img442 (3)

D. Chlebna-Sokół, D. Kardas-Sobantka

Ocenę głośności, z określeniem w jakiej okolicy jest największa, przeprowadza się w sześciostopniowej skali wg Levine’a:

I    - ledwo słyszalny,

II    - średnio nasilony,

III    - głośny, ale bez drżenia,

IV    - głośny, z drżeniem,

V    - bardzo głośny, ale słyszalny tylko za pomocą słuchawki

przyłożonej do klatki piersiowej,

VI - tak głośny, że słyszalny słuchawką, która nie dotyka do klatki piersiowej.

Do często występujących zalicza się szmery:

•    klasyczny,

•    tętnicy płucnej,

•    buczenia żylnego.

Rzadko spotykane są szmery: brzęczącej struny Stilla, wyrzutu lewej komory, "piszczącej lalki" i sercowo-płucny.

Szmery niewinne w większości mają charakter szmerów -względńego zwężenia i zajmują najczęściej początkową fazę skurczu (protosystole) i niekiedy połowę okresu między I a II tonem (mezosystole).

Szmer klasyczny występuje z reguły u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, najczęściej między 6. ą 10. rokiem życia, chociaż może pojawić się również w okresie niemowlęcym, a nawet noworodkowym.

Dokładna przyczyna nie jest znana, ale przypuszcza się, że powstaje na skutek zwiększonego rzutu skurczowego w następstwie drgań ścian obydwu komór przy gwałtownym narastaniu szybkości wypływu krwi. Ponadto należy brać pod uwagę napinanie się i drganie w czasie skurczu nici ścięgnistych i mięśni brodawkowatych.

Jest to szmer skurczowy, który obejmuje część okresu proto-i mezosyśfoIe7~ćTgIosnósćrod 1/6 do 3/6 w skali wg Levine’a. Wysłuchiwany jest najwyraźniej między III a V żebrem wzdłuż lewej krawędzi mostka (punkt Erba). Wykazuje zmienność nasilenia i czasu trwania w zależności od wielkości rzutu skurczowego, fazy oddechowej i pozycji ciała. Nasila się w stanach przyspieszenia czynności serca (wywołanej emocją, wysiłkiem fizycznym, gorączką), w wydechu (cichnie w fazie wdechu) oraz w pozycji leżącej (w pozycji siedzącej znacznie mniejsza głośność). Szmer klasyczny można dość łatwo odróżnić od szmerów organicznych ze względu na jego symętry^cznośp i krótkie trwanie w okresie skurczu, niską amplitudę,'średnią częstotliwość oraz zmienność w wyżej wymienionych sytuacjach.

Szmer (wyrzutowy) tętnicy płucnej występuje u około 50% dzieci w okresie pokwitania, najczęściej u szczupłych dziewcząt, a zwłaszcza przy znacznym spłaszczeniu klatki piersiowej (mały wymiar przednio-tylny). Jego słyszalność jest zależna w największym stopniu od przybliżenia pnia tętnicy płucnej do powierzchni klatki piersiowej. Przyczyną szmeru jest dysharmo-nia rozwojowa komory prawej i tętnicy płucnej, w następstwie której zwiększa się różnica pomiędzy przekrojem jamy prawej komory i światłem tętnicy płucnej. W czasie skurczu komory krew napotyka względny opór przy wpływaniu do tętnicy, a powstające wiry krwi dają zjawisko akustyczne szmeru.

Szmer tętnicy płucnej jest szmerem skurczówyrp (proto- lub protomezosystolicznym), symetrycznym, o niskiej amplitudzie i głośności 2/6-316 w skali wg Levine’a. Słyszalny jest w drugim lewym międzyżebrzu przy mostku (rzut zastawki pnia płucnego) i czasem promieniuje wzdłuż mostka aż do koniuszka serca. Szmer ten wyraźnie nasila się po wydechu i przy zmianie pozycji z siedzącej na leżącą, a także przy szybkiej czynności serca -

79