011*0 I rUZAfWKO EreowWta) 0i*oitcovio4<; I ctatt)
(aznaozorto t^ocodmcy)
Na podstawie aft. 167' Kodeksu pracy, wnoszę o udzielenie urlopu wypoczynkowego za ............... r.
w dniutoch.....................................................................r. (ogółem................dni roboczych).
Osodcfs Ereownlka)