OSTRE NIEDOKRWIENIE KOC
CZYN
Wytyczne TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)
wg Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus
(TASC). Section C: acute limb ischaemia
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2000; 19: S115-S143
Definicja ostrego niedokrwienia kończyn
Termin "ostre niedokrwienie kończyny" (ONK) oznacza szybko postępujące lub nagłe
upośledzenie ukrwienia kończyny, zwykle manifestujące się świe\
ymi objawami lub
nasileniem objawów ju\
obecnych i często zagra\
ające utratą kończyny. Postęp mia\
d\
ycy
tętnic kończyn dolnych od chromania przestankowego do bólu spoczynkowego i owrzodzeń
niedokrwiennych mo\
e sprawiać wra\
enie stopniowego, ale zazwyczaj jest wynikiem jednego
lub kilku ostrych epizodów nasilających wcześniejsze upośledzenie ukrwienia. Natomiast
ostre niedokrwienie kończyny mo\
e wystąpić u osoby, która wcześniej nie miała objawów
niedokrwienia. W chromaniu przestankowym dochodzi czasami do gwałtownego skrócenia
dystansu chromania (np. z 300 do 150 m), ale przyjęło się nie nazywać takiej sytuacji ostrym
niedokrwieniem.
Definicja ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Ostrym niedokrwieniem nazywa się jakiekolwiek nagłe pogorszenie
ukrwienia kończyny gro\
ące jej utratą.
Etiologia i obraz kliniczny ostrego niedokrwienia kończyn
Nasilenie niedokrwienia zale\
y przede wszystkim od lokalizacji i liczby zamkniętych naczyń
przez świe\
ą skrzeplinę lub materiał zatorowy oraz od wydolności istniejącego krą\
enia
obocznego. Wią\
e się to częściowo z etiologią niedokrwienia. Znaczenie mają tak\
e
współistniejące zmiany mia\
d\
ycowe w tętnicy oraz wydolność du\
ego krą\
enia, zwłaszcza
w przypadku chorych w podeszłym wieku z niewydolnością serca.
Zamknięcie naczynia mo\
e być spowodowane przez zator, zakrzepicę lub obie te przyczyny
jednocześnie. Zator typowo umiejscawia się w ło\
ysku naczyniowym "nieprzygotowanym"
na niedokrwienie, gdzie nie było bodz
ca do rozwoju krą\
enia obocznego, natomiast
zakrzepica powstaje na podło\
u zmian mia\
d\
ycowych, które pobudzały tworzenie krą\
enia
obocznego, proporcjonalnie do gradientu ciśnienia przez zwę\
enie. Istnienie krą\
enia
obocznego często ogranicza nasilenie niedokrwienia w przypadku ostrej zakrzepicy. Z tego
powodu oraz wskutek nagłego występowania zator jest częstszą przyczyną ONK ni\

zakrzepica. Podane tu cechy charakterystyczne są zwykle obecne, ale nie zawsze. Spotyka się
zakrzepicę o bardzo ostrym przebiegu i nieme zatory, zwłaszcza u chorych z upośledzoną
świadomością lub w czasie snu. W klasycznych przypadkach za zatorem przemawiają:
a) nagły początek;
b) znane z
ródło zatoru;np. migotanie przedsionków
c) wcześniejsze niewystępowanie chromania przestankowego;
d) prawidłowe tętno i skurczowe ciśnienie mierzone metodą doplerowską w drugiej
kończynie nieobjętej niedokrwieniem.
Ostra zakrzepica tętnicza powstająca na podło\
u zmian mia\
d\
ycowych jest inną przyczyną
ostrego niedokrwienia kończyn. Typowo powstaje w tętnicy udowej powierzchownej, chocia\

mo\
e się umiejscawiać wszędzie - od aorty po tętnice palców. Czasami wywołuje ją
zwolnienie prądu krwi spowodowane zmniejszeniem rzutu serca - na przykład w zastoinowej
niewydolności serca lub w następstwie zawału serca. Rzadką przyczyną jest czynnik
miejscowy niezwiązany z mia\
d\
ycą - na przykład usidlenie tętnicy podkolanowej czy
zwyrodnienie torbielowate ściany tętnicy, które sprzyjają zakrzepicy. Zatory materiałem
pochodzącym z serca lub tętnic mogą się zatrzymywać w tętnicach zmienionych
mia\
d\
ycowo poło\
onych dystalnie, co zaciemnia obraz kliniczny .
