IMG�17

pzireis

T3qzoiq Bqzsnq

/Co UBJO

^racanąjako przesyłka polecona nr_________........._____......................doręczono^

JŁ*

Ife* który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

(etep)    Upewnionej do odbioru przesyłki,

domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi, żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego*

mipóy zjoS-Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*.

OMpy etiB ^    ' P'##ej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

.jzAosp^cS³^ -.«•    SlMrkj__________________________________________________

¹ /t? / ’SQ A    O WtlnmiWil ir+ąjo aX»OM* rtta&mat)

^vv    w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w.*

viozurss    „„—,— ------------------1....................................................

v/vvvźśav-------------------------------------------------------——------

" 'P^,weracy samorządowej szczebla podstawowego.....................

_{c >r} c e*zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji - na rkrwwii fi Jlnosmsuea^    widocznym miejscu*.

IV.................................................................

IZkWMl    tmwfMt

VL. __„

^    apoUtpownliłfcamnn.    fDearpodptfc;

5P©3 eu -izpn i(zjd

*2pn yfejd ^IoH euuy