larsen1357

49. Urologia 1357

Funkcje poznawcze w okresie pooperacyjnym.

Sposób znieczulenia nie wpływa znacząco na czynności umysłowe pacjentów w podeszłym wieku: pooperacyjne stany splątania i zaburzenia funkcji poznawczych u pacjentów znieczulanych przewodowo występują równie często jak u znieczulanych ogólnie.

Zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym. W przypadku zastosowania dłużej działających środków znieczulenia przewodowego tylko u 15% pacjentów konieczne jest podawanie silnie działających środków przeciwbólowych, natomiast u pacjentów znieczulanych ogólnie uważa się, że zapotrzebowanie to jest około 4 razy większe.

7.1.2    Znieczulenie ogólne

Jeżeli resekcja przezcewkowa ma być wykonywana w znieczuleniu ogólnym, zaleca się znieczulenie z intubacją i oddechem kontrolowanym, aby uniknąć zaburzeń oddechowych wynikających z ułożenia pacjenta. Wybór środków znieczulenia jest uzależniony przede wszystkim od wieku i stanu ogólnego pacjenta. Utrudniającym zabieg erekcjom udaje się w większości zapobiec dzięki pogłębieniu znieczulenia anestetykiem wziewnym.

Przy ekstubacji należy unikać kaszlu i zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego, ponieważ mogą one wywoływać krwawienia ze skoagulowanych naczyń w obrębie loży po usuniętej prostacie.

7.1.3    Powikłania

Podczas resekcji mogą wystąpić następujące typowe powikłania:

-    zespół TUR,

-    perforacja pęcherza,

-    krwawienia,

-    zaburzenia krzepnięcia,

-    wtórne krwawienia.

Zespół TUR

Zespól TUR (transurethral syndrome - zespól przezcewkowy) występuje z częstością ok. 2% i rozwija się w wyniku stosowania roztworu płuczącego w trakcie resekcji przezcewkowej. Sród-operacyjnie wprowadza się duże ilości płynu płuczącego do pęcherza moczowego, aby go rozciągnąć i wypłukiwać krew, skrzepy i fragmenty tkanek. Płyn płuczący jest roztworem nieelektroli-towym, nieprzewodzącym prądu elektrycznego, stanowi on roztwór cukru wysokocząsteczkowego (np. sorbitolu, mannitolu) w wodzie destylowanej, w przybliżeniu izotoniczny w stosunku do osocza. Dodatek cukru ma na celu zapobieganie resorpcji, do której by doszło w przypadku zastosowania hi-potonicznej wody destylowanej. Ponieważ w czasie zabiegu następuje otwarcie licznych żył w obrębie torebki gruczołu, a ciśnienie hydrostatyczne płynu płuczącego jest wyższe od ciśnienia żylnego, duże ilości roztworu płuczącego mogą przechodzić do krążenia, zwiększając tym samym objętość śródnaczyniową. Proces przechodzenia płynu do krążenia zależy od następujących czynników:

-    techniki chirurgicznej,

-    ciśnienia, pod jakim płyn wprowadza się do pęcherza,

-    czasu trwania zabiegu.

Przeciętnie wchłania się ok. 700 ml płynu. Ograniczenie ciśnienia w loży gruczołu krokowego do maks. 70 cmH₂0 i ciągłe odsysanie może wpłynąć na zmniejszenie ilości roztworu, który przechodzi do krążenia. Absorpcja płynu stwarza zagrożenie wystąpienia następujących powikłań:

-    przeciążenia układu krążenia z niewydolnością lewokomorową i obrzękiem płuc,

-    hiponatremii z rozcieńczenia z zaburzeniami mózgowymi (zatrucie wodne z obrzękiem mózgu),

-    hemolizy (przy zastosowaniu płynu hipotonicz-nego).

Objawy zespołu TUR:

-    wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, bradykardia;

-    duszność, obrzęk płuc i niewydolność układu krążenia;

-    zatrucie wodne: niepokój, nudności, splątanie, śpiączka, drgawki, hiponatremia;

-    hemoliza: spadek ciśnienia tętniczego, tachy-kardia, obfite krwawienia;

-    EKG: jeżeli Na⁺ 115 mEq/l: poszerzenie zespołu QRS, uniesienie odcinka ST;

-Na⁺ 110 mEq/l: częstoskurcz komorowy lub migotanie komór.

Wczesne objawy zatrucia wodnego (niepokój, splątanie, sztywność mięśni i duszność) można najlepiej rozpoznać u pacjenta przytomnego, z tego więc punktu widzenia znieczulenie przewodowe byłoby korzystniejsze od znieczulenia ogólnego.

Leczenie zatrucia wodnego polega na ograniczeniu podaży płynów i zastosowaniu środków