Obraz9 4

494 Choroby gruczołu sutkowego

Predyspozycje genetyczne — podatność na wystąpienie raka sutka jest zwiększona u kobiet, które są nosicielkami mutacji i/lub polimorfizmów w pewnych genach. Niektóre z nich (BRCAl, BRCA2, ATM, TP53) mają związek z wysoką predyspozycją do wystąpienia raka, a inne (o małej penetracji) z mniejszą. Zgodnie z wieloge-nowym modelem powstawania raka sutka występuje on u niewielkiego odsetka kobiet, które są nosicielkami mutacji/polimorfizmów w genach o wysokiej penetracji, ale także u kobiet, które są nosicielkami tych zmian w odpowiednich genach o małej penetracji. W populacji polskiej zespół prof. Jana Lubińskiego z Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, stosując 16 markerów genetycznych, wykazał konstytucyjne mutacje/polimorfizmy u ponad 90% chorych z rakiem sutka, a w przypadku raka zrazikowego u 99,3%'. Mutacje w BRCAl i BRCA2 występują tylko w 0,1% całej populacji, ale są odpowiedzialne za 3—8% wszystkich raków sutka i aż 40% uwarunkowanych rodzinnie. W Polsce są one odpowiedzialne za 3% wszystkich raków sutka (6% <51. r.ż., 9% <40. r.ż.). U nosicielek mutacji w ww. genach ryzyko wystąpienia raka sutka w ciągu całego życia wynosi 60-80% i zależy od typu mutacji.

Menstruacja — wczesna pierwsza miesiączka (menarche) i późna menopauza wydłużają okres ekspozycji tkanek sutka na estrogeny, co zwiększa ryzyko rozwoju raka. Menarche przed 12. r.ż. powoduje wzrost tego ryzyka o 50% w porównaniu z kobietami, które miały pierwszą miesiączkę w 15. r.ż. lub później (średnia wieku dziewcząt w okresie menarche ulega stałemu obniżeniu, w 1840 r. wynosiła 16,5 roku, a w 1999 r. - 12,8 lat).

Porody - ryzyko zachorowania jest większe u nieródek niż u kobiet, które urodziły dzieci. Kobiety, które urodziły pierwsze dziecko dopiero po 30. r.ż., mają około 2 razy większe ryzyko wystąpienia raka sutka niż te, które urodziły przed 18. r.ż.

Indukowane aborcje i poronienia naturalne zwiększają ryzyko wystąpienia raka sutka.

Doustne środki antykoncepcyjne (szczególnie stosowane przed 25. r.ż.) i hormonalna terapia zastępcza mogą zwiększać ryzyko.

Karmienie piersią. Dłuższe karmienie może mieć związek ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia raka piersi, szczególnie w odniesieniu do raka występującego przed menopauzą.

Ćwiczenia fizyczne. Ryzyko wystąpienia raka piersi jest zmniejszone u osób ćwiczących regularnie. Wiąże się to prawdopodobnie z wpływem aktywności fizycznej na cykl miesiączkowy i wydzielanie hormonów jajnika. Co najmniej 3,8 godz. ćwiczeń fizycznych tygodniowo miałoby znacznie obniżać ryzyko wystąpienia raka piersi. Ćwiczenia fizyczne (gimnastyka, balet, lekkoatletyka) uprawiane przez okres jednego roku mogą opóźnić menarche nawet o 5 miesięcy, co w sposób oczywisty zmniejsza omawiane tu ryzyteo.

rf ti»*yirsvv nnthn/om> Brcast Cnncer RsS-

J. Lubiński i wsp.: Genetic. conlribttlion to uli cancers: thefirst demonstration using the model of

omam conctna jrom roićiłia Stł' Trcat., 2009, 114(1), 121 126.

Klasyfikacja histopatologiczna. Typ histologiczny raka (tab. 24.3) wyznaczają jego cechy cytoarchitektoniczne, a nie lokalizacja w poszczególnych strukturach piersi. Uważa się, że wszystkie raki sutka (z wyjątkiem raka Pageta i niektórych rzadko występujących typów raka przewodowego) wywodzą się z końcowej jednostki przewodowo-zrazikowej sutka (TDLU) (ryc. 24.1). Nazwa rak przewodowy czy zrazikowy jest więc czysto opisowa i nie ma znaczenia patogenetycznego.

Tabela 24.3. Najczęstsze lypy histologiczne raka sutka

Rak nieinwazyjny

•    Rak śródprzewodowy

•    Rak zrazikowy in situ Rak inwazyjny

•    Rak przewodowy

•    Rak zrazikowy

•    Rak cewkowy

•    Rak śluzotwórczy

•    Rak rdzeniasty “Rak broda wkowaty

' Raki o względnie dobrym rokowaniu

Raki sutka dzieli się na nieinwazyjne i inwazyjne, naciekające podścielisko. Rak Pageta zostanie omówiony osobno. Rak „zapalny” to określenie kliniczne takiego raka, w którym komórki rakowe naciekają naczynia chłonne skóry na dużym obszarze, blokując odpływ chlonki. Skóra nad takim guzem jest zaczerwieniona, nadmiernie ucieplona i bolesna, co przypomina zmiany zapalne, stąd nazwa.

Klasyfikacja molekularna. Analiza profilu ekspresji genów techniką mi kro macierzy DNA określiła molekularne kategorie raka sutka. Wyróżnia się cztery podstawowe typy: iuminnlny A (F,R+, HER2-), luminalny B (ER+, HER2+), podstawno-pudobny¹ (ER-, HF.R2 , CK5/6+ i/lub EGFR+) oraz z natlekspresją HER2 (ER-, IIER2+). Ta klasyfikacja może mieć znaczenie w wyborze celowanego leczenia. Na przykład wiadomo, że raki o fenotypie podstawnopodobnym są to w większości raki przewodowe o wysokim stopniu złośliwości lub raki metaplastyczne. Trzeba zaznaczyć, że raki podstawnopodobne o wysokim stopniu złośliwości mają wiele mikroskopowych cech wspólnych z tzw. rakami potrójnie negatywnymi (ER-, PR—, HER2-) oraz z rakami u nosicielek mutacji w BRCAI.

Rak nieinwazyjny

W populacjach objętych mammograficznymi badaniami przesiewowymi odsetek rozpoznawanych raków nieinwazyjnych wzrósł do 30- 50% wszystkich raków. Rak

1

Raki typu podstawnego. bazaloidnlne    o '*■*»?    ¹ "

nycłi, o fenotypie podstawnopodobnym; ang. baaal-likephi*notype (BP).