Umiejscowienie zamknięcia tętnicy warunkuje nasilenie niedokrwienia zale\
nie od liczby
innych osiowych tętnic kończyny na poziomie niedro\
ności i od mo\
liwości wytworzenia
krą\
enia obocznego przez te tętnice. Na przykład tętnica podkolanowa jest jedyną osiową
tętnicą na poziomie kolana i dlatego jej zamknięcie na ogół powoduje cię\
kie niedokrwienie.
Mo\
liwości wytworzenia krą\
enia obocznego na poziomie tętnicy biodrowej wspólnej są
równie\
ograniczone. Natomiast w udzie są 2 osiowe tętnice, a na goleni 3, i dlatego w
przypadku zamknięcia jednej z nich krew mo\
e płynąć na obwód przez pozostałe. Najlepiej
poznanym układem krą\
enia obocznego są zespolenia tętnicy głębokiej uda z siecią stawową
kolana; wydolne są równie\
połączenia między tętnicą pośladkową górną (gałęzią tętnicy
biodrowej wewnętrznej) a tętnicą okalającą udo boczną od tętnicy głębokiej uda, które
funkcjonują w przypadku zmian obejmujących tętnicę biodrową zewnętrzną i tętnicę udową
wspólną (wg "Nomina Anatomica" jest to tętnica udowa; w odniesieniu do tego naczynia
przyjęto jednak nomenklaturę radiologiczną, która naczynie zwane anatomicznie tętnicą
udową dzieli na tętnicę udową wspólną [odcinek naczynia od więzadła pachwinowego do
odejścia tętnicy głębokiej uda] oraz tętnicę udową powierzchowną [odcinek naczynia od
odejścia tętnicy głębokiej uda do rozworu ścięgnistego przywodziciela]
Istotny jest równie\
zasięg niedro\
ności, gdy\
im dłu\
szy segment jest wyłączony z krą\
enia,
tym więcej odciętych naczyń krą\
enia obocznego. Zakrzepica zazwyczaj sięga do najbli\
szej
du\
ej gałęzi, ale zwolniony przepływ w segmencie poni\
ej niedro\
ności sprzyja szerzeniu się
zakrzepicy. W ten sposób dochodzi do szerzenia się zakrzepicy po incydencie zakrzepowo-
zatorowym, co uzasadnia wczesne zastosowanie leczenia heparyną
Ocena kliniczna ostrego niedokrwienia kończyny
Wywiad
Zbierając wywiad, nale\
y się skupić na dwóch elementach: ocenie nasilenia niedokrwienia w
chwili badania (aktualnych dolegliwościach) i ustaleniu wcześniejszych dolegliwości i
przebytych zabiegów (np. chromanie przestankowe i wykonane w ostatnim czasie zabiegi na
tętnicach proksymalnych lub diagnostyczne cewnikowanie serca), danych potrzebnych do
ustalenia etiologii, przeprowadzenia diagnostyki ró\
nicowej i rozpoznania istotnych chorób
współistniejących.
