Katedra i Klinika Dermatologii Bydgoszcz, dn. 05.11.2008
Collegium Medium w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Asystent: lek.med Alina Chabior
Student: Marcin Nowak
Historia choroby
1. Wywiad:
Dane personalne.
Imię i nazwisko: Lewandowski Jarosław
Wiek: 14 lat
Miejsce zamieszkania: Piechcin
Stan cywilny: kawaler
Powód przyjęcia
Pacjent lat 14, przyjęty na oddział z powodu zaostrzenia zmian skórnych w przebiegu trądziku, z podejrzeniem trądziku ropowiczego.
Dotychczasowy przebieg choroby
W wywiadzie pacjent podaje, że zmiany skórne pojawiły się na przełomie maja i czerwca 2008 roku, natomiast gwałtowne pogorszenie obrazu skóry wystąpiło pod koniec sierpnia. Zmiany najpierw pojawiły się na skórze twarzy, następnie objęły kark, klatkę piersiową, plecy oraz okolicę międzypośladkową. Pacjent był dotychczas leczony tetracykliną, jednak nie zauważono poprawy stanu skóry w wyniku przyjmowania leku.
Choroby przebyte i towarzyszące
Dolegliwości ze strony układu krążenia: nie podaje
Dolegliwości ze strony układu oddechowego: nie podaje
Dolegliwości w obrębie jamy brzusznej: nie podaje
Dolegliwości ze strony układu nerwowego: nie podaje
Zaburzenia psychiczne: nie podaje
Dolegliwości ze strony układu ruchu: nie podaje
Dolegliwości endokrynologiczne: nie podaje
Hospitalizacje
Nie podaje.
Warunki socjalno - bytowe
Warunki mieszkaniowe: dobre, mieszkanie, ciepłe, bez wilgoci, nasłonecznione, pacjent mieszka razem z rodzicami.
Odżywianie: prawidłowe
Używki: alkohol - nie
papierosy - nie
Wywiad rodzinny
W rodzinie nikt nie chorował na trądzik.
2. Badanie przedmiotowe:
Stan ogólny: dobry, pacjent świadomy, przytomny, zorientowany co do miejsca i czasu, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym
Ułożenie ciała: dowolne.
Budowa ciała: normosteniczna.
Waga: 78 kg
Wzrost: 185 cm
Objawy życiowe:
-tętno 80/min
-oddech 18/min
-ciepłota ciała: prawidłowa
Stan odżywienia: prawidłowy.
Skóra i tkanka podskórna: tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta; skóra równomiernie ocieplona, wilgotna z licznymi wykwitami skórnymi zlokalizowanymi głównie na twarzy, karku, klatce piersiowej, plecach i w okolicy międzypośladkowej;
Przydatki: owłosienie prawidłowe, odpowiednie do płci Paznokcie prawidłowe.
Obrzęki: nie stwierdzono.
Sinica: nie stwierdzono.
Śluzówki: wilgotne, zaróżowione.
Węzły chłonne: niepowiększone, niebolesne.
Układ kostno stawowy: ruchomość bierna i czynna prawidłowe. Ograniczeń ruchu i bolesności nie stwierdza się. Napięcie mięśni prawidłowe. Oporów w trakcie wykonywania ruchów nie stwierdza się.
Głowa:
Czaszka: średniowymiarowa, kształtna, opukowo i uciskowo niebolesna; punkty wyjścia gałęzi nerwu V niebolesne.
Gałki oczne: osadzone symetrycznie o prawidłowej ruchomości. Szpary powiek symetryczne. Spojówki bladoróżowe, wilgotne. Źrenice średniej wielkości, równe, symetryczne, reagujące na zbieżność, światło i akomodację. Objawy Graffego, Kochera, Stellwaga ujemne.
Jama ustna: wargi czerwone, błona śluzowa różowa, wilgotna, bez nalotów; tylna ściana gardła różowa, bez nalotów; język prawidłowo ruchomy, uzębienie kompletne.
Uszy: małżowiny uszne prawidłowo osadzone, płatki uszne i wyrostki sutkowate na ucisk niebolesne; przewód słuchowy zewnętrzny drożny.
Nos: symetryczny, obustronnie drożny.
Szyja: o pełnej ruchomości, symetryczna, gruczoł tarczowy niepowiększony.
Klatka piersiowa:
Budowa: prawidłowa, symetryczna
Ruchomość oddechowa: prawidłowa, średnia częstość oddechów: 18/min
Tor oddechu: brzuszny
Odgłos opukowy: jawny nad oboma polami płucnymi.
Szmer oddechowy: obustronnie pęcherzykowy fizjologiczny.
Szmery dodatkowe: nie stwierdzono.
Tony serca: głośne, prawidłowo akcentowane. Tonów dodatkowych i szmerów nie stwierdza się
Czynność serca: miarowa o częstości 78/min.
Tętno: tętno prawidłowe, miarowe, zgodne z pracą serca, wypełnione z częstością 80/min, jednakowe w tętnicach jednoimiennych kończyn górnych. Tętno na kończynach dolnych prawidłowe, miarowe, zgodne z pracą serca, wypełnione, jednakowe w tętnicach jednoimiennych.
Brzuch:
Brzuch: wysklepiony poniżej poziomu klatki piersiowej, miękki, niebolesny, symetryczny. Podczas oddychania brzuch porusza się symetrycznie. Pępek wciągnięty.
Powłoki brzucha: napięte prawidłowo, oporów patologicznych nie stwierdza się.
Osłuchowo: prawidłowe ruchy perystaltyczne jelit.
Objawy otrzewnowe ujemne.
Wątroba: niepowiększona, schowana pod łukiem żebrowym w linii środkowo-obojczykowej, niebolesna. Objaw Chełmońskiego ujemny.
