36439 Obrazek12

lękowymi, zwłaszcza lękami o charakterze uogólnionym, co skłaniało behawio-rystów do dalszych poszukiwań wyznaczników skuteczności terapii nie tylko wśród czynników zewnętrznych, lecz także wewnętrznych (poznawczych).

Terapia behawioralna zaburzeń obsesyjno-kompuIsyjny ch przy użyciu klasycznej techniki ekspozycji okazała się mato efektywna, dopiero połączenie 7 techniką zapobiegania reakcji zwiększyło iei Skuteczność. Metnri:i ełispnzycji i zapobiegania reakcji (oosure and responseprewntinn ~ *ER?) Vic Meyera (1966, za: $alkovskis, Wahl 2005) polega na tym, że osobę uczy sie powstrryma-BBa od wykonywąpia czynności rytualnej,^uaaslaanie wystawia ją na działanie bodźców prowokujących do reakcji obsesyjnej. Badania porównawcze przepro-wadzone przez Rachmana i jego współpracowników (1980, za: Rachman 2005) pokazały, że gdy u pacjentów opóźniano rytualizację, to przez jakiś czas ich lęk i niepewność zmniejszały sie; co więcej, podczas następnej próby lęk był istotnie niższy niż wtedy, gdy rytuałizacja nastąpiła. Pomimo tak zachęcających rezultatów okazało się, że trudno zastosować metodę ERP, gdv pacjenci charakteryzują się ruminacją bez wyraźnych zachowań rytualnych lub gdy u pacjentów współ-występują zaburzenia lękowe z objawami depresji, obejmującymi znacznie zniekształcone przekonania (szerzej por. Bryńska 2007).

Główne zarzuty, które stawiano terapii behawioralnej, dotyczyły tego, że nie wnika w przyczyny pojawienia się lęku panicznego czy fobii, co sprawia, że leczenie ma charakter objawowy i na jakimś poziomie staje sie podobne do farmakoterapii. W świetle założeń terapii psychodynamicznej, stawiającej przede wszystkim na uświadomienie nieświadomego, jest to największa słabość tego podejścia terapeutycznego. Pomimo formułowanych zarzutów wyniki badań naukowych nad efektywnością technik behawioralnych z jednej strony potwierdzały jej skuteczność, z drugiej donosiły o porażkach. Ograniczenia terapii behawioralnej. polegające na tym, że przynosiła,ona zadowalające rezultaty tyik-n wobec wybranej grupy pacjentów (pojedynczą- fobia, stan ostry_r bez dodatkowych mbt^en^aRogonatoych), l~narastające zainteresowanie behawiorystów procesami samokontroli i samoregulacji przesuwały coraz wyraźniej ich uwagę w kierunku terapii poznawczej. Gdy na początku lat siedemdziesiątych Mahcmey i Meichenbaum (por. Mahoney, Amkoff 1990) stwierdzili, że człowiek świadomie może uaktywniać bardziej adaptacyjne zachowania, powstrzymując się równocześnie od innych, przynoszących w dłuższej perspektywie mniejsze korzyści, pojawiło się nowe podejście zwane behawioralno-poznawczym, torujące drogę nowym technikom i procedurom terapeutycznym.

1143. Integracyjne modele behawiorałno-poznawcze

integracja dorobku psychologii poznawczej i behawioryzrau przyniosła wiele ciekawych modeli genezy i mechanizmu kształtowania się różnych zaburzeń lękowych, które znalazły zastosowanie w praktyce klinicznej. Choć nie ma jednej poznawczo-behawioralnej koncepcji uwarunkowań zaburzeń lękowych ani 366 jednej procedury terapeutycznej ich leczenia, to wszystkie z nich opierają się na

wspólnych założeniach, które są ciągłe uszczególawiane przez różnych badaczy zaburzeń emocjonalnych.

