centralnej i, jeśli jest to możliwe, także cewnik tętniczy.

►    U pacjentek z zaburzeniami czynności serca ostrożne przetaczanie płynów, aby uniknąć obrzęku płuc.

►    Przed wprowadzeniem do znieczulenia górne drogi oddechowe muszą być zbadane, gdyż z powodu obrzęku, intubacja tchawicy może być trudna lub niemożliwa.

►    Intubacja tchawicy może spowodować znaczny wzrost ciśnienia tętniczego. W zapobieganiu tej reakcji stosowane może być wstrzyknięcie odpowiedniej dawki Esmololu, konieczna jest także odpowiednia głębokość znieczulenia.

►    Należy unikać spadków ciśnienia tętniczego, gdyż krytyczne ograniczenie prawidłowego przepływu krwi przez macicę może zagrażać płodowi.

►    Leczenie nadciśnienia jest wskazane, kiedy rozkurczowe ciśnienie tętnicze przed operacją osiąga wartość powyżej 110 mmHg. Lekiem z wyboru jest obecnie hydralazyna stosowana i.v. Należy dążyć do utrzymania ciśnienia rozkurczowego w granicach 90-100 mmHg. Ciśnienie tętnicze często samoistnie normalizuje się podczas operacji.

►    U pacjentek otrzymujących siarczan magnezu należy zredukować dawkę środków zwiotczających mięśnie ze względu na wydłużenie działania. Prekuraryzacja u tych pacjentek nie jest konieczna, ponieważ siarczan magnezu zapobiega również drżeniom mięśniowym po sukcynylo-cholinie. Ponieważ wrażliwość na niedepolary-zujące środki zwiotczające jest znacznie zwiększona, często wystarczające jest podanie sukcy-nylocholiny lub tylko malej dawki tych środków

►    U większości pacjentek stosowanie podtlenku azotu z tlenem nie jest wystarczające, aby zapobiec wzrostowi ciśnienia tętniczego podczas operacji, dlatego dodatkowo należy stosować niskie stężenia wziewnych anestetyków (zob. pkt 7.5). Ketaminy należy unikać z powodu wzrostu ciśnienia tętniczego w wyniku jej działania.

Okres pooperacyjny

Po wydobyciu dziecka, zmiany spowodowane

chorobą szybko się wycofują, jednak ryzyko

obrzęku płuc także po porodzie jest wysokie.

Dlatego należy unikać nadmiernej podaży płynów. Leczenie bólu prowadzi się w typowy sposób,

włącznie z ciągłym znieczuleniem zewnątrzopo-

nowym. Jeżeli nie stwierdza się widocznej trom-bocytopenii (< 100 000/jll) lub innych przeciwwskazań, można zastosować typową heparynizację małymi dawkami.

J Pacjentki z ciężkimi postaciami rzucawki po operacji powinny być przekazane na oddział intensywnej terapii celem dalszej obserwacji i leczenia.

8.7 Cukrzyca

Do różnicowania wcześniejszej cukrzycy i cukrzycy spowodowanej ciążą służą występujące po raz pierwszy w ciąży zaburzenia przemiany glukozy. Cukrzyca w ciąży podwyższa ryzyko zarówno dla matki, jak i płodu: zwiększa częstość porodów przedwczesnych, rzucawki porodowej i infekcji (przede wszystkim dróg moczowych) jak również długi czas działania na przemianę materii matki, a także częstość występowania w'ad rozwojowych lub makrosomii płodu w późnym okresie ciąży. Dlatego u wszystkich pacjentek między 24 a 28 tygodniem ciąży powinna być wykonana próba obciążenia glukozą z oznaczeniem stężenia glukozy cukru we krwd po 1 godzinie.

I U ciężarnych stężenie glukozy na czczo powinno wynosić 90 mg/dl, a w 2 godz. po jedzeniu nie powinno przekraczać 120 mg/dl.

W leczeniu cukrzycy ciężarnych w początkowym okresie stosuje się dietę, a w razie wysokich stężeń glukozy także insulinę. We wcześniej istniejącej, insulinozależnej cukrzycy konieczne jest szczególnie ścisłe ustalenie stężenia cukru.

Przy dobrze kontrolowanej przemianie materii i prawidłowa rozwijającym się płodzie, poród rozpoczyna się w pobliżu wyliczonego terminu, natomiast w przypadku powikłań ze strony płodu i matki występuje wcześniej.

Odrębności anestezjologiczne. Poród siłami natury przez pochwę może być przeprowadzony w znieczuleniu zewnątrzoponowym, a cięcie cesarskie może być wykonane w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub znieczuleniu ogólnym. Zasady znieczulenia w cukrzycy wymagają zwrócenia uwagi (rozdz. 16) szczególnie na kwasicę ketonową, śpiączkę bez kwasicy ketonowej oraz hipoglikemię w' okresie pooperacyjnym. Zwraca uwagę zwiększone w cukrzycy zapotrzebowanie na insulinę.