Aktualne dolegliwości
Objawy ONK to przede wszystkim ból i zaburzenia czynności kończyny. Nale\
y ustalić, czy
ból pojawił się nagle, czas jego pojawienia się, umiejscowienie i natę\
enie, jak równie\

zmiany natę\
enia od chwili wystąpienia. Istotne znaczenie w podejmowaniu decyzji co do
postępowania mają natę\
enie i czas trwania bólu. Nagły początek mo\
e wskazywać etiologię
(tj. w zatorowości początek bólu jest bardziej nagły ni\
w zakrzepicy), a rodzaj bólu i jego
umiejscowienie są pomocne w diagnostyce ró\
nicowej
Ból w cię\
kim ONK ró\
ni się od niedokrwiennego bólu spoczynkowego w przewlekłym
cię\
kim niedokrwieniu. Nie jest tak dobrze ograniczony do przodostopia i nie stwierdza się
wyraz
nego zmniejszenia natę\
enia bólu po opuszczeniu kończyny. Natę\
enie bólu w obu tych
przypadkach bywa podobne, ale ból w ONK jest zazwyczaj bardziej rozlany, w cię\
szych
przypadkach sięga powy\
ej kostek. W l\
ejszych przypadkach mo\
e być nieobecny, a w
cię\
szych mo\
e z czasem dochodzić do zmniejszenia jego natę\
enia wraz z powstawaniem
krą\
enia obocznego lub upośledzeniem czucia bólu, gdy pogłębiają się zaburzenia czucia.
Dysfunkcja kończyny - jej osłabienie i zdrętwienie, zdradza zaburzenia nerwów ruchowych i
czuciowych zwykle towarzyszące cię\
kiemu ONK. Ocena tych zaburzeń jest łatwiejsza w
trakcie badania przedmiotowego , ale wywiad umo\
liwia ustalenie, czy zaburzenie czynności
się pogłębia, czy te\
ustępuje.
Wcześniejsze dolegliwości
Nale\
y ustalić, czy chory odczuwał ból kończyny (czy występowało u niego chromanie
przestankowe), czy wykonywano jakieś zabiegi w celu "poprawy krą\
enia", i czy wcześniej
rozpoznawano chorobę serca (np. migotanie przedsionków) lub tętniaki (potencjalne z
ródła
zatorów). Nale\
y zapytać o powa\
ne choroby współistniejące i czynniki ryzyka mia\
d\
ycy
(nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, palenie tytoniu, zaburzenia lipidowe, zawały serca, udary
mózgu, zakrzepice i amputacje w wywiadzie rodzinnym). Znaczenie tych danych omówiono
w rozdziale Diagnostyka ró\
nicowa.
Badanie przedmiotowe
Ostre niedokrwienie wywołuje 5 objawów: ból, brak tętna, zblednięcie, parestezje i pora\
enie
(w języku angielskim 5 x P: pain, pulselessness, pallor, paresthesias, paralysis Oczywiście
jest to uproszczenie, ale pomaga ono w badaniu przedmiotowym chorego. Niezmiernie wa\
ne
przy ustalaniu poszczególnych objawów jest porównanie z drugą kończyną.
Tętno
Nale\
y zbadać tętno . Ustalenie, czy tętna na danej tętnicy nie było ju\
wcześniej, czy te\
jest
to świe\
y brak tętna u chorego na mia\
d\
ycę tętnic kończyn dolnych, mo\
e być trudne bez
wywiadu dotyczącego wcześniejszych dolegliwości, przeglądu wyników badań z poprzednich
wizyt i bez wyniku badania drugiej kończyny, na której stwierdza się podobne braki tętna. W
mikrozatorowości materiałem z pękniętych blaszek mia\
d\
ycowych i zatorach
cholesterolowych tętno na stopie mo\
e być prawidłowe.
Zabarwienie i temperatura skóry
Nale\
y ustalić nieprawidłowości zabarwienia i temperatury kończyny. Stwierdza się bladość,
zwłaszcza początkowo, ale z czasem równie często pojawia się sinica. Istotne jest
stwierdzenie oziębienia kończyny, zwłaszcza gdy temperatura skóry drugiej kończyny jest
prawidłowa. Nale\
y ustalić, od jakiego poziomu zabarwienie i temperatura skóry stają się
nieprawidłowe. Miejsce to zwykle le\
y o segment poni\
ej zamknięcia tętnicy; trzeba je
powiązać z wynikiem badania tętna. Warto zaznaczyć na skórze ten poziom, gdy\
z czasem
mo\
e się on zmieniać. Istotne znaczenie ma ocena czasu powrotu wypełnienia naczyń
włosowatych, chocia\
zale\
y on od warunków otoczenia i wprawy osoby badającej. Nale\
y
zaznaczyć, \
e jest to termin nieprecyzyjny, gdy\
w istocie bada się czas potrzebny do
wypełnienia naczyń splotu warstwy podbrodawkowej skóry. W ONK wypełnianie jest
zwolnione lub naczynia się nie wypełniają - stwierdzenie tego zjawiska przemawia za
rozpoznaniem ONK. Warto te\
zwrócić uwagę na wypełnienie \
ył - a raczej brak wypełnienia
- zwłaszcza na grzbiecie stopy, gdzie wypełnione \
yły oznaczają przynajmniej częściowo
zachowane krą\
enie w stopie.
