2012-05-16
Choroby nowotworowe u dzieci
" Częstość występowania 1-2 na 10 000
" najliczniejsze - nowotwory układu
krwiotwórczego - 41,7%
 białaczki - 30,8%
 chłoniaki- 10,9
" guzy OUN - 21,3%
" Inne:
 nerwiak zarodkowy - 7,1%
 guz Wilmsa -5,9%
 mięsaki tkanek miękkich -5,8%
 guzy kości - 5,4%
 guzy germinalne -3,0%
 siatkówczak -2,9%
Nowotwory wieku dziecięcego
" Częstość nowotworów wzrasta u dzieci u ok. 1%
rocznie
" wyleczalność nowotoworów w 1996 r w
porównaniu do roku 1973 wzrosła z 45% do 80%
(dane amerykańskie)
" nowotwory są drugą najczęstszą przyczyną
zgonów u dzieci powyżej wieku niemowlęcego
(po wypadkach i zatruciach)
1
2012-05-16
ETIOLOGIA
" Nowotwór ma pochodzenie klonalne, tzn. że
wszystkie komórki nowotworowe pochodzą od
jednej nieprawidłowo dzielącej się komórki
"  rak - nowotwór pochodzenia nabłonkowego -
nie występuje u dzieci lub jest b. Rzadkie
" etiologia nie jest w pełni poznana
" w zapoczątkowaniu rozrostu odgrywają rolę 2
rodzaje genów: onkogeny i geny supresorowe
ROLA GENOW
" Onkogeny (protoonkogeny) - normalny składnik
genomu (ok. 100 w genomie człowieka) . Stała
aktywacja (np. na skutek mutacji) protonkogenu
umożliwia niekontrolowane dzielenie się komórki
bez róznicowania się komórki, np. c-myc
(chłoniak Burkita), n-myc (neuroblastoma),
białaczki (różne onkogeny)
" geny supresorowe - naprawa błędów dzielenia się
komórek, mutacje genu- brak supresji, np. gen p-
53 koduje białka indukujące apoptozę, gen RB
(powstawanie siatkówczaka), gen WT1, WT2 (guz
Wilmsa)
2
2012-05-16
Czynniki wpływające na
powstawanie nowotworów
" Czynniki środowiskowe - karcynogeny: arsen, azbest,
benzen, spaliny samochodowe, foraldehyd, farby,
itp., palenie tytoniu (również bierne),
promieniowanien jonizujące
" zakażenia wirusami - Epstein-Barr wirus, wirusy
zapalenia wątroby, wirus białaczki limfocytarnej typu
T (dorośli z rejonów Japonii i Ameryki środkowej)
" czynniki wewnętrzne- np. hormony, dziewczynki
wcześniej dojrzwające �� wzrost estrogenów
��rozwój raka sutka
" czynniki genetyczne
Białaczki u dzieci - ok. 30% - podział
" Białaczki ostre - 95%
 ostra białaczka limfoblastyczna (ALL, Acute
Lymphoblastic Leukemia - 80-85%
 ostra białaczka szpikowa (mieloblastyczna, AML,
Acute Mieloblastic Leukemia ) -10-15%
" Przewlekła białaczka szpikowa - 5%, u dzieci nie
występuje przewlekła białaczka limfoblastyczna
3
2012-05-16
Ostra białaczka limfoblastyczna
" Szczyt zachorowań 3-6 r.ż.
" Przewaga chłopców
" objawy kliniczne:
 początek choroby skryty, rozwija się powoli i
podstępnie, czasem początek ostry i burzliwy-
wysoka gorączka, przebieg przypominający
posocznicę
 postępująca bladość, apatia, osłabienie, skłonność
do siniaków, wybroczyny
 powtarzające się stany podgorączkowe i bóle
kończyn dolnych (maska reumatoidalnego zapalenia
stawów)
Ostra białaczka limfoblastyczna - rozpoznanie
" Wywiad- objawy trwają 2-6 tygodni
" Badanie przedmiotowe:
 bladość, wybroczyny
 powiększenie wątroby i śledziony (od
ledwo wyczuwalnej do sięgającej pępka)
 powiększone niebolesne węzły chłonne,
symetrycznie, zbijają się w pakiety
4
2012-05-16
Ostra białaczka limfoblastyczna - rozpoznanie
" Badania dodatkowe:
 obniżenie ilości erytrocytów i Hb
 małopłytkowość
 podwyższenie OB
 liczba krwinek białych (leukocytów) może być obniżona,
prawidłowa (prawie 30% dzieci), lub podwyższona, u ok.
