Alergologia, Wykład 13

Wykład 13. Alergiczne choroby skóry

Alergia - inne reagowanie-swoista, nabyta, zmieniona odczynowość skóry lub narządów wewnętrznych.

Swoista - jest konkretny czynnik - alergen, ta reakcja następuje przy kontakcie z tym alergenem.

Może być tak, że jesteśmy uczuleni na jeden lek z grupy sulfonamidów lub na całą grupę.

Nabyta - nie ma sytuacji, żeby człowiek się urodził i już był na coś uczulony. Musi istnieć, co najmniej dwukrotny kontakt z alergenem. Czasami może być tak, że ten pierwszy kontakt odbył się bez naszej świadomości.

Alergen działa niezależnie od ilości, czynnik drażniący zależnie od ilości.

Podział Jella - Combsa - 4 patomechanizmy:

I typ - Odczyn typu anafilaktycznego (natychmiastowego):

Pod wpływem antygenu produkcja IgE, które osadzają się na mastocytach i bazofilach i czyhają na następny kontakt z alergenem.
Przy powtórnym kontakcie z alergenem następuje jego połączenie z przeciwciałem na powierzchni komórki → powstaje kompleks (bez dopełniacza) → degranulacja → uwolnienie:

Histaminy,
Bradykininy,
Czynnika płytkowego,
Serotoniny,
Czynnika powolnego anafilaksji - SRSA.

Dochodzi do:

Rozszerzenia naczyń;
↑ przepuszczalności naczyń w skórze;
W ścianie oskrzeli - skurcz mięśni gładkich;
W przewodzie pokarmowym - biegunki.

Alergenami są:

Pyłki,
Pleśnie,
Roztocza (kurz → astma),
Leki,
Pokarmy (mleko, jaja, cytrusy).

Choroby niedermatologiczne:

Astma,
Katar sienny,
Zapalenie spojówek.

Choroby dermatologiczne:

AZS,
Część pokrzywek.

Wszystkie specjalności:

Wstrząs anafilaktyczny

II typ - cytotoxyczny:

Przenoszony przez przeciwciała klasy IgM, (rzadziej IgA, IgG).
Alergenami są najczęściej leki i te przeciwciała, które powstają pod wpływem alergenów opłaszczają komórki krwi, np. erytrocyty.
Gdy kolejny transport alergenu → reakcja Ab-Ag (+dopełniacz) na powierzchni erytrocytów → rozpad komórek → np. anemia hemolityczna, leukopenia itd.
Alergeny: głównie leki.

III typ - odczyn typu choroby posurowiczej (krążących przeciwciał, typ zjawiska Arthusa):

Przeciwciała tworzone pod wpływem alergenu to najczęściej IgG, czasem IgM, IgA.
Po wytworzeniu przez limfocyty B od razu łączą się z antygenem i jeśli stosunek ilościowy Ab:Ag jest zrównoważony → makrofagi fagocytują te kompleksy. Jeśli nadmiar antygenu (stały dopływ, np. autoAg) → fagocytoza nie nadąża → kompleksy odkładają się w różnych tkankach, np. w naczyniach i uszkadzają je (np. SLE).
Dochodzi tutaj do aktywacji układu dopełniacza.

Część pokrzywek,
Choroba posurowicza (może jej towarzyszyć pokrzywka).

IV typ - nadwrażliwość typu późnego:

Mediatorem są limfocyty.
Wyróżniamy tu 2 podtypy:

Odczyn typu próby tunerkulinowej:

Gdy alergen jest wewnątrz naszego organizmu → limfocyty stykają się z nim bezpośrednio i przygotowują się do zwalczania go.
Dochodzi do pobudzenia limfocytów, ↑ ich produkcji → uwolnienie limfokin → odczyn zapalny w miejscu wnikania Ag.

Reakcja typu egzematycznego (wypryskowa):

Alergen działa przez skórę, często jest to hapten.
W naskórku łączy się z proteiną → zostaje sfagocytowany przez komórkę Langerhansa → przeniesiony do węzła → i zaprezentowany limfocytom.
Dalszy przebieg jest jak przy wcześniej opisywanej reakcji.

Diagnostyka:

Anamneza (najważniejsza) - jest łatwa, gdy alergen jest czynnikiem rzadki9m w życiu.
Eliminacja alergenu lub ekspozycja, np. dieta w warunkach szpitalnych.
Testy, które w alergii typu I można oznaczać: poziom IgE albo reakcję IgE na konkretny, podejrzany alergen. Testy na oznaczanie IgE:

RIST - CZY ↑ IgE,
RAST (RadioAlergoSorbent Test)- pozwala określić uczulenie na konkretny alergen,
ELISA.

