f\saąjako przesyłka polecona nr.............................................doręczono:*
Msyweu i Siuii) Bpi
yi | yj^A . ak&yniemógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki, eiep)'-X 0 1 do odbioru przesyłki,
1 ; A „ 'i ^-.y-^fctoawmikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub
iW.iuaiuito*-fe2^i7j/sape t ' tiórzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,
Hifeazid uiateuiAziio aiAzsia^ enu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego*, — —-^ltKlsełWl u‘eq^3|*|iBlu», Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,
' "--Śpejzakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności ilztoep sidpo imiAsazjO tezpos.........................................................
e (imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat)
VVIPllsO A ■pdoręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:*
»iozioco ^teaowej........................................................................................................................
vNtvzsavwlozffW/*^‘...........................................................................................................................
â„¢**iracji samorzÄ…dowej szczebla podstawowego.....................................................
C^zono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji - na drzwiach pa. aiDoideZ'-3'wymwidocznym miejscu*.
' • M..............................................
y
bOOOOO/P^Ä™