neonatologia0

104 Testy przesiewowe w celu wykrycia wad stuchu

W iii u a> roku w fbbee roin lif ok.lOOOdneci t uuktdzenum duchu. Otucho t uukedttniim thuk* mouaruf ronitaf tif pnnruUcnc ,uN Bilonu ohjfU tpeeyahilyceng cfieh+ tanim w Mety 6 mutuy rycia Fundacja Wielka Orkietłra S**ątetmrj f\mwcy. uruchomiła m2b02rakr Program fkuutchnych Pneurwomych Badań Słuchu m Somuodhdw Badanu ptniemnne wykonane ha Jo urodzeniu patmdi UuurdaC. aj 7W* drink* rtfUJ Badanir le ytt»Pełni hapieczme ibeWoieiru. nyratam tgodf na wihonanii badania przesiewowego słuchu mojego dziecka oraz na przetwarzanie prtrz IP-CZD i Fundom WOŚP danych mchowych moich i mojego dziecka dla potrzeb Programu Powszechnych Przesiewowych Bodem Słuchu u Noworodka* zgodnie z przepisami ustawy t 29.08.1997 o ochronie danych otokowych (Pt.U. z 2002 r. Nr 101. poi. 926 t póL im.).

dmU    pedpn Molki

KARTA PRZESIEWOWEGO BADANIA SŁUCHU

A. Dane personalne

nazwisko,

data urodzenia:

adrrs zamieszkania.

lelkom

email

Dziecko

nazwisko:

adres POZ: I

imię i nazwisko lekarza POZ: ^

Nrksąd.

data u rodu nut:

U.mrft~cnw,BD: I LU I I I i\/JT

H. Czynniki ryzyka uszkodzenia et uch u

|    | wada słuchu w rodzime

wada wrodzona głowy lub iryi wczedmactwo < 33 hbd mata umduniowa < lSOOg Apfor <4 w I min lub <6w 5 miu żółtaczka wymagająca transfuzji wymiennej

infekcja TORCH

zapaleń* ofon mózgowo rdzeniowych intensywna terapia >7dni utucena wentylacja >5 dni leki ototoksyczne

zespól wad wrodzonych skojarzony z n wda słuchem

C. Padanie przesiewowe etuchu

data I badania

data ll badania:

mm::	meho lewe Q ucho prawe | ] podpu:
che:	ucha lewe j ~ j ucho prawe [ | podpis:

*

r»

badania nie wykonano z powodu: ' dziecko przeniesiono do innego oddziału: dokumentacji elektronicznej nie założono lub nie przesłani•: dziecko skierowano do: V~

data wizyty, f | |

Witt* Q ¹ Poty** osoby wypełniającej formularz ^f

'BazyDannh mebinka

a. rdtowó do dokumentacji eddnalu EH

ś^eL^j^moc^)^ZeS'^eVVOWe90 Ba<Jan'^{a S,uchu {Dz,ękl u}P^fze)^moścl Wielkiej Orkiestry

___

u^mkiem badania przesiewowego ora/ dzie-

% i