Test degranulacji bazofilów (hodowla bazofili i ekspozycja in vitro najczęściej z lekami).
W reakcji późnej - próby skórne różnego typu:

Płatkowe - plastry → reakcja typu IV → wynik po 48 godzinach;
Prick test - kropla alergenu → ukłucie igłą → wynik praktycznie od razu (reakcja typu I);
Próby śródskórne, np. próba tuberkulinowa;

W reakcji typu IV test blastyzacji limfocytów - w hodowli limfocytów w obecności alergenów pojawiają się blasty (młode formy).

Testów alergicznych nie robi się dzieciom do 3 r.ż.
Należy odstawić leki, które chcemy badać, np. w teście degranulacji mastocytów.
Testów nie można robić zawsze ze wszystkimi czynnikami - bardzo kosztowne.
Pewna doza krytycyzmu - czasem coś tylko w pewnym okresie życia jest alergenem.

Typ I

Atopia - genetycznie uwarunkowana, rodzinna skłonność do reagowania odczynem alergicznym typu I z nadprodukcją IgE. Klinicznie może się to wyrażać rozmaicie:

Astma oskrzelowa,
Katar sienny,
Zapalenie spojówek,
Biegunki przy zajęciu przewodu pokarmowego,
Atopowe zapalenie skóry,
Pokrzywki na skórze.

Są tu też choroby, które mogą być atopowe, ale nie muszą.

AZS (Atopowe Zapalenie Skóry - Dermatitis Atopica):

Genetyczna predyspozycja (bliźnięta jednojajowe):

Jeśli jeden z rodziców → 30% szans, że dziecko też;
Jeśli obydwoje → 70% szans, że dziecko będzie atopikiem.

Mechanizm:

U podstawy leży nadmierna aktywacja komórek Langerhansa.
Komórki te za pomocą receptora dla F_c przyłączają przeciwciała → pobudzają komórki układu immunokompetentnego (w fazie ostrej dochodzi do proliferacji limfocytów T_h2 ze spadkiem T_h1, a w przewlekłej wzrastają T_h1) → stymulują produkcję rozmaitych aktywnych substancji: Il-1, 5 (wywołuje eozynofilię), 10 (↓ oporności na infekcje bakteryjne i wirusowe), 13.
↓ odporności na infekcje:

Atopik alergizuje się na infekcję, np. uczula się na antygeny bakteryjne, wirusowe.

W początkowej fazie AZS (ostrej) jest przewaga pobudzenia limfocytów T_h2 a spadek T_h1, w przewlekłej na odwrót. Ogólnie wzrasta liczba limfocytów CD4 w stosunku do T_s.
3 fazy wiekowe:

Do 2-go roku życia;
Do 12-go roku życia;
> 12-go roku życia.

Ad 1. Schorzenie zaczyna się w pierwszym półroczu życia. Uczulenie na mleko, jajko, soczki owocowe (głównie cytrusowe), truskawki, poziomki, rzadziej jabłka, gruszki.

Lokalizacja:

Na policzkach;
W zgięciach;
W fałdach ciała;
Na nadgarstkach po stronie zgięciowej.

Skóra jest zaczerwieniona, obrzękła, pokryta wykwitami grudkowymi i pęcherzykami → pękają i tworzą się sączące nadżerki.
Występuje świąd → dziecko się drapie.

W alergii pokarmowej jest pewna bariera ilościowa, którą przewód pokarmowy wytrzymuje.

Ad 2. Obraz kliniczny i lokalizacja podobna.

Ad 3. Zmiana obrazu klinicznego i lokalizacji.

Przeważa zajęcie powierzchni wyprostnych nad stawami, grzbietów rąk, karku.
Skóra, na skutek silnego drapania ulega lichenizacji - zgrubienie skóry, pogrubienie rysunku skórnego, powierzchnia skóry wygląda jakbyśmy patrzyli na nią przez lupę, barwa szaro - brunatnawa, suchość, łuszczenie.

Chorzy z AZS w 30% mają pozorną rybią łuskę, nadmierną suchość skóry, często towarzyszy tym zmianom skórnym astma, w krańcowych sytuacjach może dojść do erytrodermii. Długoletnie trwanie u dorosłego → uogólnienie zmian, prurigo „świerzbiączka” - ciężka postać AZS.

Jest to choroba na całe życia (przebiega z okresowymi poprawami), dlatego ważny jest odpowiedni wybór zawodu dla dziecka. Korzystnie działa słońce: UVB → ↓ liczby komórek Langerhansa.