Nerki: niedostępne badaniu palpacyjnemu. Objaw Goldflama obustronnie ujemny.
Śledziona: niedostępna badaniu palpacyjnemu.
3. Badanie dermatologiczne:
Zmiany skórne dotyczą skóry gładkiej twarzy, karku, klatki piersiowej, pleców i okolicy międzypośladkowej. Zmianą podstawową są wykwity grudkowo-krostkowe wielkości od około 1 mm do 0,5 cm z obrąbkiem zapalnym wokół zmian, bez tendencji do zlewania się. Dodatkowo obecne liczne blizny zanikowe, koloru od ciemnoróżowego do sino czerwonego, wielkości od kilku mm do 2 cm; guzki wielkości od mm do kilku mm; nadżerki pokryte strupami wielkości od kilku mm do ok. 2 cm; ogniska złuszczania naskórka w okolicy karku; pod lewą pachą obecny bliznowiec wielkości 1 cm na 3 cm, koloru sinoczerwonego z obecnym złuszczaniem skóry otaczającej; w okolicy międzypośladkowej obecne przetoki.
W obrębie przydatków skóry zmian nie stwierdzono.
Węzły chłonne niepowiększone, niebolesne. Śluzówki wilgotne, zaróżowione.
Nasilenie zmian sugeruje charakter przewlekły choroby.
Rozpoznanie: Trądzik ropowiczy (acne phlegmonosa)
4. Proponowane badania:
- morfologia krwi,
- wymaz i posiew ze zmian ropnych,
- badania hormonalne (poziom androgenów),
- badanie RTG klatki piersiowej,
- lipidogram,
- pomiar OB,
- ocena czynności wątroby (Aspat i Alat) i nerek (klirens kreatyniny, bilirubina),
- kontrola stężenia methemoglobiny w trakcie przyjmowania sulfonów.
5. Diagnostyka różnicowa:
Trądzik piorunujący (acne fulminans), jednak:
- zmiany trądzikowe mają dużą tendencję do rozpadu i objawów krwotocznych, - występują charakterystyczne objawy ogólne w postaci wysokiej gorączki, spadku masy ciała, dolegliwości bólowych ze strony układu kostno-stawowego,
- w bad. dodatkowych hipergammaglobulinemia, obecność krążących kompleksów immunologicznych, w RTG zmiany osteolityczne w kościach, wzrost OB. i leukocytoza
2. Ropne zapalenie mieszków włosowych (folliculitis), jednak:
- brak predylekcji do występowania w okolicach łojotokowych skóry,
- krótszy przebieg
6. Proponowane leczenie:
Leczenie zewnętrzne:
- kwas witaminy A (izotretinoina) w postaci żelu lub roztworu 0,05% w połączeniu z erytromycyną
- aerozole lub roztwory zawierające neomycynę, klindamycynę, erytromycynę lub kwas azelajowy w skojarzeniu z nadtlenkiem benzoilu (nadtlenek benzoilu może powodować podrażnienia, wysuszanie i złuszczanie skóry; w związku z tym zaleca się ostrożne stosowanie preparatu, tzn. rozpoczynanie leczenia od stężeń niższych i aplikowanie ich co drugi dzień; może powodować niewielkie odbarwienia skóry)
- preparaty zawierające kwas salicylowy i cynk w połączeniu z erytromycyną
- oczyszczanie skóry za pomocą roztworów i żelów oczyszczających oraz roztworów spirytusowych z dodatkiem 1% tymolu lub mentolu, 2-3% roztworu kw.salicylowego
2. Leczenie ogólne:
- erytromycyna w dawkach 1000-1500 mg dziennie do uzyskania poprawy, a następnie 250-500mg dawki podtrzymującej
- dodatkowo witaminy o działaniu przeciwłojotokowym: wit. PP - 1000-1200 mg, B2 - 18 mg i C - 1000 mg na dzień
- doustne preparaty kwasu witaminy A - izotretinoina w dawce 0,5-1,0 mg/kg m.c./d podczas posiłków, przez 4-5 miesięcy; zalecana w tym przypadku jest kontrola stężenia lipidów oraz układu kostnego
- rozpuszczalne sole cynku 200 mg, 3x dziennie przez kilka miesięcy oraz sulfony (Dapson) po 100-200 mg/d (w czasie stosowania leku należy zażywać preparaty żelaza, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia niedokrwistości).
Stosowanie izotretinoiny:
- zmniejsza rozmiar i wydzielanie gruczołów łojowych, normalizuje rogowacenie mieszkowe i zapobiega tworzeniu nowych zaskórników. Pośrednio działa przeciwbakteryjnie i przeciwzapalnie,
- zmiany umiejscowione na twarzy i ramionach reagują na terapię szybciej niż zmiany na tułowiu,
- częstym działaniem niepożądanym jest suchość błon śluzowych i skóry, co może prowadzić do zapalenia czerwieni wargowej, krwotoków z nosa i podrażnienia spojówek u osób noszących szkła kontaktowe. W celu zmniejszenia tych dolegliwości należy poinformować pacjenta, by unikał gorących kąpieli, mydeł wysuszających oraz by stosował emolienty. Jeżeli nosi szkła kontaktowe, to powinien je zmienić na okulary.
- w przypadku silnego bólu głowy, osłabienia widzenia nocnego lub pojawienia się zaburzeń psychiatrycznych lek należy odstawić,
- chorzy leczeni izotretinoiną nie powinni być poddawani zabiegom, gdyż istnieje ryzyko nieprawidłowego gojenia się rany i zwiększenia kruchości skóry,
- pacjenci powinni unikać zbytniego nasłoneczniania oraz fototerapii, z uwagi na możliwość wystąpienia odczynu fototoksycznego