Utrata czucia
Chorzy z ONK skar\
ą się na zdrętwienie lub parestezje, ale nie zawsze. Ponadto u chorych na
cukrzycę zaburzenia czucia mogą być związane z wcześniejszym uszkodzeniem nerwów, co
utrudnia ocenę. We wczesnym stadium niedokrwienia zaburzenia czucia bywają dyskretnie
wyra\
one. Nale\
y zaznaczyć, \
e do utraty czucia dotyku, rozró\
nienia dwóch punktów,
wibracji i propriocepcji dochodzi du\
o wcześniej ni\
do utraty czucia bólu głębokiego i
czucia ucisku.
Utrata funkcji motorycznej
Ubytki ruchowe są objawem cię\
kiego niedokrwienia zagra\
ającego utratą kończyny. Wią\
e
się to częściowo z faktem, \
e za ruchy stopy są odpowiedzialne głównie mięśnie poło\
one
proksymalnie (zgięcie grzbietowe i podeszwowe wykonują mięśnie zaczynające się tu\

poni\
ej kolana), gdzie niedokrwienie jest znacznie mniejsze ni\
na obwodzie kończyny. Z
tego powodu, by stwierdzić wczesne osłabienie ruchowe, nale\
y zbadać mięśnie stopy,
pamiętając o tym, \
e u części chorych są one słabo rozwinięte. Bardzo pomocne jest
porównanie z drugą kończyną.
Badanie podmiotowe i przedmiotowe mają przede wszystkim określić stopień ONK, co ma
zasadniczy wpływ na postępowanie doraz
ne (p. ni\
ej). Sprowadza się to do stwierdzenia, czy
kończyna mo\
e prze\
yć (jeśli nie będzie postępu niedokrwienia), czy istnieje bezpośrednie
niebezpieczeństwo jej utraty (jeśli szybko się nie poprawi jej perfuzji) i czy doszło ju\
do
zmian nieodwracalnych, uniemo\
liwiających zachowanie sprawnej i niebolącej stopy.
Kończynę "zagro\
oną" od kończyny "mogącej prze\
yć" ró\
nią 3 objawy: utrzymujący się ból,
utrata czucia i osłabienie mięśni. Stę\
enie mięśni, tkliwość lub ból przy ruchach biernych są
póz
nymi objawami zaawansowanego niedokrwienia i prawdopodobnej martwicy. Z tych
względów badanie przedmiotowe i podmiotowe są niezwykle wa\
ne.
Diagnostyka ró\
nicowa
Powinno się odpowiedzieć kolejno na 3 pytania:
1. Czy mamy do czynienia z chorobą przypominającą ONK?
2. Czy doszło do zamknięcia tętnicy z innego powodu ni\
mia\
d\
yca? a jeśli nie, to
3. Czy przyczyną niedokrwienia jest zator, czy zakrzep w tętnicy?
Choroby, które mogą wywoływać lub przypominać ONK, zestawiono w tabeli 1.
