larsen1359

49. Urologia 1359

zwykle niezbędne jest wykonanie znieczulenia ogólnego, u dorosłych wystarcza znieczulenie powierzchniowe. Można wykonać znieczulenie pod-pajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe (poziom znieczulenia ThlO), jednak wobec krótkiego czasu trwania zabiegu są one rzadziej stosowane.

Stymulacja nerwu zasłonowego. Elektrotermiczna stymulacja nerwu zasłonowego w ścianie bocznej pęcherza wyzwala zewnętrzną rotację i przy-wiedzenie uda, które mogą utrudniać cystoskopię (niebezpieczeństwo perforacji pęcherza cystoskopem). Znieczulenie przewodowe nie znosi tego odruchu, likwiduje go wyłącznie celowana blokada nerwu zasłonowego lub zwiotczenie mięśni w znieczuleniu ogólnym.

Zwiększenie pobudliwości współczulnej. U pacjentów z porażeniem poprzecznym rdzenia kręgowego powyżej Th6-7 podczas cystoskopii występuje często zwiększenie pobudliwości współczulnej: stymulacja elektrotermiczna wyzwala nadmierną reaktywność adrenergiczną, która może przebiegać z niebezpiecznym wzrostem ciśnienia tętniczego i tachykardią.

7.3 Radykalna prostatektomia z dojścia załonowego

Prostatektomię radykalną wykonuje się w przypadku raka gruczołu krokowego. W czasie zabiegu chory pozostaje w ułożeniu Trendelenburga na plecach, stół jest zgięty w połowie, a nogi pacjenta znajdują się równolegle do płaszczyzny poziomej. Załonowy dostęp do prostaty uzyskuje się z cięcia pośrodkowego w podbrzuszu. Razem z prostatą usuwa się pęcherzyki nasienne, części szyi pęcherza i okoliczne węzły chłonne miednicy. Pozostałą część szyi pęcherza zespala się z cewką moczową.

Utrata krwi towarzysząca operacji może być nieznaczna (< 500 ml), ale też obfita (> 1,5 1). Oprócz krwawień do najważniejszych powikłań należą śródoperacyjne zatory powietrzne spowodowane ułożeniem, a także następstwa zakrzepo-wo-zatorowe.

Znieczulenie. Zabieg można wykonać w znieczuleniu ogólnym z intubacją i/lub w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym albo kombinowanym znieczuleniu podpajęczy-nówkowo-zewnątrzoponowym (CSE). Ze względu na możliwość wystąpienia gwałtownej, masywnej utraty krwi należy dokładnie rozważyć wskazania do pomiaru bezpośredniego ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego.

f W znieczuleniu przewodowym znieczulenie powinno sięgać do Th6-8, niezbędna jest też głębsza sedacja ze względu na ułożenie niewygodne dla pacjenta.

Zaletami znieczulenia przewodowego podnoszonymi przez jego zwolenników są mniejsza utrata krwi i mniej powikłań zakrzepowo-zatorowych, zwolennicy znieczulenia ogólnego podkreślają natomiast większą stabilność układu krążenia i możliwość zapewnienia kontroli oddychania. Porównując trzy sposoby znieczulenia do radykalnej prostatektomii - znieczulenie ogólne, znieczulenie zewnątrzoponowe oraz połączenie znieczulenia ogólnego z zewnątrzoponowym - nie wykazano różnic pod względem częstości występowania powikłań krążeniowych, płucnych i neurologicznych do 3 mieś. po zabiegu. Wniosek wynikający z różnych doniesień można by sformułować następująco:

f Sposób znieczulenia nie ma, zgodnie z dotychczasowym doświadczeniem, istotnego wpływu na zachorowalność i śmiertelność w okresie pooperacyjnym po radykalnej prostatektomii.

Monitorowanie i leczenie bólu w okresie pooperacyjnym. Pacjentów z ryzykiem operacyjnym ASA I, II, (ewentualnie też III) i umiarkowaną utratą krwi można zwykle rozintubować tuż pod koniec zabiegu lub wkrótce po jego zakończeniu; jednak u pacjentów z ryzykiem operacyjnym ASA III, ale przede wszystkim w przypadkach dużej utraty krwi może zaistnieć konieczność zastosowania oddechu zastępczego. W leczeniu bólu pooperacyjnego można zastosować opioidy podawane dożylnie metodą PCA lub zewnątrzoponowo. Oba te sposoby postępowania nic różnią się zasadniczo pod względem efektywności.

7.4 Radykalna prostatektomia z dojścia kroczowego

Zabieg wykonuje się w ekstremalnym ułożeniu do litotomii z niewielkim wygięciem tułowia i pochyleniem stołu, jak w ułożeniu Trendelenburga. Kro-