30% znacznie podwyższona (powyżej 25 000/mm3), w
rozmazie krwi blasty limfopodobne, ale mogą zostać
przeoczone i liczone jako limfocyty)
 RTG klatki piersiowej - może być cień guza w śródpiersiu
 USG jamy brzusznej - może być naciek np. nerki
(powiększona nerka)
Ostra białaczka limfoblastyczna ALL - rozpoznanie
" Badania dodatkowe c.d.
 RTG klatki piersiowej - może być cień guza w
śródpiersiu
 USG jamy brzusznej - może być naciek np. nerki
(powiększona nerka)
 RTG kości - charakterystyczne zmiany osteolityczne,
demineraliyacja kości, podokostnowe tworzenie kości
O rozpoznaniu decyduje - obraz szpiku
kostnego - jednorodna populacja blastów
białaczkowych, które należy zróżnicować
5
2012-05-16
Ostra białaczka limfoblastyczna -
leczenie i rokowanie
" Czynniki niepomyślnego przebiegu choroby:
 hiperleukocytoza>50 000/mm3
 niemowlęta - białaczka niemowlęca
" leczenie - wielolekowa chemioterapia - protokoły
ustalone przez Międzynarodowe Grupy ds Leczenia
Białaczek, leczenie tylko w wyspecjalizowanych
ośrodkach, leczenie podtrzymujące remisję - 2-3 lata
" 5 letnie przeżycie bez objawów choroby po
zakończeniu terapii - wyleczenie - z grupy mniejszego
ryzyka powyżej 80%, dużego ryzyka ok. 50-60%, w
grupie niemowląt -25% po 4 latach
Ostra białaczka szpikowa
(mieloblastyczna) AML - leczenie
" Złe rokowanie
 brak remisji po leczeniu indukującym
 typ M5 = białaczka monocytowa (0% przeżyć)
" leczenie - wielolekowa chemioterapia,
napromieniowanie mózgowia i dokanalowe wlewy
cytostatyków, leczenie podtryzmujące 1-2 lata,
transplantacja szpiku w pierwszej remisji choroby
" wyniki leczenia gorsze niż w ALL - 40-60%
wyleczeń
6
2012-05-16
Przewlekła białaczka szpikowa
" Objawy - początek skryty, faza przewlekła
przebiega łagodnie, zaostrzenie objawów w fazie
ostrej
 powiększenie wątroby i śledziony, częstow pietrwszym
badaniu sięga talerza biodrowego
" Badania dodatkowe
 morfologia - niedokrwistość, małoplytkowość,
leukocyty czasami b. Wysokie, rozmaz -
charakterystyczne blasty białaczkowe
 badanie szpiku - blasty, różnicowanie immunofenotypu
Chłoniaki
" Chloniaki ziarnicze (ziarnica złośliwa,
choroba Hodgkina)
" chłoniaki nieziarnicze =NHL (Non-
Hodgkin Lymphoma)
7
2012-05-16
Choroba Hodgina
" Rzadko przed 4 r.ż.
" Częściej chorują dziewczęta
" czynnik etiologiczny - wirus EB ?
