IMG)25 (3)

Ryc. 20.29. Schemat mastektomii i natychmiastowej rekonstrukcji płatem TRAM z mikrozespoleniami do naczyń piersio-wo-grzbietowych

Ryc. 20.30. Wynik wczesny - przed opuszczeniem szpitala

Ryc. 20.31. Natychmiastowa rekonstrukcja ekspanderem, wprowadzonym pod mięsień piersiowy większy

odtworzyć, przeszczepiając fragment drugostronnej otoczki, wykorzystując przeszczep skóry, na przykład z pachwiny, lub poprzez tatuowanie.

20 / Chirurgia sutka 601

20.15.

REKONSTRUKCJA NATYCHMIASTOWA LUB ODROCZONA

Rekonstrukcję natychmiastową wykonuje się bezpośrednio po mastektomii, podczas tego samego znieczulenia. Rekonstrukcję odroczoną przeprowadza się w dowolnym późniejszym terminie.

Wzrasta zainteresowanie operacjami odtwórczymi wykonywanymi w trybie natychmiastowym. Uważa się, że takie postępowanie pozwala zaoszczędzić kobiecie stresu związanego z (choćby przejściowym) brakiem sutka. Po operacji kobieta budzi się z sutkiem odtworzonym całkowicie (w przypadku rekonstrukcji tkankami autogeniczny-mi) (ryc. 20.29 i 20.30) lub przynajmniej częściowo (jeżeli wszczepiany jest ekspander, który będzie jeszcze później rozprężany) (ryc. 20.31). Są jednak również przytaczane opinie, że ocena przez chore estetycznego wyniku rekonstrukcji i satysfakcja z jej wykonania mogą być wyższe w przypadkach zabiegów wykonywanych w trybie odroczonym. Dzieje się tak dlatego, że odtwarzany sutek porównywany jest wówczas ze stanem po mastektomii — blizną na płaskiej powierzchni klatki piersiowej. W przypadkach rekonstrukcji natychmiastowej chora porównuje efekt operacji z wyglądem własnego sutka przed zabiegiem - wówczas nawet perfekcyjnie wykonany zabieg odtwórczy może pozostawić uczucie niedosytu.

Przeciwwskazania onkologiczne do wykonywania rekonstrukcji natychmiastowej pozostają nadal przedmiotem dyskusji. Ogólnie rzecz biorąc, zabieg ten powinien być rozważany we wcześniejszych stadiach zaawansowania miejscowego.

20.15.1.

Mastektomia z zaoszczędzeniem skóry i natychmiastową rekonstrukcją tkankami autogenicznymi

Mastektomia z zaoszczędzeniem skóry (skin sparing mas-tectomy) jest najnowszym sposobem leczenia radykalnego, wprowadzanym w głównych ośrodkach. Podstawą tej metody jest uświadomienie faktu, że rak sutka jest nowotworem gruczołu, a nie skóry, a zatem (z wyłączeniem przypadków miejscowo zaawansowanych) może być leczony z zaoszczędzeniem skóry. Radykalną mastektomię wykonuje się wówczas z cięcia okołootoczkowego, usuwając gruczoł, węzły chłonne pachy i brodawkę z otoczką (ryc. 20.32). Zachowana skóra sutka musi być oczywiście wypełniona w trybie natychmiastowym - metodą z wyboru jest tu zastosowanie własnych tkanek (tj. płata TRAM). Wyspa płata pozbawiana jest naskórka, z wyjątkiem obszaru odpowiadającego wielkością otoczce, który będzie stanowił jej substytut (ryc. 20.33 i 20.34).

Jest to metoda trudna technicznie. Szczególną uwagę należy poświęcić ukrwieniu pozostającej skóry sutka. Jej ewentualna martwica niweczy wynik estetyczny operacji.

Mastektomię z zaoszczędzeniem skóry należy wykonywać w stosunkowo wczesnych stadiach zaawansowania miejscowego. Dotychczasowe wstępne dane z nielicznych