CCI20121218001

58 2. Ekonomiczna ocena usług zdrowotnych

58 2. Ekonomiczna ocena usług zdrowotnych

naszym przykładzie stukrotna zmiana szacunkowych korzyści (od 10 000 do 1 000 000 dolarów) tylko nieznacznie zmienia wyniki, dając wskazania od jednego do trzech testów. Uważne przejrzenie wyników z tabeli 2.2 i odrobina rachunków wystarczą, żeby stwierdzić, iż dwą.te^ty_są zalecanym rozwiązaniem, jeśli wartość każdego wykrytego przypadku zawiera się w przedziale od 27 000 do 2T0 T)0Ó dolarów. Choć trudno pre-cyżyjnie oszacow'ać "3oldadną 'WiTóŚĆ'~wcżeśTTe“gO''Wylcryćia'‘hOwotworu, nieprawdopodobne wydaje się, aby przekroczyła ona przedział, przy którym zaleca się od jednego do trzech testów. Z całą pewnością wartość ta jest mniejsza od 100 milionów dolarów, to znaczy od sumy, która usprawiedliwiałaby wykonanie wszystkich sześciu testów, jak pierwotnie proponowano. Artykuł Neuhausera i Lewicki oraz zawarte w nim analizy typu kosztów i korzyści w dużym stopniu pomogły przekonać Amerykańskie Stowarzyszenie Onkologiczne do zrewidowania zaleceń w roku 1980, a potem jeszcze -raz w roku 1992. W efekcie przyjęto bardziej zachowawcze stanowisko. Obeęnie ) rutynowe badania obecności krwi w stolcu przeprowadz^jię tylko u osób powyżej 50 C x rokiTz^^    naJeżj^cych do grup zwiększonego ryzyka zachorowań na \

f nowotwór okrężnicy ze względu na historię chorób w rodzinie?    .......................... "J

Powyższe sfudium jest dobrą ilustracją kilku ważnych elementów analizy kosztów i korzyści. Po pierwsze, koszt krańcowy często zasadniczo różni się od kosztu średniego.

Po drugie, koszty bezpośrednie (w naszym przykładzie koszty testów na obecność krwi w stolcu) mogą być znacznie mniejsze niż koszty pośrednie wynikające z niezamierzonych efektów ubocznych (koszty diagnostyki z wykorzystaniem kontrastu u osób, u których pozytywny wynik testu okazał się fałszywy). Powyższe spostrzeżenia prowadzą ) do sformułowania następującej zasady, która pozwoli efektywnie korzystać z funduszy /przeznaczonych na opiekę zdrowotną: trzeba—skupia^diagnozowanie i leczenie na ^psobach z grup najwyższego ryzyka. Prawo to jest tak oczywiste, iż wydaje się,~ze nie ma

‘potfzebyTrrrim mówić, a jednak bardzo często postępuje się wbrew tej zasadzie. Nasze

«

pragnienie uczynienia wszystkiego co możliwe dla możliwie największej liczby osób sprawia, że programy badań kontrolnych roszerza się na wszystkich — nawet na młodych ludzi, u których ryzyko zachorowania równa się praktycznie zeru. W wyniku takich decyzji koszt krańcowy w przeliczeniu na pojedynczy przypadek staje się bardzo wysoki. Przynajmniej część gwałtownego wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną wynika z owego powszechnie popełnianego błędu. Polega on na pominięciu rozróżnienia na koszt średni i krańcowy, a przecież właśnie analiza kosztów krańcowych pozwala odpowiedzieć na pytanie, ile usług medycznych należy świadczyć danej populacji. Każdego roku nowoczesna medycyna ratuje życie tysiącom ludzi, ale nawet gdybyśmy zlikwidowali połowę systemu opieki zdrowotnej, ponad 95% z mchjjąk by przeżyło jeżeli tylko prowadzilibyśmy badania kontrolne grup najwyższego ryzyka. ~

_ __

2.3« Przykład zzfda: waz Rolaoa

Każda decyzja — czy to podejmowana na rynku, w sektorze publicznym, czy w rodzinie — poprzedzona jest jakąś formą analizy kosztów i korzyści. Zwykle myślimy o kosztach i korzyściach w sposób niefomalny, nikomu o tym nie mówiąc, dlatego też na dobrą sprawę nie uświadamiany ich sobie. W praktyce obserwujemy jedynie zachowania wynikające z dokonywanych w myślach powrównań korzyści i kosztów. Zycie, a

szczególnie system opieki zdrowotnej, stawia nas każdego dnia przed trudnymi wyborami. Czy warto iść do izby przyjęć, tracić trzy godziny, a może dodatkowo płacić 10C dolarów, żeby lekarz obejrzał obolałe kolano, które uraziłeś sobie grając w piłkę? Skoro! ból utrudnia myślenie, łatwiej będzie prześledzić kierunki naszych rozważań,'; sporządzając listę za i przeciw.