Choroba Hodgina
" Objawy:
 niesymetryczne powiększenie węzłów
chłonnych w górnym odcinku szyi, rzadziej
powiększone węzły pachowe i pachwinowe,
twarde, niebolesne, zrastają się w pakiety
 u 30-40% dzieci - guzy śródpiersia i/lub zajęcie
wnęk płucnych - trudne do rozpoznania,
objawy uciskowe (kaszel, duszność)
 niewielkie powiększenie wątroby i śledziony
8
2012-05-16
Choroba Hodgina
" Rozpoznanie - badanie histologiczne zmienionego
węzła - stwierdzenie komórek Reed-Sternberga
" Badania dodatkowe
 morfologia: podwyższone OB, limfopenia z
eozynofilią, mierna niedokrwistość
 RTG, USG, CT: ułożenie zmian i wielkość
Choroba Hodgina
" Leczenie: chemioterapia z radioterapią
" wyniki leczenia : 5-letnie przeżycie - 98,8%
9
2012-05-16
Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
" U dzieci w odróżnieniu od dorosłych dominuje
umiejscowienie pozawęzłowe
" przebieg kliniczny gwałtowny, w momencie
rozpoznania w 60-70% nacieki w OUN i szpiku
" duże korelacja pomiędzy umiejscowieniem a
rodzajem chłoniaka )chłoniak z prekursorów B
lokalizuje się w brzuchu, chłoniak z komórek T -
w śródpiersiu
" chłoniak mnoży się b. Szybko - w ciągu 12h
podwaja swoją masę
Non- Hodgin Lymphoma (NHL) - objawy
" Postać brzuszna - szybko rosnący guz widoczny przez
powłoki brzuszne, rozdęcie brzucha, płyn w otrzewnej,
często w opłucnej, czasami niedrożność jelit (wtedy guz
dobrze rokuje)
" postać śródpiersiowa - kaszel z gorączką (maska zapalenia
oskrzeli), często dramatycznie postępująca niewydolmość
oddechowa: duszność, płyn w opłucnej, powiększenie
węzlów nadobojczykowych, zespół żyły głównej górnej
(poszerzenie naczyń żylnych na klatce piersiowej,
zasinienie i obrzęk górnej połowy ciała)
" postać węzłowa (10%)
" inne umiejscowienie - kości, tkanki miękkie, twarz,
oczodół, nerki, mózg (różnicowanie z innymi guzami)
10
2012-05-16
NHL - badania dodatkowe
" Morfologia - b.z.
" Podwyższenie kwasu moczowego (powstaje z
rozpadu komórek nowotworowych)
" RTG, USG, CT: umiejscowienie guza
" rozpoznanie - badanie histopatologiczne
NHL - leczenie
" Wielolekowa chemioterapia
" powikłania związane z rozpadem tkanki guza po
chemioterapii: hiperurikemia, hiperkalemia,
hiperfosfatemia, niewydolność nerek
" wyniki leczenia: 5-lewtnie przeżycie - I/II stopeiń
100%, III/IV- 80%, z rozsiewem do OUN i szpiku
-50%
11
2012-05-16
GUZY OUN - 21%
" Objawy ogólne: zmiana usposobienia dziecka i jego
zachowania, u niemowląt- uwypuklenie ciemiączka,
powiększenie obwodu głowy, zaburzenia rozwoju
psychoruchowego
" Wzrost guza w mózgu powoduje objawy wzmożonego
ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz ogniskowe
objawy neurologiczne
" Objawy zależą od umiejscowienia
 guzy nadnamiotowe: półkule mózgu, siodło tureckie,
skrzyżowanie nerwu wzrokowego - 40%
 guzy podnamiotowe: móżdzek i pień mózgu - 52%
 guzy rdzenia - 8%
GUZY OUN - objawy wzmożonego
ciśnienia śródczaszkowego
" Chlustające wymioty (główny objaw u niemowląt)
- niezwiązane z posiłkiem, często rano, na czczo,
przy pionizacji dziecka
" bóle głowy - często rano po przebudzeniu, ulga
przy pochyleniu głowy, niebezpieczeństwo
wklinowania mózgu (nagły wzrost ciśnienia
wewnątrzczaszkowego)
" tarcza zastoinowa na dnie oka (okulista) . U
niemowląt może nie występować
12
2012-05-16
GUZY OUN - objawy ogniskowe
Guzy nadnamiotowe:
" Napady padaczkowe
" Niedowłady -
" uszkodzenia nerwów czaszkowych
Guzy podnamiotowe (móżdżek)
" zaburzenia chodu
" niezborność móżdzkowa
GUZY OUN - leczenie
" Chirurgiczne usunięcie guza
" chemioterapia
" radioterapia ograniczona
13
2012-05-16
14
2012-05-16
15
2012-05-16
16
2012-05-16
17
2012-05-16
18
2012-05-16
19