img447 (2)

D. Chlebna-Sokół, D. Kardas-Sobantka

i objaw Chełmońskiego (ból przy uderzeniu pięścią przez dłoń w okolicę pęcherzyka żółciowego).

Bolesność przy badaniu z towarzyszącą lub nie obroną mięśniową może wystąpić w rzucie wyrostka robaczkowego, wzdłuż moczowodów, w prawym podżebrzu lub okolicy żołądka. Mimika dziecka w czasie badania jest niejednokrotnie dobrym potwierdzeniem bólu.

Należy pamiętać, że młodsze dzieci mają tendencję do określania wielu dolegliwości jako ból brzucha. Dlatego w pierwszym okresie zapalenia płuc, opon mózgowo-rdzeniowych i innych chorób toczących się poza jamą brzuszną trafiają często do chirurga.

W drugiej kolejności przeprowadza się obmacywanie głębokie, czyli szczegółowe poszczególnych narządów. Przy grubej warstwie tkanki tłuszczowej na brzuchu do głębokiego obmacywania można posłużyć się dwoma rękami. Dłonią położoną na grzbiecie ręki, przylegającej do powierzchni brzucha, zwiększa się nacisk na powłoki brzuszne. Obmacywanie brzucha należy rozpocząć od okolic niebolesnych. Głębokie oddychanie przez otwarte usta i przygięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych zmniejsza lub obniża napięcie powłok brzusznych.

Jelita obmacuje się, zaczynając od lewej okolicy pachwinowej poziomo ułożoną powierzchnią całej dłoni. Przy ułożeniu opuszek palców równoległym do spodziewanego przebiegu esicy można wyczuć obły odcinek tego jelita wypełniony kałem. Kolejno obmacuje się zstępnicę, poprzecznicę, wstępnicę, kąt-nicę i okolicę wyrostka robaczkowego. Jelito cienkie, które w warunkach prawidłowych nie jest wyczuwalne, bada się w miejscu jego rzutu na przednią ścianę klatki piersiowej, a więc głównie w okolicy pępkowej.

Naciskając dość silnie i starając się określić opuszkami charakter podłoża, bada się wszystkie 4 kwadranty brzucha, starając się zidentyfikować ewentualne opory lub guzy. Jeśli stwierdzi się ich obecność konieczne jest określenie umiejscowienia, jóelknści, kształtu, spoistości, bolesności, tętnienia i ruchomości pod wpływem ucisku lub oddychania.

Obmacywanie wątroby przeprowadza się od prawej strony dziecka przy jego ułożeniu na wznak, jak również lewo- lub prawobocznym. Wskazane jest, aby dziecko oddychało przeponą. Badanie wykonuje się jedną ręką płasko ułożoną; czasami oburącz u otyłych lub gdy chcemy zbadać „całą szerokość”. Ustalenie wielkości wątroby trzeba rozpocząć od dolnej części brzucha ku górze, aby nie przeoczyć znacznego obniżenia dolnego brzegu. Jeżeli napięcie powłok brzusznych utrudnia pal-pację, pomocne może być opukiwanie. Odległość dolnego brzegu wątroby od prawego łuku żebrowego należy określić w linii środkowoobojczykowej (w cm, a nie w „palcach”), ocenić ten brzeg oraz powierzchnię i konsystencję wątroby.

Za przynależnością do wątroby wyczuwalnego oporu przemawiają:

•    osiowa ruchomość oddechowa;

•    wyczuwalne w brzegu wcięcie dla pęcherzyka;

•    niemożność oddzielenia brzegu od łuku żebrowego i wyrostka mieczykowatego.

Jeżeli wyczuwa się dolny brzeg wątroby, to zwraca się uwagę na:

•    położenie i przebieg,

•    czy jest ostry, zaokrąglony, równy,

•    jaki ma stopień zbitości i równomierności,

•    wrażliwość i bolesność,

•    ruchomość,

89