Obraz0 4

496 Choroby gruczołu sutkowego

śródprzewodowy występuje zwykle w jednym sutku (tylko 10—20% obustronnie). Jest często zmianą wieloogniskową. W obrazie mammograficznym stwierdza się mi-krozwapnienia.

Morfologia. Rak śródprzewodowy (carcinoma intraductale). Komórki nowotworowe rosną w nabłonku wyścielającym przewody sutka (ryc. 24.3). Mogą tapetować również zraziki (tzw. kanceryzacja zrazików), ale nie naciekają błony podstawnej nabłonka i otaczającego podścieliska. Jest to więc klasyczny przykład neoplazji wewnątrznabłonkowej, która nie daje przerzutów.

Ryc. 24.3. Rak śródprzewodowy. Przewód wyścielają komórki nowotworowe o dużym polimorfizmie. W świetle przewodu widać masy martwicze.

Rak zrazikowy nieinwazyjny (carcinoma lobulare in silu), czyli neoplazja śródnabłonkowa zrazikowa, to zmiana mikroskopowa, niewyczuwalna palpacyjnie. Wykrywa się go zwykle przypadkowo w materiale z biopsji pobranym z innego powodu. Komórki nowotworowe wypełniają poszerzone pęcherzyki gruczołowe i przewodziło końcowe wewnątrz-i zewnątrzzrazikowe, co prowadzi często do zwiększenia rozmiarów całego zrazika.

Klinika. Rak śródprzewodowy może dawać objawy kliniczne pod postacią guza

•    '    7    '    1 •    - ' I i----,    . --    > rl 1 t" o ro mo Wf wv-

lUO WyUltilS-U Z OrOUclWKl.    outr    ----- -    ~-----i * -

borze metody leczenia pomaga indeks Van Nuys, w którym bierze się pod uwagę stopień histologicznej złośliwości, średnicę zmiany, szerokość marginesu chirurgicznego i wiek chorej.

Rak inwazyjny (naciekający)

Mammografia. Upowszechnienie mammografu, wprowadzenie przesiewowych badań mammograficznych i zwiększona świadomość kobiet zaowocowały w ostatnim dziesięcioleciu znacznym wzrostem liczby wykrywanych niewyczuwalnych zmian w sutku. Znaczny odsetek stanowią tu raki nieinwazyjne, jak również niewielkich rozmiarów (średnicy kilku mm) raki inwazyjne. Trzy cechy sugerują raka w obrazie mam orograficznym:

zmiany, zwykle bardzo dyskretne, budowy architektonicznej sutka, zagęszczenie o nieregularnych obrysach, z cienkimi wnikającymi w zrąb sutka odgałęzieniami (tzw. spikule),

mikrozwapnicnia (drobne, liczne, nieregularne, w skupieniach lub nitkowate). Zmiany podejrzane mammograficznie powinny być zweryfikowane badaniem histopatologicznym lub (rzadziej) cytologicznym. Jeżeli zmianę wyczuwa się palpa-cyjnie, można wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową (atlas, str. 88). Gdy zmiana jest niewyczuwalna, wykonuje się gruboigłową (mikrotnącą) biopsję kierowaną stereotaktycznąmammografią, albo wprowadza się w podejrzany obszar drut lokalizacyjny i wycina go w całości do badania histopatologicznego. Niektóre raki są mammograficznie niewidoczne lub trudne do wykrycia zwłaszcza u młodych kobiet z powodu mammogr aficznie „gęstych” sutków lub jeżeli są umiejscowione w pobliżu ściany klatki piersiowej. Jeżeli rozpoznanie z biopsji cienko- lub gruboigłowej jest niejednoznaczne, przy guzach o średnicy powyżej 10 mm wykonuje się badanie śródoperacyjne (mrożone).

Ultrasonografia. Ultrasonografia pozwala na ocenę obrysów guza oraz zmian torbielowatych sutka, co ułatwia wykonanie biopsji aspiracyjnej cienko igłowej.

Morfologia. Większość raków inwazyjnych ma postać bardzo twardego, wyczuwalnego guza o nieregularnych gwiazdkowatych zewnętrznych obrysach (ryc. 24.4). Im więcej tkanki łącznej w utkaniu guza, tym jest on twardszy. Do wyjątków należą rak rdzeniasty i rak śluzowy (patrz niżej). Guzy są ściśle związane (nieprzesuwalne) z tkankami otaczającymi (skóra, powięź). Przekrawanie raka sprawia wrażenie krojenia niedojrzałej gruszki. Na powierzchni przekroju, często wklęśniętej, w części środkowej widać drobne żółtawo-kredowo-biaie ogniska martwicy.

Histologicznie wyróżniamy szereg postaci inwazyjnego raka sutka (patrz tab. 24.3).

Rak przewodowy inwazyjny¹ (75-80% przypadków) mikroskopowo zbudowany jest z gniazd, sznurów lub grup komórek rakowych naciekających podściclisko sutka.

1

W praktyce określenie rak przewodowy (carcinoma ductatc) stosuje się w rozumieniu, 2e jest to rak przewodowy bez szczególnych cech mikroskomnwch (cnrrmmn/t fortnl* NOS _    tr,t .....•••

specijied).