Pokrzywka (Urticaria):

Może być:

Alergiczna:

I lub III typ nadwrażliwości

Niealergiczna:

Wywołana przez czynniki fizyczne:

Słońce (U. solaris) /Fotourticaria/;
Zimno (U. e frigore);
Wodę (U aquatica);
Ucisk mechaniczny (U. mechanica) /dermographismus/;
U. cholinergica - po wysiłku fizycznym i spoceniu, pod wpływem Ach uwalnianej przez włókna nerwowe zaopatrujące gruczoły potowe.
Pokrzywka psychogenna - bardzo trudno stwierdzić.
Pokrzywka aspirynowa - 30% pokrzywek jest po aspirynie i jej pochodnych. Aspiryna - wpływ na mastocycty i uwalnianie PGI₂ i LT_s.

Trwa latami;
Jest bardzo trudna do leczenia;

Inny podział:

Ostra - do 4 tygodni (6 tygodni);
Przewlekła - dłużej.
Przewlekła nawracająca - z okresami remisji.

Opis zmian:

Na skórze - bąble pokrzywkowe, wyniosłe nad powierzchnię skóry, białe w środku z czerwoną obwódką na brzegu. Mogą być całe czerwone, drobne lub duże (U. gigantea).
Wszystkie silnie swędzą.
Gdy się nie drapie to czas trwania pojedynczego wykwitu jest krótki - kilka godzin.
Drapanie - mechanizm degranulacji kolejnych mastocytów.
Cała choroba trwa tygodnie miesiące.

Pokrzywce może towarzyszyć:

Oedema angioneuroticum Quincki:

Istotą bąbla pokrzywkowego jest obrzęk na skutek wzrostu przepuszczalności naczyń. Gdy dotyczy to naczyń skórnych → masywny obrzęk na naszej skórze, szczególnie tam, gdzie luźna tkanka łączna: powieka, genitalia, wargi, krtań. Obawiamy się obrzęku angioneurotycznego krtani. Zapytać:

Czy nie ma duszności?
Czy normalnie oddycha, czy są z tym kłopoty?

Jeśli pokrzywka ostra → zwracać uwagę, jak chory oddycha.
Pacjenta z ostrą pokrzywką przyjmujemy do szpitala chociaż na 1-2 dni.
Leczenie: i.v. Hydrocortisonum hemisuccinatum.

Oedema angioneuroticumhereditatum:

Wrodzony obrzęk angioneurotyczny - polega na niskim poziomie inhibitora syntezy dla frakcji C₁ komplementu.
Czynnikiem prowokującym jest uraz → bardzo gwałtowny obrzęk angioneurotyczny, groźny dla życia.
Nie reaguje na zwykła leczenie, jak w innym obrzęku angioneurotycznym. Należy spytać w ostrej fazie, czy pacjent ma specjalną legitymację z tym rozpoznaniem.
Pomagają 2 rzeczy:

Danazon - androgen;
Przetoczenie świeżego osocza.

Wstrząs anafilaktyczny:

Przy śladowych ilościach alergenu może dojść do klinicznych objawów ogólnych:

Dochodzi do gwałtownego rozszerzenia łożyska naczyniowego w jamie brzusznej;
Spadku ciśnienia tętniczego krwi;
Tachykardii;
Skóra blada, pokryta potem;
Chory traci przytomność, może oddać stolec lub mocz.

Apteczka przeciwwstrząsowa:

Muszą w niej być zawsze wszystkie potrzebne leki.
Nie mogą być przeterminowane.

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego:

Położyć poziomo,
Zabezpieczyć drożność dróg oddechowych,
Wkłuć się do żyły - płyny.
Podskórnie, i.m. lub i.v. podajemy adrenalinę (¹/₂ ampułki 1 mg), można powtórzyć po 20 minutach.
Do kroplówki włączamy kortykosteryd (silny) > 200 mg Hydrocortisonum hemisuccinatum (w praktyce podajemy od razu 500 mg). /Hydrocortisonum aeceticum - działa wolno; podawany dostawowo, we wstrząsie nie podawać/

Zespół Hoigne'a:

Nie jest to zespół alergiczny.
Polega na tym, że gdy robimy zastrzyk z penicyliny prokainowej i.m. i przypadkowo penicylina dostaje się do naczynia, to po kilku sekundach bardzo gwałtowne objawy związane z mikroemboliami w naczyniach mózgowych:

Zaczerwienienie twarzy;
↑ ciśnienia tętniczego krwi;
Bardzo silne pobudzenie psychiczne;
Bardzo często nadwrażliwość na bodźce słuchowe.