Diagnostyka ró\
nicowa ostrego niedokrwienia kończyn dolnych
1 choroby, których objawy mogą przypominać ostre niedokrwienie kończyn dolnych
- niewydolność serca (zwłaszcza gdy towarzyszą mu zmiany mia\
d\
ycowe w tętnicach)
- ostra zakrzepica \
ył głębokich
- ostra neuropatia uciskowa
2 niemia\
d\
ycowe przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych
- uraz tętnicy (zwłaszcza jatrogenny)
- rozwarstwienie aorty lub tętnicy dystalnej
- zapalenie tętnic przebiegające z zakrzepicą (np. zapalenie wielkokomórkowe, zakrzepowo-
zarostowe zapalenie tętnic)
- samoistna zakrzepica w stanach nadkrzepliwości
- torbiel podkolanowa z zakrzepicą
- zespół usidlenia tętnicy podkolanowej z zakrzepicą
- skurcz naczyniowy z zakrzepicą (np. w przewlekłym nadu\
ywaniu preparatów sporyszu)
3 przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych u chorych na mia\
d\
ycę
- zakrzepica tętnicy zwę\
onej przez zmiany mia\
d\
ycowe
- zakrzepica zespolenia omijającego
- zator materiałem pochodzącym z serca, tętniaka, blaszki mia\
d\
ycowej lub z krytycznie
zwę\
onej tętnicy, le\
ącej proksymalnie (w tym zatory cholesterolowe lub fragmentami
blaszek mia\
d\
ycowych i skrzeplinami w wyniku zabiegów śródnaczyniowych)
- zakrzep tętniaka (zwłaszcza tętnicy podkolanowej)
Choroby przypominające ONK
Skurcz tętnicy powodujący jej zamknięcie mo\
e wywołać objawy ONK. Nale\
y te\
brać pod
uwagę 3 inne choroby, których obraz kliniczny mo\
e przypominać ONK: zmniejszenie rzutu
serca (zwłaszcza jeśli nakłada się na zmiany zarostowe tętnic), ostrą zakrzepicę \
ył głębokich
i ostrą neuropatię uciskową. Poza rzadkimi przypadkami, w których te dwa ostatnie stany
nakładają się na przewlekłe zmiany zarostowe tętnic, powinno się je odró\
nić od ONK na
podstawie prawidłowego wyniku badania tętna. W ostrej neuropatii uciskowej, która
zazwyczaj dotyczy nerwu rdzeniowego, zabarwienie i temperatura skóry są na ogół
prawidłowe lub nadmierne, co zdarza się niezmiernie rzadko w niedokrwieniu powodującym
ból o podobnym natę\
eniu. W ostrej zakrzepicy \
ył głębokich mo\
e dochodzić do zsinienia i
oziębienia kończyny, a jej obrzęk mo\
e utrudniać badanie tętna. Obrzęk nie towarzyszy
natomiast ostremu zamknięciu tętnicy.
Jeśli badanie tętna na obwodzie kończyny sprawia trudności, odpowiedni napływ krwi do
stopy mo\
na wykazać, stwierdzając prawidłowy sygnał przepływu w tętnicach stopy w
badaniu doplerowskim. Badanie to jest te\
przydatne w przypadkach skurczu naczyniowego,
kiedy tętno jest zwykle słabo wyczuwalne. Sygnał przepływu bywa wówczas stłumiony, ale
jest jednoznacznie dwufazowy . Nale\
y podkreślić, \
e rozpoznanie skurczu naczyniowego
ustala się poprzez wykluczenie innych przyczyn; przyczyny mechaniczne ONK są znacznie
częstsze. Poza tym nawet gdy mamy do czynienia z silnym skurczem naczyniowym,
zazwyczaj ma on jakąś przyczynę (np. przewlekłe przyjmowanie preparatów sporyszu lub
szybkie wstrzyknięcie dotętnicze), która wymaga ustalenia.
U chorych z niewydolnością serca, zwłaszcza gdy jest ona spowodowana arytmią, mo\
na
podejrzewać ONK szczególnie wówczas, gdy wcześniej stwierdzono objawy przewlekłego
niedokrwienia kończyn dolnych. Zmniejszony rzut serca powoduje nasilenie podmiotowych i
przedmiotowych objawów przewlekłego niedokrwienia. Ustalenie prawidłowego rozpoznania
jest łatwiejsze, jeśli się dysponuje danymi z wywiadu lub wynikami wcześniej
przeprowadzonego badania układu naczyniowego. Bez poprawy czynności serca
ró\
nicowanie jest trudne, poniewa\
mo\
na się opierać jedynie na niezwykle du\
ym nasileniu
niedokrwienia w stosunku do danej lokalizacji i zaawansowania zmian w tętnicach.
