DSC01167

Ryzyko zwiększonych wydatków w ubezpieczeniach zdrowotnych jest związane przede wszystkim z wydatkami na leczenie wskutek choroby lub wypadku. Obejmuje ono zarówno koszty usług medycznych, koszty używanych leków, jak i koszty hospitalizacji (por. rys. 4). Ryzyko zwiększonych wydatków nie jest wszakże ograniczone wyłącznie do wydatków medycznych, choć stanowią one podstawowy obszar pokiycia ubezpieczeniowego. Oprócz wydatków medycznych, omawiane ryzyko obejmuje jeszcze dwa inne rodzaje wydatków:^

•    związanych pośrednio z chorobą lub wypadkiem, ;

•    związanych z długoterminową opieka pielęgnacyjną.

Pierwszy rodzaj wydatków odnosi się do sytuacji, w której mają one swoje pośrednie źródło w ryzyku inwalidztwa lub choroby (np. koszt wynajęcia osoby towarzyszącej czy gosposi zapewniającej regularne posiłki, koszt utrzymania specjalnej diety).

Drugi rodzaj wydatków jest związany z ryzykiem utraty przez ubezpieczonego zdolności do wykonywania codziennych czynności życiowych takich jak mycie, ubieranie się, przygotowywanie posiłków, wychodzenie na spacer lub po zakupy itp. Są one nie tyle skutkiem konkretnej choroby, co wynikiem ogólnie obniżonej sprawności wskutek podeszłego wieku.

Ryzyko to nabiera coraz większego znaczenia wraz i wydłużeniem przeciętnego okresu życia człowieka.

Ubezpieczenia zdrowotne mogą być traktowane jako ubezpieczenia krótkoterminowe, w których zawierane umowy ubezpieczeniowe nie przekraczają okresu jednego roku oraz jako ubezpieczenia długoterminowe o okresie pokrycia wykraczającym znacznie ponad jeden rok.

W pierwszym przypadku technika prowadzenia tych ubezpieczeń staje się zbliżona do ubezpieczeń majątkowych, a w drugim - ubezpieczeń na życie. Ma to bezpośredni wpływ na charakter płaconej składki.

W pierwszym przypadku składka oparta jest na bazie ryzyka (risk pre-mium), a więc faktycznego ryzyka związanego z konkretnym ubezpieczonym w okresie rocznego okresu ubezpieczenia. W drugim przypadku ma charakter wyrównawczy (level premium) i jej poziom odzwierciedla uśrednione ryzyko wypadku ubezpieczeniowego w całym umownym okresie ubezpieczenia. Oznacza to, że przy zastosowaniu tego rodzaju koncepcji konieczne jest tworzenie odpowiednich rezerw matematycznych, które umożliwią wyrównanie składki. Oparcie skład-

I Id na bazie faktycznego ryzyka ochrony występującego w krótkich I okresach umownych prowadzi do stałego wzrostu poziomu składki I wraz ze starzeniem się ubezpieczonego. Rodzi to poważne niedogodno-I sci dla ubezpieczonego i stanowi przesłankę do poszukiwania możliwo-I ści stosowania składki wyrównawczej.

Świadczóniąfż tytułu ubezpieczeń zdrowotnych mogą przyjąć dwojaką i postać:

•    świadczeń zryczałtowanych, których istota polega na wypłacie z góry określonych kwot w przypadku pojawienia się wypadku ubezpieczeniowego,-: $

•    świadczeń odszkodowawczych, polegających na zwrocie wydatków faktycznie poniesionych wskutek wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego^!

Świadczenia zryczałtowane są bezpieczniejsze dla ubezpieczyciela i z reguły stosowane zawsze tam, gdzie brak jest wystarczająco rozbudowanych statystyk chorobowych oraz ustabilizowanego rynku usług medycznych Pozwalają one na łatwą kalkulację oraz prostą administrację likwidacją szkód. Świadczenia odszkodowawcze z kolei znacznie lepiej chronią ubezpieczonego, pozwalając mu uzyskać świadczenie w wysokości faktycznie poniesionych wydatków. Jest to szczególnie istotne w okresach podwyższonej inflacji.

Świadczenia z tytułu ubezpieczeń zdrowotnych najczęściej nie pokrywają w pełni wszystkich ponoszonych kosztów medycznych. Z reguły mamy do czynienia ze zjawiskiem partycypacji ubezpieczonego w kosztach (cost-sharing), zarówno w postaci franszyzy, jak i współubezpiecze-nia. Z drugiej strony oferowane świadczenia wprowadzają z reguły wiele ograniczeń związanych z korzystaniem z opieki medycznej. Ograniczenia te dotyczą najczęściej następujących sytuacji:

•    wyłączenie niektórych procedur leczniczych,

•    ogólnego ograniczenia kosztów usług w skali roku,

•    ogólnego ograniczenia kosztów usług w całym okresie umowy,

•    ograniczenie liczby wykonywanych zabiegów.

Ubezpieczenia zdrowotne, podobnie jak ubezpieczenia na życie, mogą występować w dwóch postaciach jako:

•    ubezpieczenie indywidualne,

•    ubezpieczenie grupowe.

429