DSCe75

NEUROPSYCHOLOGIA

Wybór narzędzi

Znajomość zespołów i związków między mózgiem a zachowaniem stanowi główny czynnik decydujący o wyborze narzędzi. Niektóre będą używane niemal codziennie, aby uzyskać odpowiedź na często występujące pytania. Bywają jednak pytania czy hipotezy, które wymagają „specjalnych” narzędzi, umożliwiających uzyskanie danych patognomonicznych. Narzędzia należy dobierać stosownie do zadawanych pytań, a zatem doświadczony neu-ropsycholog stopniowo dopracowuje się sporego arsenału metod, spośród których może wybierać. Istnieje obecnie wiele publikacji obszernie i szczegółowo informujących o wielu przydatnych testach. Ich uzupełnieniem będą własne obserwacje jakościowe zgromadzone przez samego klinicystę. Taka znajomość testów jest konieczna do szybkiego i ekonomicznego diagnozowania połączonego z procesem podejmowania decyzji, polegającym na sprawdzaniu i wykluczaniu kolejnych hipotez. Stanowi to podstawę diagnozy klinicznej opartej na użyciu elastycznej, zindywidualizowanej metody. W poniższych opisach przypadków wymieniono tylko kilka powszechnie znanych testów, po prostu jako przykład sposobu postępowania diagnostycznego.

Wybór testów może być procesem jednoetapowym, tzn. wybiera się grupę testów w przekonaniu, że dadzą one informacje potrzebne do uzyskania odpowiedzi na większość pytań. Niekiedy te problemy pozostaną nierozwiązane, lecz obserwacje dokonane podczas badania pierwotnym zestawem testów mogą nam wskazać, że dalsze specyficzne testy umożliwią uzyskanie odpowiedzi. Inaczej mówiąc, wielu psychologów zastosuje podejście wieloetapowe, krok za krokiem. Skuteczność tej metody zależy od wyboru pierwotnego zestawu testów, ponieważ posłużenie się testami, które w ogóle nie mają związku z problemem, oczywiście da wyniki negatywne. Opisując takie negatywne wyniki, należy poinformować osobę kierującą pacjenta na badanie, że „nie wykryto żadnych odchyleń od normy za pomocą użytych testów”. Kolegom zaznajomionym z testami psychologicznymi przyda się informacja, jakie konkretnie testy zastosowano. Taka informacja niewątpliwie powinna się też znaleźć w szpitalnej dokumentacji pacjenta oraz w opiniach medyczno--prawnych. Niestety, wyniki negatywne często opisywane są tak, że implikują brak jakichkolwiek zaburzeń u pacjenta. Powinniśmy zawsze pamiętać powiedzonko Teubera: „brak dowodów nie jest dowodem braku” (zaburzeń). Russell (1982) wskazuje, że cała kontrowersja dotycząca tego, czy stosować stalą, czy elastyczną metodę badania testowego, opiera się na jednej, dość oczywistej zasadzie, która stanowi aksjomat w neuropsychoiogii' „nie można stwierdzić, czy dana funkcja mózgu jest zaburzona, dopóki się tej funkcji nie zbada”.

OPINIA PSYCHOLOGICZNA

W opiniach pisanych głównie dla lekarza, który skierował pacjenta, należy unikać nieznanych powszechnie terminów technicznych. Opinia powinna nie tylko zawierać opis tego, co wykrył neuropsycholog, lecz oprócz tego powinna być przekazana w taki sposób, by inni profesjonaliści mogli lepiej zrozumieć, w jakich okolicznościach neuropsychologia może być przydatna. Jasno napisana opinia powinna zawierać opis wyników i zachowania pacjenta, sformułowane na tej postawie wnioski oraz jeśli trzeba, argumenty na uzasadnienie takich wniosków. W opinii należy wypowiedzieć się nie tylko w sprawie danych

DIAGNOZA NEUROPSYCHOLOGICZNA

ilościowych i jakościowych, ale również w kwestii zgodności między podobnymi metodami pomiaru tej samej funkcji oraz zgodności między wynikami testu a opisywanym zachowaniem pacjenta. Dobrze jest załączyć arkusz z wynikami liczbowymi pacjenta, zwłaszcza do dokumentacji szpitalnej czy przechowywanej w przychodni, gdzie opinie te mogą przeczytać profesjonaliści z pokrewnych dziedzin czy później inni neuropsycho-logowie. I wreszcie, neuropsycholog w swojej opinii nie powinien wychodzić poza zakres swojej specjalności, na przykład nie powinien wypowiadać się w sprawach, na których najlepiej zna się inny profesjonalista, przykładowo neurolog.

Proces ten może wydawać się czasochłonny, lecz sprawdza się w tym sensie, że zmusza badającego, by uzewnętrznił procesy myślenia, prowadząc w ten sposób do doskonale-

EL

nia kompetencji klinicznej. Sekwencyjny charakter procesu rozwiązywania problemów przy zaburzeniach neurobehawioralnych często oznacza, że krótka wymiana zdań z profesjonalistami z innych dziedzin zmodyfikuje kolejny krok w procedurach badawczych stosowanych przez obie strony, oszczędzając tym samym czas i wysiłek. Bardziej szczegółowe omówienie tych zagadnień przedstawiono w innych publikacjach (Walsh, 1991,1992, 1995) oraz w części poświęconej neuropsy-chologii sądowej w rozdziale 11.

Na zakończenie, bardzo nam jeszcze daleko do opracowania niezbędnych w rehabilitacji, dobrych testów do badania kompetencji w zakresie czynności dnia codziennego. Istniejące testy neuropsychologiczne nie radzą sobie z amalgamatem licznych, złożonych funkcji, koniecznych do skutecznego wykonania wielu zadań w życiu codziennym.

PRZYKŁADY PRZYPADKÓW

Posługując się metodą sprawdzania hipotez wprzypadkach „klinicznych”, neuropsycholo-gowie mają do czynienia z różnego typu sytuacjami. Zwykle prosi się ich o potwierdzenie prawdopodobieństwa, że cechy zachowania pacjenta lub klienta reprezentują określone zaburzenie lub zespół objawów. Najczęściej bywa tak w przypadkach kierowanych przez lekarzy lub innych psychologów.

Kiedy indziej przypadek jest przedstawiony w skierowaniu jako zagadka czy problem, dla którego poszukuje się właściwej hipotezy. W takich sytuacjach neuropsycholog musi sformułować i sprawdzić różne możliwe wyjaśnienia lub hipotezy.

I wreszcie, neuropsycholog może uczestniczyć w rozstrzyganiu słuszności hipotez przeciwstawnych, postawionych (często bardzo zdecydowanie) przez różne strony, jak często bywa w sporach medyczno-prawnych (zob.

rozdział 11). Taka sytuacja stanowi znakomitą okazję do pokazania zalet proponowanego tu podejścia diagnostycznego. Pierwsze dwa przypadki są typowym przykładem takiej sytuacji.

W ostatnich czasach w neuropsychologii klinicznej kładzie się coraz większy nacisk na zrozumienie charakteru i stopnia zaburzeń funkcjonalnych, nie zaś na diagnozę lokalizacyjną (uszkodzonych okolic mózgu), chociaż ta ostatnia nadal pełni ważną rolę i jest przydatna, zwłaszcza neurologom i neurochirurgom.

Wybieranie spośród hipotez

Uraz głowy czy uszkodzenie mózgu na tle alkoholowym

Przypadek: NG

45-letni mężczyzna, dyrektor handlowy, doznał ciężkiego urazu w wypadku samochodowym,