Zatorowość materiałem blaszki mia\
d\
ycowej (zatory kryształami cholesterolu)
Mikrozatorowość materiałem pochodzącym z blaszek mia\
d\
ycowych w tętnicach le\
ących
proksymalnie mo\
e się objawiać tak zwanym zespołem niebieskich palców (palce są
oziębione, bolesne i sine) lub plamistym przebarwieniem skóry przypominającym livedo
reticularis. y
ródłem zatorów są zazwyczaj blaszki mia\
d\
ycowe o nieregularnym kształcie i
owrzodziałe (zwykle zlokalizowane w aorcie) lub blaszki zwę\
ające światło tętnicy w stopniu
powodującym zawirowania przepływu krwi, słabo związane ze ścianą naczynia zanim dojdzie
do zakrzepicy (zwykle zlokalizowane w tętnicach biodrowych i udowych). Zatory
cholesterolowe, często mylone z "zapaleniem naczyń" lub kolagenozą, nie tyle stanowią
zagro\
enie martwicą tkanek dystalnych (gdy\
spowodowane przez nie zaburzenia przepływu
z czasem ustępują dzięki dobremu napływowi krwi na obwód), co zwiastują powa\
niejsze
problemy ze zmianami, z których pochodzą zatory. W takich przypadkach nale\
y ustalić
z
ródło zatorów, wykonując angiografię dwupłaszczyznową. Jeśli nie mo\
na opanować
zatorowości lekami przeciwkrzepliwymi, mo\
e być konieczne leczenie inwazyjne.
Zakrzepica tętniaka tętnicy podkolanowej
Uwa\
a się, \
e zakrzepica tętniaka tętnicy podkolanowej jest przyczyną 10% przypadków
ONK u osób w wieku podeszłym. Często jest mylona z ostrym zatorem, a rozpoznanie jest
ustalane dopiero śródoperacyjnie. Przyczyną cię\
kiego niedokrwienia w tym przypadku jest
zakrzepica naczynia, które wcześniej nie było zwę\
one i przez to nie doszło do rozwoju
krą\
enia obocznego, oraz fakt, \
e tętnica podkolanowa jest jedyną tętnicą osiową
przechodzącą przez kolano. Poniewa\
tętniak w 50% przypadków występuje obustronnie,
stwierdzenie unoszącego tętna po drugiej stronie nasuwa właściwe rozpoznanie. Chorzy z
tętniakiem tętnicy podkolanowej mają często poszerzone tętnice udowe oraz tętniaka aorty
brzusznej. Metodą pozwalającą najszybciej potwierdzić rozpoznanie kliniczne jest badanie
duplex.
Uraz tętnicy i rozwarstwienie
Nietrudno rozpoznać jawny uraz tętnicy, ale urazy jatrogenne, zwłaszcza spowodowane
cewnikowaniem naczynia, często bywają przeoczone. Mo\
liwość urazu tętnicy nale\
y brać
pod uwagę u wszystkich hospitalizowanych chorych poddawanych zabiegom diagnostycznym
i leczniczym, u których doszło do zamknięcia tętnicy udowej. Urazy takie mogą powodować
rozwarstwienie ściany naczynia. Najczęstsze są nierozpoznane rozwarstwienia aorty
piersiowej, które mogą się rozszerzać w dół nie tylko do aorty brzusznej, ale nawet do jednej
z tętnic biodrowych. Rozdzierający ból między łopatkami lub ból pleców w połączeniu z
nadciśnieniem tętniczym jednoznacznie wskazują na rozwarstwienie aorty piersiowej, ale
objawy te mogą być maskowane przez objawy towarzyszące; poza tym chory nie zawsze
umie dobrze opisać swoje dolegliwości. Rozwarstwienie powinno się brać pod uwagę w
przypadkach ostrego jednostronnego zamknięcia tętnicy biodrowej.