Nie zagraża życiu pacjenta.
Wystarczy podać sedativa i kazać się wyspać.
Teoretycznie chory może dostać kolejny zastrzyk penicyliny (w przypadku wstrząsu anafilaktycznego nie moglibyśmy podać ponownie leku, który go wywołał).

Typ III

Część pokrzywek;
Gdy podajemy surowicę przeciw wściekliźnie lub p / tężcową → w 9 dni po tym → powiększenie węzłów chłonnych, gorączka, pokrzywka.

Typ IV

Główną jednostką chorobową jest Egzema (wyprysk), Contact dermatitis (niealergiczna), Contact egzema (alergiczna).
Zapalenie skóry + spongiosa (zgąbczenie naskórka) - obrzęk międzykomórkowy jest charakterystyczny dla zapalenia skóry alergicznego i niealergicznego.
Ten typ reakcji - komórkowy, późny - występuje tylko w części przypadków. Kontakt z jakimiś związkami może wywołać:

Wyprysk typu IV reakcji nadważliwości;
Ale może też powstać wyprysk na zasadzie podrażnienia mechanicznego;

Gdy większość ludzi ma zmiany skórne → z podrażnienia.
Gdy jeden lub dwóch pracowników - są to alergie.

Jeśli takich pracowników damy a zwolnienie to, jeśli przyczyną był czynnik drażniący - zmiany ustępują szybko, jeśli alergia - utrzymują się dłużej.

Lokalizacja:

Podrażnienie - ściśle ograniczone do miejsca kontaktu.
Alergia - zmiany w miejscu kontaktu, ale też gdzie indziej.

*CONTACT DERMATITIS*	*CONTACT EGZEMA*
Wszyscy dostali zmiany	Tylko część osób (1-2) zareagowała inaczej
Po odstawieniu zmiany ustępują szybko	Po odstawieniu nie ustępują lub wolno
Dużo zależy od koncentracji czynnika	Nie zależy od koncentracji czynnika
Zmiany w miejscu kontaktu, ostre granice	Zmiany mogą zaczynać się w miejscu kontaktu, nieostre granice, potem zmiany odległe

Morfologia i klinika:

Zmiany typu Egzema i Dermatitis są klinicznie identyczne.
Zmiany rumieniowe, na nich są grudki obrzękowe → przechodzą w pęcherzyki → te pękają → sączące się nadżerki → po jakimś czasie nadżerki zasychają → potem wszystko powtarza się (nawrotowość jest cechą charakterystyczną).
Faza sącząca to tak zwana: Egzema maligans.

Pododmiany tego wyprysku:

Egzema microbicum - gdy są jakieś ogniska bakteryjne (zepsute zęby itp.); mogą być pieniążkowe zapalne wykwity.
Egzema mycoticum - przy długotrwałej grzybicy międzypalcowej, np. stóp - na grzbiecie stopy, podudzi są zmiany wypryskowe.
Egzema professionale (w. zawodowy) - np. murarz - cement.
Egzema dyshigroticum (potnicowa) - pęcherzyki, czasem nadżerki sączące na dłoniach i stopach na rumieniowym podłożu.
Egzema chronicum cruris varricosi - zmiany wypryskowe są na podłożu żylakowym. Przyczyna: zaburzenia odpływu krwi → owrzodzenia → flora bakteryjna może uczulać; stosowane zewnętrznie leki też mogą uczulać → wokół owrzodzenie Egzema - bardzo trudno lecząca się.

Odczyny polekowe skórne:

Mogą wystąpić po wszystkich lekach (ogólnych i miejscowych) i nie jest błędem, gdy pacjent nie zgłaszał alergii na ten lek. Winą jest, jeśli pacjent powie, że jest uczulony na coś, a my mu to podamy.
Contact dermatitis - np. maść.
Najczęściej brak reguły: lek - skutek; wyjątek stanowi reakcja na brom - guzy o brodawkowatych powierzchniach, bujające, tzw. Bromoderma tuberosum.

Odczyny:

Wszystkie rodzaje wykwitów od rumieniowych, pęcherzowych, pokrzywkowych. Różne leki dają różne osutki:

Plamista,
Grudkowa,
Pokrzywkowa,
Pęcherzykowa,
Krwotoczna,
Typu SLE,
Typu lichen planus / ruber,
Rzadko paznokcie - zmiana zabarwienia,
Polekowe zmiany włosów.

Choroby rumieniowe:

Wykwit podstawowy - wykwity rumieniowe.

