swi0307 2 F

3) wykorzystał urlop wychowawczy

(okrna wykorzystanego urlopu wychowawczego)

4)    był niezdolny do pracy przez okres..............................................................................................................dni

(liczba dnL 2* Wióra pracownik otrzyma! wynagrodzenie — zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustal 6tosunek pracy!

5)    wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane

w art. 188 Kodeksu pracy......................................................«...........................................................................

(liczb* dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustal stosunek procy)

6)    został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 36¹ i 1 Kodeksu pracy

(okres, o który został skrócony okras wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)

7)    odbyt służbę wojskowy w okresie......................................................................................................................

łokre* odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)

8) wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze

(okresy wykonywania P'*cy oraz je) rodzaj I zajmowane stanowiska)

9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy

10)

(okresy niosktadkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1. uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)

11)

\óm_r za V\6ie pracowni ni© zachowa) prawa do wynagrodzenia. zgodnie z art. 92 b t¹ Kodeksu pcecy. przypadające w okresie

od dnia l stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2003 r.)

5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:

(oznaczenie komornika i numor sprawy egzekucyjnej) (wysokość potraconych kwot)

6. Informacje uzupełniające

IpieczpC i podpis pracodawcy lub osoby działającej w jago imieniu)