Zapalenie tętnic
Zakrzepica segmentu naczyniowego mo\
e wikłać zapalenie wielkokomórkowe tętnic, ale - z
nieznanych powodów - dotyczy to częściej tętnic segmentu pachowo-ramiennego ni\
tętnic
udowych. Zazwyczaj stwierdza się wówczas znacznie przyspieszone opadanie krwinek
czerwonych. Zapalenie aorty i jej gałęzi (choroba Takayasu) rozwija się stopniowo i bardzo
rzadko obejmuje tętnice kończyn dolnych. W zakrzepowo-zarostowym zapaleniu tętnic
(chorobie Buergera) zakrzepica obejmuje zazwyczaj tętnice goleni i stóp, i rozwija się u
mę\
czyzn przed 45. rokiem \
ycia palących tytoń, zgłaszających się z niedokrwiennymi
owrzodzeniami i ogniskami martwicy w dystalnych częściach kończyn. Rzadko bywa mylona
z ostrą zakrzepicą tętniczą na podło\
u mia\
d\
ycy; natomiast czasami obraz kliniczny
przypomina cię\
kie przewlekłe niedokrwienie spowodowane zmianami mia\
d\
ycowymi.
Zakrzepica tętnicza spowodowana nadkrzepliwością krwi
Zakrzepicę tętniczą spowodowaną nadkrzepliwością krwi charakteryzują: nietypowa
lokalizacja, nieobecność czynników ryzyka mia\
d\
ycy lub innych czynników sprzyjających
niedokrwieniu, młody wiek i dodatni wywiad osobniczy lub rodzinny w kierunku incydentów
zakrzepowych, w tym zakrzepicy \
ylnej. W takich przypadkach warto przeprowadzić badania
w kierunku nadkrzepliwości . Ostra zakrzepica tętnicza mo\
e być równie\
następstwem
wrodzonej lub nabytej hiperhomocysteinemii.
Przewlekłe nadu\
ywanie preparatów sporyszu
Kurcz tętnic w wyniku przewlekłego nadu\
ywania preparatów sporyszu zdarza się rzadko.
Mo\
e objąć prawie wszystkie tętnice i bywa wikłany zakrzepicą. Tylko sporadycznie
prowadzi do bezpośredniego zagro\
enia utratą kończyny.
Torbiele podkolanowe i usidlenie tętnicy podkolanowej
Torbiele podkolanowe i usidlenie tętnicy podkolanowej mo\
na rozpoznać, zanim dojdzie do
zakrzepicy, jeśli wywołują chromanie; często jednak zakrzepica jest pierwszym objawem.
Podobnie jak w przypadkach zakrzepicy tętniaka tętnicy podkolanowej niedokrwienie jest
zazwyczaj cię\
kie. Za usidleniem tętnicy przemawia młody wiek pacjenta, natomiast torbiele
podkolanowe rozwijają się u osób starszych i mogą być trudne do odró\
nienia od zmian
mia\
d\
ycowych. Nieobecność czynników ryzyka mia\
d\
ycy i lokalizacja niedro\
ności,
najlepiej dokumentowana za pomocą badania duplex, powinny w tych przypadkach wskazać
etiologię.
Badania pomocnicze u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny
Byłoby najlepiej, gdyby pacjenci z ONK przechodzili te same badania, co chorzy z objawami
przewlekłymi (Chromanie przestankowe - cz. I), ale cię\
kość niedokrwienia i długi czas
upływający od wystąpienia niedokrwienia do dotarcia chorego do lekarza prawie nigdy nie
pozwalają na przeprowadzenie pełnej diagnostyki. Mimo wszystko powinno się spróbować
wykonać niektóre badania, takie jak obiektywna ocena krą\
enia tętniczego w kończynach
metodami nieinwazyjnymi i arteriografia. Trzeba te\
zbadać chorego pod kątem chorób serca
i mo\
liwych z
ródeł zatorów. Powinno się ponadto rozpoznać istotne choroby współistniejące,
a tak\
e zmiany mia\
d\
ycowe w innych ło\
yskach naczyniowych, co ma słu\
yć równie\
do
oceny ryzyka operacji.