Poznawcze modele lęku panicznego i fobii społecznej Clarka (1986) należą do pierwszych i ważniejszych przykładów udanej konccptualizacji, która nic tylko znalazła szerokie zastosowanie w leczeniu pacjentów cierpiących na te schorzenia, lecz także doczekała się wielu empirycznych weryfikacji. Do grona wybitnych kontynuatorów i zwolenników założeń leżących u podstaw tego modelu należą Sadów et al. (1989) czy Salkovskis, Clark (1991).

Przesłanki poznawczych modeli zaburzeń lekowych można sprowadzić do trzech kluczowych- twierdzeń, które pozwalają na wyjaśnienie raczej mechanizmu utrzymywania się tych zaburzeń niż ich uwarunkowań. Pierwsze, podstawowe założenie mówi, że osoby odczuwają lęk na skutek błędnej mferprptppji docierających do nich bodźców zewnętrznych i wewnętrznych spostrzegapY^TT lakćLbardzieLzagrażaiace i niebezpieczne- niż są one w rzeczywistości. Drugie zakłada, że ta błędna irjterpretnojn utrzymuję sie. ponieważ OajEtf^^jilŚSEiąsie w poszukiwanie strategii poznawczych i behawioralnych, które uchronią ie przed pojawieniem się tego typu obiektów czy sytuacji"(zazwyczaj są to ża^ chowania polegające na unikaniuX~PgfrlewaŻ~jgdhak~obiekty te i zdarzenia są naturalne i mało zagrażające, wszelkie próby ich usunięcia z życia okazują się nierealistyczne. Trzecie założenie głosi, źe w wielu zaburzeniach lekowy ćh^jó-logiczne i somatyczne przejawy lęku, wynikające ż pobhdzenia u£ła3u"au-tonomieznegp. ataja^się dodatkowym źródłem zagrożenia, które osoby uporczywie interpretują jako „dowód” na rozwijanie się śmiertemeTchoroby. Taka katastroficzna interpretacia 7.wrotnie pohudza większy poziom lęku, co tworzy błędne koło utrzymywania sie objawów zaburzeń lekowych (Clark 2006, s. 114; Hnfrpano s. 144— 14-S),

Jeśli chodzi o nawracające ataki paniki, to przyjmuje się, że powstają otiłtwu skutek błędnej interpretacji bc>dŹ£Ółł£ zewnętrznych (tłum w kościele czy supermarkecie) i wewnętrznych (uczucie ciepła, duszności czy przyspieszonego bicia serca) jako zbliżającego sie zagrożenia, na przykład ataku serca. Zinterpretowanie

.początkowo adekwatnych do sytuacji, niezbyt intensywnych,doznań cielesnych.^ związanych z przeżywaną obawą, w sposob katastroficzny powoduje natychmiastowy wzrost przerażenia oraz wszelkich doznań somatyczny cł^ na przykład w postaci paloTtacirserca- zwiększonego tętna, zawrotów głowy czy drżenia ca-jego ciała^PaTpitacje serca i _vyzrosX tętnji jppslrzegane są juko zwiastuny zawału serca, a zawroty głowy i drżenia jako zapowiedź udaru mózgu, a nawet utraty poczyfaTności- W związku z taką interpretacją panika narasta, a biedne koło dn^

ibjawaim zamyka się (por, rys. 11.3). rWyjaśnla^nechanizm i przebieg

daliTlCtrsprzęźen zwrotnych pomiędz^M Przedstawiony powyżcj^Tnt^eT późną nawracających napadów lęku panicznego, ale w niewielkim stopniu wskazuje na przyczyny pierwszego ataku lęku. Wprawdzie wyniki badań pokazują, że prawie 28% osób zdrowych przeżywa przynajmniej raz w życiu lęk paniczny z powodu różnych wydarzeń stresowych, zaburzeń hormonalnych, nadużycia Icków czy kofeiny, ale tylko około 3-5% ogółu populacji doświadczy tych zaburzeń