88140 WP 1410092

BaOANIC PODMIOTOWE i nUKOMIOTDMf

oskrzeli, a u chorych z powtarzającymi się bardzo ciężkimi napadami astmy stwierdza się gorszą odpowiedź wentylacyjną na hipoksję oraz relatywnie mniejsze nasilenie duszności POChP. Chorzy na POChP skarżą się na niesatysfak-cjonujący wdech, zwiększony wysiłek oddechowy (wynik zmęczenia mięśni oddechowych i dynamicznej hiperinflacji) oraz na uczucie głodu powietrza (rezultat stymulacji chemo-receptorów pod wpływem obniżenia PaOj). Ciasnota w klatce piersiowej może być związana z obturacją oskrzeli Choroby serca. Schorzenia kardiologicznie, przede wszystkim niewydolność serca, generują uczucie duszności prawdopodobnie poprzez aktywację imulpsacji dośrodkowej (chemoreceptory) i odśrodkowej (w wyniku zaburzeń wymiany gazowej, spadku rzutu minutowego i zastoju w krążeniu płucnym).

Zmiany uciskowe. Ucisk tchawicy i ograniczenie dróż* ności krtani przypuszczalnie potęgują uczucie duszności w wyniku podobnych mechanizmów jak w POChP, a tak* że za pośrednictwem receptorów nerwu błędnego. Ucisk płuca w odmie, pod wpływem guza czy płynu w opłucnej prowadzi do powstawania duszności w wyniku stymulacji nerwu błędnego i zaburzeń wymiany gazowej.

Hiper wentylacja. Także zespół hiperwentylacji, paniki i niepokoju może przebiegać z dusznością, której pojawienie się może być związane z zaburzeniami percepcji i integracji informacji płynących drogami aferentnymi lub z zaburzeniami metabolicznymi rozwijającymi się w wyniku spadku PaCOj.

• Obraz kliniczny

PYTANIA POZWALAJĄCE OCENIĆ DUSZNOŚĆ Aby ocenić nasilenie duszności, zadajemy pytania o pojawianie się tego objawu w czasie wykonywania określonych czynności Są różne skale oceniające nasilenie duszności w stopniach.

o Pięciostopniowa skala ATS

Najczęściej posługujemy się pięciostopniową skalą zmodyfikowaną przez ATS (American Thoradc Society), określającą stopnie duszności podczas chodzenia, w zależności od tempa i dystansu:

■    duszność przy bardzo dużym wysiłku

■    duszność przy szybkim chodzeniu po płaskim terenie lub w czasie wchodzenia na wzniesienie

■    niemożność dotrzymania kroku osobom w tym samym wieku podczas marszu po terenie płaskim lub konieczność zatrzymania się z powodu duszności podczas chodzenia we własnym rytmie i po płaskim terenie

" konieczność zatrzymania się po przejściu ok. 100 metrów po płaskim terenie lub po kilku minutach marszu

■    duszność spoczynkowa lub podczas ubierania się i rozbierania.

o Rzadziej używane skale

Stosowana jest także wizualna skala analogowa z zaznaczonymi 13 aktywnośdami życiowymi wymagającymi coraz większego zużycia i poboru denu (Oxygen Cost Diagram). Skala BDI (Baseline Dyspnea lndex) ma 5 stopni dla każdej z 3 kategorii opisujących okoliczności pojawienia się duszności w codziennym życiu. Skala TDI (Transidon Dyspnea Indez) służy do oceny zmian nasilenia duszności W ocenie nasilenia duszności podczas wysiłku (np. na cykloergome-trze rowerowym lub bieżni) najczęściej wykorzystuje się skalę Borga lub jej modyfikacje. Jest to najczęściej 10-punktowa skala, na której zaznacza się odczucie duszności niewystępowanie duszności to 0 punktów, maksymalne jej nasilenie to 10 punktów.

POSTACIE DUSZNOŚCI I ICH PRZYCZYNY Z klinicznego punktu widzenia duszność możemy podzielić na nagłą (ostrą) i przewlekłą, a także wyróżnić kilka jej charakterystycznych postaci

o Duszność nagła

Znacznie nasilona duszność nagła, rozwijająca się w ciągu kilku, kilkunastu minut, najczęściej towarzyszy stanom bezpośredniego zagrożenia żyda. Konieczna jest wówczas szybka diagnostyka różnicowa.

O Duszność przewlekła

Duszność przewlekła początkowo ujawnia się tylko podczas wysiłku, zazwyczaj jednak nasila się w miarę postępu choroby i w końcu przyjmuje obraz duszności spoczynkowej, uniemożliwiającej opuszczanie domu. Zestawienie najważniejszych przyczyn duszności nagłej i przewlekłej zamieszczono w tabeli 1.

o Orthopnoe

Oznacza duszność nasilającą się w pozycji leżącej, zmuszającą chorego do przyjęcia pozycji półsiedzącej lub siedzącej z opuszczonymi kończynami dolnymi Jest to klasyczny objaw zastoju płucnego w przebiegu niewydolności lewo-komorowej, gdy dochodzi do zmniejszenia podatności płuc. Pozycji leżącej na płaskim podłożu nie tolerują także niektórzy chorzy na astmę i POChP.

o Platypnoe

Oznacza duszność nasilającą się po przyjęciu pozycji siedzącej, a zmniejszającą się po położeniu. Platypnoe spowodowana jest zwiększonym napływem krwi pod wpływem grawitacji nasilającym prawo-lewy przeciek przez malformacje tętniczo-żylne zlokalizowane u podstawy płuc

o Tachypnoe

Oznacza nadmierne zwiększenie częstości oddechów. Zdrowy człowiek oddycha z częstością 12-16 oddechów na minutę; objętość oddechowa wynosi 400-800 mL Wentylacja minutowa w spoczynku wynosi nieco >5 1/min. Hiper-wentylacja oznacza wzrost wentylacji minutowej wskutek zwiększenia częstości oddechów lub wzrostu objętości oddechowej. Hipowentylacja oznacza zbyt małą wentylację minutową.

Mimo że tachypnoe i hiperwentylacja nie są tożsame z dusznością, u chorego zgłaszającego duszność bardzo często stwierdza się tachypnoe, hyperpnoe czy hiperwenty-lację. W wielu sytuacjach klinicznych zmianie ulega i częstość oddechów, i objętość oddechowa.

Dla przykładu: w zapaleniu płuc rośnie zarówno częstość oddychania, jak i głębokość oddechów (hyperpnoe). W POChP przeważnie zwiększa się objętość oddechowa, ale zmniejsza się częstość oddechów. Z kolei w wielu chorobach śródmiąższowych przebiegających z zaburzeniami restrykcyjnymi zmniejszeniu objętości oddechowej towarzyszy na ogół zwiększenie częstości oddechów.

o Oddech Cheyne'a-Stokesa

Opisał go w 1854 r. William Stokes, chociaż pierwsze wzmianki pochodzą od Hipokratesa. Oddech Cheyne’a-Stokesa charakteryzuje się naprzemiennym występowaniem okresów hiper- i hipowęntylacjl po której pojawia się bezdech. W typowej postaci po fazie bezdechu trwającej 15-60 s podczas każdego kolejnego oddechu następuje stopniowy wzrost objętości oddechowej. Po osiągnięciu pewnej wartości szczytowej głębokość oddechów zaczyna się zmniejszać, doprowadzając do kolejnego bezdechu.