,»*•

••>■

/

Analiza kosztów i korzyści w przypadku urazu kolana \

ZA (is>ć do lekarza) M fe.    .. PRZECIW (nie iść)

Pewnie przestanie boleć.    Wydam 50, 100, albo więcej dolarów.

Lekarz może zapobiec poważniejszym    Stracę przynajmniej dwie, a może cztery godziny.

kłopotom.    Nawet jeśli to coś poważnego, operacja może

Będzie mi głupio, jeżeli to coś poważnego,    sprawę pogorszyć, zamiast polepszyć.

a ja nie pójdę do lekarza.    Kumple z drużyny pomyślą, że jestem mięczakiem.

I tak nic więcej nie dam rady zrobić, skoro

tylko tu siedzę i martwię się.    __________--------

\

\

\

Gdy uznasz, że korzyści wynikające z wizyty u lekarza przewyższają koszty, zawołasz kolegę i poprosisz, żeby zaprowadził cię do izby przyjęć. Nawet jeśli nie zapiszesz wszystkich za i przeciw, w twojej głowie odbędzie się podobne wyważanie ^r argumentów. ĄnalizaJcosztów i korzyści tojąsna-i-sformalizowana prezentacja obu szal v takiej myślowej wagi. Ekonomiści nie dają żadnych odpowiedzi ani nie są w stanie osłodzić gorzkiej" pigułki, ale potrafią powiedzieć, jakie pytania należy zadać, żeby pozdejmować decyzje bardziej racjonalnie i bardziej świadomie. Po pierwsze, trzeba wymienić korzyści i koszty, tak jak uczyniliśmy to w powyższym zestawieniu. Następnie na tyle, na ile to możliwe, okjeślić koszty i korzyści w kategoriach ilościowych, biorąc pod uwagę to, co wiadomo o danej, jyfnacji, -Trudno powiedzieć dokładnie, ile czasu spędzimy wTżEieTjjrżyjęSrale’'wydaje ci się, że przedział od dwóch do czterech godzin jest najbardziej prawdopodobny. Teraz musimy przypisać wartość każdemu punktowi korzyści i kosztów. Bilansu można dokonać tylko wtedy, gdy punkty po obu stronach tabeli wyrazimy w ten sam sposób, zwykle w przeliczeniu na pieniądze. Nie ma większego sensu porównywanie korzyści 50 dolarów z kosztem 910 jenów, nia ma też zasad, które pozwolą rozstrzygnąć, ile godzin bólu warto znieść, żeby potem nie kuleć do końca życia. A jednak dla każdego jest jasne, że koszt 500 dolarów jest mniejszy niż korzyść

1 000 dolarów.

I

V £'

Wykorzystajmy hipotetyczny uraz kolana do zilustrowania analizy kosztów i korzyści. Przewidywany bezpośredni koszt wizyty w izbie przyjęć wynosi 80 dolarów.-^ Ponadto spodziewasz się, że będziesz musiał czekać przez trzy godziny. Skoro mógłbyś spędzić ten czas w pracy, gdzie zarabiasz 7 dolarów na godzinę, musimy dodać 21

dolarów jako koszt alternatywny czasu oczekiwania. Możliwość, iż zabieg pogorszy twój

• • * • | • •

stan, zamiast go polepszyć, rozpatrzymy później. Obawa, że koledzy uznają cię za mięczaka, wydaje się głupia, ale i ona jest coś warta. Ile? Załóżmy, że zdecydowałbyś się wydać dolarów i kupić kule, których naprawdę nie potrzebujesz^Jwlko pojo. żeby, kumple z drużynyTiie robili sobie z ciebie żartów. Ow a go to wość^ząplaty .40^ _dolar ó_w _t okfe\Śla~pi^    twegoT^ti^tU..B^.ętyldetki mięczaka. Gdy dodamy do siebie

wszystkie punkty, szacunkowy, całkowity koszt udania się do izby przyjęć wynosi 80