Rumień wysiękowy wielopostaciowy (Erythema exudativum multiforme):

Występuje jako odczyn po infekcjach, bardzo często wirusowych (głównie Herpes), też bakteryjnych, mycoplazmatycznych oraz jako odczyn po dowolnych lekach.
Występuje w dwóch odmianach: lżejszej (Minor) i cięższej mogacej zagrażać życiu pacjenta (maior) - czyli zespół Stevens - Johnsona.

Lżejsza postać - Minor:

Podwyższenie ciepłoty ciała;
Wykwity rumieniowe na początku na wyprostnych częściach kończyn, w centrum których pojawia się odczyn zapalny wysiękowy → pęcherz → pęka → sącząca się nadżerka. Często wokół wykwitu tworzy się większy , potem jeszcze wiekszy - obraz „tarczy strzelniczej”.
Ponieważ te wykwity pojawiają się w różnym czasie - różne formy wykwitów (→ multiforme).
Śluzówki są zajęte, ale stan chorego nie jest taki ciężki, jak w

Zespole Stevens - Johnsona:

Wysoka temperatura;
Szczególna predylekcja do śluzówek;
Tworzą się rozległe zmiany nadżerkowe (po rumieniu i pęcherzach);
Na skórze też więcej tych wykwitów.
Stan ciężki - niekiedy zejście śmiertelne.
Toksyczna naskórkowa epidermoliza (TEN - Toxic Epidermal Necrosis, czyli Zespół Lyell'a):

W większości jest to odczyn polekowy.
Pojawia się najpierw w fałdach ciała.
W ciągu 2-3 dni zmiany ulegają błyskawicznemu uogólnieniu na całą skórę i są tak bardzo masywne, że cały naskórek ulega epidermolizie.
Bardzo wysoka śmiertelność.

Leczenie:

i.v. sterydy.

Erythema fixum:

Jest zawsze odczynem polekowym.
Po zażyciu konkretnego leku w jakimś jednym miejscu pojawia się swędzenie i rumień.
Potem rumień brązowieje, ciemnieje, resorbuje się i znika - nie ma go do momentu ponownego zażycia tego leku Ⴎ wtedy pojawia się rumień w tym samym miejscu.
Jeśli chory z uporem bierze ten lek Ⴎ może powstać rumień wysiękowy, a nawet rozwinąć się zespół Stevens - Johnsona.

Erythema nodosum (Rumień guzowaty):

Etiologia:

Infekcja - u dzieci głównie prątki gruźlicy, u dorosłych - paciorkowce.
Polekowa;
Odczyn w trądzie;
W głębokiej grzybicy;
Opisano też współistnienie z sarkoidozą:

W sarkoidozie Zespół Löfgrena - zmiany sarkoidalne w ęzłach wnękowych i rumień guzowaty na skórze.

W Zespole Crohna.

Objawy:

Gorączka,
Czasem bóle stawowe,
Złe samopoczucie;
Na przedniej powierzchni podudzi guzy zapalne 1-2 cm, bolesne przy ucisku, żywo - czerwone, mogą łączyć się w większe guzy; nigdy nie wrzodzieją.
Przy ustępowaniu spłaszczają się, zmieniają barwę: czerwone Ⴎ niebieskie Ⴎ sine Ⴎ zielone Ⴎ żółte Ⴎ znikają.

Różnicujemy ze zmianami naciekowo - wrzodziejącymi umiejscawiającymi się na tylnych powierzchniach podudzia (np. z Erythema induratum).
Bardzo rzadko Rumień guzowaty pojawia się na wyprostnej powierzchni kończyn górnych i dolnych.

ĆWICZENIA

Pokrzywka→ reakcja typu 1 → wyst IgE

lub reakcja typu 3 → typu ch.posurowiczej z krążącymi Ig-Ag

temp., bóle stawów, dysuria

Pokrzywka cholinergiczna → potnicowa (nasila się przy stresie)

Leki: sedatywne i odczulające, H1-blokery

Atopicy źle reagują na nikiel → dieta ubogoniklowa

→gł.♀ detergenty, ozdoby

nikiel jest zawarty: •orzechy •kakao •czekolada •mąka •piwo •wino •herbata •pomidory •ziemniaki •zielony groszek •woda z kranu •różne warzywa

♀ często Ni + Co

♂ często Ni + Cr

W okresie ciąży nie wykonuje się żadnych badań alergicznych, nawet punktowych; w ostotnim trymestrze dieta ubogoalergiczna; karmić dziecko przynajmniej pół roku

AZS/atopowe zap skóry/