neonatologia0

104 Testy przesiewowe w celu wykrycia wad słuchu

Survji sit.it a> roku w Polsct mdii sif ok.lOOOdiitcli usdtedunum studiu. Dziecko i nuknbrmem duchu mu stonsf rozwijać s!( prawidłom jefB mianie objftt tfrqaliilycmq opieką, tanim ukończj 6 mitsiąe życia. fimdacja Wielka Orkiestra SteigltantjPomocy, uruchomiła mŹtKO roku Program Pneiadmjth Prusizmwjch Badań Studiu u Noaorodkia.

Badanu przesiewowe ayhmtaut tui po uroduniu fiaimjli slmtrdzić. czy TUojt dziecko styszy. Badanie tajni w pełni bnpiaMt i betbołzsnt. Wyrażam zgodę na wykonanie badania prasicimccgo słuchu mojego dziecka oraz na przetwarzanie prac IP-CZD i Fundację WOŚP danych osobowych moich i mojego dziecka dla potrzeb Programu Poaszrchnych Przesiewowych Badań Słuchu u Nmrorodkdw zgodnie z przepisami ustawy z 29.08.1997 o ochronie danych osobowych <De.U. 12002 r. Nr 101, pot. 926 z póL zm.).

KARTA PRZESIEWOWEGO BADANIA SŁUCHU

A. Dane personalne nazwisko: I

dala uradzania:

Nrks.pl.

[JUJ/UJ

adres zamieszkania:

nazwisko:

mmm

J

P^{lei M}\_I ^K\_I

adres POZ |

imię i nazwisko lekarza POZ:

B• Czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu | wada słuchu w rodzinie

| J wada wrodzona głowy lub szyi |    | wcześniactwo < 33 hbd

|    | masa umdzeniowa < 1500g

J Apgar <4wl min lub <6w 5 min I | żółtaczka wymagająca transfuzji wymiennej

I tnfrkcym TOfłCH

1 zapalenie opon mózgowo rdzeniowych J intensywna terapia >7dni J sztuczna wentylacja >5 dni I J leki olotoksyczne

J zespól wad wrodzonych skojarzony z nu

C. Badanie przesiewowe słuchu dała I badania: I j

data II badania:

r	T	Tl
L	JL	JLL

ucho lewe

ucho leuw

podpis:

badania nie wykonano z powodu: j_

dziecko przeniesiono do innego oddziału: j dokumentacji elektronicznej nie założono tub nie przesłano.

dziecko skierowano do:

m    r

data i podpis osoby wypełniającej formularz I

de Cmtrdmi Bazy Demjck. ziabmkt - Se ndzudw. riimm - de dakumnlmy tddntżi

Ryc. 7.9. Karta Przesiewowego Badania Słuchu. (Dzięki uprzejmości Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy).

nr/iMi‘\umnui orny rt/ie