0000070 (7)

Amputacje w chorobach naczyń obwodowych

Zaleca się wykonywanie amputacji poniżej stawu kolanowego, gdyż umożliwia ona rehabilitację nawet bardzo schorowanego i starego chorego, przy użyciu lekkich protez typu PTB' lub PTS”. W przypadku amputacji obu_: stronnych nawet chory, w starszym wieku może się poruszać na 2 protezach PTB, czyli dokonać tego, co jest trudne nawet dla zdrowego młodego chorego, jeśli w grę wchodzą protezy ponad stawem kolanowym. Jeśli chory w starszym wieku nie może nosić dwu protez ponad stawem kolanowym, wówczas powstaje poważny problem. Ma on trudności przy zmianach pozycji w łóżku i dopóki nie wzmocni mięśni kończyn górnych, potrzebuje pomocy we wszystkich czynnościach samoobsługi. Poruszać się może jedynie na wózku.

Pośrednie poziomy amputacji zapewniają długie kikuty, przez co ułatwiają choremu zmiany pozycji ciała w łóżku oraz przenoszenie się z wózka na sedes i do wanny; jednak konieczne w tych przypadkach protezy wymagają leja obejmującego całe udo i podpartego pod guz kulszowy.

Protezy z wysokim lejem udowym wyposażone są w sznurówki, których właściwe zaciągnięcie sprawia trudności wielu starym chorym. W przeciwieństwie do tego protezę PTB zakłada się jak skarpetkę i wymaga ona tylko zapięcia jednej sprzączki. Z tych to powodów wyższość protezy PTB jest bezsporna, bez względu na to, czy chory ma odjętą jedną, czy obie kończyny. Oczywiście, aby uzyskać zagojenie rany na tym poziomie, konieczne jest także zmodyfikowanie techniki zabiegu, by przy minimalnym ukrwieniu uzyskać gojenie per primam.

Przygotowanie przedoperacyjne chorego obejmie w każdym przypadku wykonanie posiewu flory bakteryjnej z odbytnicy, ze skóry oraz miejsca jej uszkodzenia, staranno przygotowanie pola operacyjnego przed i w czasie operacji, zabezpieczenie odbytu odpowiednim opatrunkiem oraz profilaktyczne podanie penicyliny. Odbytnicę należy przed zabiegiem opróżnić. Częste przemywanie rany izotonicz-nym roztworem NaCl oraz podanie do rany antybiotyku pod koniec zabiegu zmniejszają ryzyko zakażenia. ■

Zabiegiem najbardziej polecanym poniżej kolana jest amputacja opisana w roku 1956 przez Kendricka (długi płat tylny) w modyfikacji Burgessa (1969) — technika mioplastycz-

’ PTB — patellar tendon bearing.

•• pxs — patellar tendon suspended.

75

na. W czasie zabiegu należy ograniczyć do minimum używanie koagulacji tkanek i ograniczyć liczbę podwiązek i szwów. Wskazane jest używanie haków skórnych, a nie kocherów, oraz wykonanie btirdzo dokładnej hemostazy. W przypadku najmniejszej możliwości powstania krwiaka trzeba założyć drenaż podciśnieniowy (cienkim drenem). Zamiast szycia, ranę skórną lepiej jest zamknąć przylepnymi paskami (steristrip). Ranę zaopatruje się lekkim, suchym opatrunkiem i kikut obwiązuje bandażami siatkowymi (bez wywierania ucisku) lub unieruchamia w lekkim opatrunku gipsowym. Należy pamiętać, że każdy ucisk wywarty w odcinku bliższym kończyny może działać jak opaska Biera i że następowy obrzęk może rozrywać tkanki i predysponować do zakażenia. Nie wolno zapominać, że tradycyjny opatrunek kikuta zawsze połączony jest z uciskiem kończyny w odcinku przyśrodkowym. Ryzyko zakażenia niedokrwionego kikuta jest największe przy zmianie pierwszego opatrunku, zaś do zakażenia skrzyżowanego ■ może dojść przy zdejmowaniu szwów. Dlatego zabiegi te muszą być wykonywane w dobrze oświetlonej sali opatrunkowej lub (jeśli to możliwe) na sali operacyjnej.

W niektórych przypadkach jednak odjęcie poniżej kolana nie wchodzi w rachubę i trzeba wyłuszczać kończynę w stawie kolanowym. W przypadkach tych wskazane jest wytwarzanie 2 równej długości płatów (w miejsce dawniej praktykowanego długiego płata przedniego). Chociaż istnieją doniesienia o dobrych wynikach tego typu zabiegów, to wg naszych spostrzeżeń w 50"/o przypadków konieczne są reamputacje z powodu nie- zagojenia się kikuta, chyba że stosuje się płaty boczne, które dają dobre rezultaty.

Doskonałe wyniki uzyskuje się przy amputacjach sposobem Grittiego-Stokesa oraz amputacjach nadkłykciowych. Jednakże nieprzy-rośnięćie rzepki do kikuta kości udowej oraz trudności w zaprotezowaniu kończyny zope-. rowanej jednym czy drugim sposobem zniechęcają nas do tych zabiegów. W każdym przypadku uzyskany kikut jest cienki przeto nie zapobiega okręcaniu się na nim protezy i -chociaż możliwe jest pewne obciążenie szczytu kikuta, to nacisk jest bardzo duży i część lub cała masa ciała musi być przenoszona przez guz kulszowy. To właśnie powoduje konieczność stosowania protez pełnej długości ze specjalną podpórką kulszową, a więc protez podobnych do stosowanych w odjęciach ponad stawem kolanowym, z któ-