Orrtci nozwUko pracownika)
O»i«(»cowo*0 l mul
Caznaazanio pracodawcy)
Whoszę o udzielenie urlopu wypoczynkowego za.............r. w dniach od........
r. do...........................................................r. (ogółem................dni roboczych).
teodpi* pracownika)
Uregulowanie zastępstwa - na zastępstwo wyznaczam p..........................................................................
Zgoda przełożonego ............................................................................................................................
Zgoda pracodawcy lub osoby upoważnionej do udzielenia urlopu zgodnie/hiezgodnie z odstępstwem od planu urlopów wypoczynkowych ....................................................................................................................