larsen1361

49. Urologia 1361

dolności oddechowej spowodowanej ułożeniem scyzorykowym, wszystkie zabiegi w tym ułożeniu przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym z intubacją i oddechem kontrolowanym. Techniki znieczulenia miejscowego nie są wskazane! Typowe powikłania operacji nerek to:

-    obfite, trudne do opanowania krwawienia z naczyń szypuły i z żyły głównej dolnej; należy skrzyżować odpowiednią ilość krwi gotowej do przetoczenia,

-    odma opłucnowa w wyniku otwarcia opłucnej podczas operacji,

-    zakrzepica spowodowana utrudnieniem odpływu żylnego (profilaktyka: bandażowanie kończyn dolnych, unikanie skrajnego zgięcia stołu operacyjnego, wczesne uruchamianie pacjentów).

7.8 Zewnątrzustrojowa

litotrypsja ultradźwiękowa (ESWL)

Litotrypsja z użyciem fali wstrząsowej generowanej zewnątrzustrojowo (ESWL - extracorporal shock wave lithotripsy) to postępowanie nieinwazyjne mające na celu rozbicie widocznych w obrazie radiologicznym kamieni nerkowych z użyciem fal ultradźwiękowych. W tym celu pacjenta umieszcza się w kąpieli wodnej dokładnie korygując jego pozycję, aby ściśle zogniskować falę ultradźwiękową na kamień. W przypadku kamieni zlokalizowanych w miedniczkach nerkowych nierzadko konieczne jest zastosowanie techniki endoskopii urologicznej. Litotrypsja ultradźwiękowa jest zabiegiem bolesnym, chory odczuwa ból, zwłaszcza w obrębie skóry i tkanek niżej położonych; także w okresie pooperacyjnym należy przejściowo liczyć się z dolegliwościami spowodowanymi prawdopodobnie uszkodzeniem tkanek i reakcją zapalną w otoczeniu kamienia.

W przypadku zastosowania nowszych technik litotrypsji ultradźwiękowej zwykle wystarcza podawanie środków analgetycznych i uspokajających (sedacja ze zniesieniem bólu).

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do litotrypsji są zaburzenia układu krzepnięcia i ciąża.

7.8.1 Postępowanie anestezjologiczne

Ze względu na bolesność zabiegu pacjent powinien być znieczulony, zastosowanie samej sedacji jest nie do przyjęcia. Można wykonać znieczulenie ogólne lub zewnątrzoponowe, nie wykazano przy tym jednoznacznej przewagi jednego z tych sposobów.

Znieczulenie regionalne. Częściej chętniej stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe. W porównaniu ze znieczuleniem podpajęczynówkowym jest ono lepiej sterowalne i nie powoduje tak często popunk-cyjnych bólów głowy, przez sam fakt zastosowania igły 25 G. Aby osiągnąć zadowalającą blokadę bodźców czuciowych przy zastosowaniu technik przewodowych, poziom znieczulenia powinien sięgać do Th4. Z przyczyn technicznych (transport itp.) najwłaściwsze wydaje się wykonanie umożliwiającego lepszą sterowalność ciągłego znieczulenia ze-wnątrzoponowego. Ze względów bezpieczeństwa, aby dodatkowo nie upośledzać czynności układu oddechowego, powinno się zrezygnować z podawania pacjentowi środków uspokajających. Przed wykonaniem blokady pacjenta należy odpowiednio nawodnić; jakkolwiek przy zanurzeniu w wodzie spadek ciśnienia tętniczego jest mniej prawdopodobny. Hi-powolemia może się jednak ujawnić po wyjęciu pacjenta z wody, dlatego zaleca się ostrożność.

Typowe powikłania pooperacyjne to ból pleców (w 40% po znieczuleniu przewodowym, w 20% po znieczuleniu ogólnym), a także nudności i wymioty (również w 40% po znieczuleniu regionalnym).

7.9 Przeszczep nerki

W tym przypadku obowiązują zasady przytoczone w rozdz. 16. Postępowaniem anestezjologicznym z wyboru jest znieczulenie ogólne z oddechem kontrolowanym; można też zastosować techniki znieczulenia złożonego z użyciem opioidów, a także znieczulenie wziewne. W związku z dużo większym ryzykiem zakażenia w postępowaniu należy przestrzegać jak najdalej idących zasad aseptyki. W celu zbilansowania ilości przetaczanych płynów należy założyć centralny cewnik dożylny i w sposób ciągły monitorować ośrodkowe ciśnienie żylne.

7.9.1 Przygotowanie przedoperacyjne

Bezpieczeństwo znieczulenia i pomyślny wynik zabiegu zależą w dużej mierze od optymalnego przedoperacyjnego przygotowania biorcy nerki. Wobec usprawnionych technik przechowywania narządów z bezpiecznym czasem zimnego niedokrwienia wynoszącym ok. 20 godz., do dyspozycji