Arteriografia
Arteriografia jest najbardziej przydatną metodą lokalizacji niedro\
ności i oceny tętnic
poło\
onych dystalnie (chocia\
uwidocznienie tych naczyń w ostrej niedro\
ności mo\
e być
trudne). Często umo\
liwia odró\
nienie zakrzepicy od zatoru, który daje obraz ostrego ucięcia
światła naczynia lub wypukłego menisku, albo jest "obrysowany" przez środek cieniujący.
Pomaga równie\
w kwalifikowaniu chorych do leczenia inwazyjnego - przezskórnego,
embolektomii przy u\
yciu cewnika Fogarty'ego lub otwartej operacji rewaskularyzacyjnej.
Ryzyko dodatkowego uszkodzenia ostro niedokrwionej kończyny i nerek przez środek
cieniujący trudno oddzielić od szkodliwych następstw samego niedokrwienia i reperfuzji. Na
szczęście obecnie szeroko dostępna technika subtrakcji cyfrowej (digital subtraction
angiography - DSA) pozwala znacznie zmniejszyć zagro\
enia związane z u\
yciem środków
cieniujących. Większe znaczenie ma pytanie, czy opóz
nienie leczenia związane z chęcią
wykonania angiografii nie zmniejszy szansy uratowania kończyny. Dlatego powinno się ją
wykonywać w przypadkach, gdy kończyna nie jest bezpośrednio zagro\
ona lub gdy
zagro\
enie jest graniczne. Chorzy z bezpośrednim zagro\
eniem utratą kończyny powinni być
natychmiast przetransportowani do sali operacyjnej w celu wykonania tromboembolektomii,
w trakcie której mo\
na śródoperacyjnie wykonać arteriografię.
Badanie doplerowskie
W przypadku ONK pomiary ciśnień segmentarnych metodą doplerowską zazwyczaj są
nieprzydatne. Kryteria oparte na gradiencie ciśnienia opracowane dla przewlekłego
niedokrwienia kończyn nie znajdują tu zastosowania. Nawet pomiar wskaz
nika kostkowo-
ramiennego (ABI) nie pozwala jednoznacznie ocenić zagro\
enia kończyny; jeśli udaje się
zmierzyć ABI, to kończyna nie jest zagro\
ona. Mimo tych ograniczeń warto zbadać tętnice
kończyny za pomocą ultradz
więkowego detektora doplerowskiego, gdy\
zarejestrowanie
sygnałów przepływu tętniczego gdziekolwiek na stopie w istotny sposób wpływa na ocenę
stopnia niedokrwienia.
W czasie wojny w Wietnamie wykazano, \
e \
ołnierze z urazami tętnic kończyn, u których
stwierdzano ultradz
więkowym detektorem doplerowskim przepływ tętniczy na stopie lub na
poziomie kostek, mimo opóz
nienia transportu do odległego szpitala wojskowego nie byli
bardziej zagro\
eni utratą kończyny. Potwierdzono to następnie w warunkach pokojowych,
aczkolwiek opóz
nienie transportu było nieporównywalnie mniejsze. Mo\
na jednak na tej
podstawie kwalifikować chorych do przeniesienia do pobliskiego szpitala, do wykonania
arteriografii i innych badań oraz do odstąpienia od natychmiastowej operacji w celu lepszego
przygotowania chorego do zabiegu. Obecność lub brak sygnału przepływu w tętnicach stopy
wspomaga kliniczną ocenę cię\
kości niedokrwienia (p. rozdz. Klasyfikacja kliniczna ostrego
niedokrwienia kończyn). Obecność sygnału przepływu tętniczego świadczy o mniejszym
bezpośrednim zagro\
eniu kończyny, natomiast brak sygnału niekoniecznie oznacza
bezpośrednie zagro\
enie (tzn. wyniki fałszywie ujemne są znacznie częstsze ni\
fałszywie
dodatnie). Zdarza się te\
błędna interpretacja sygnału - uznanie sygnału przepływu \
ylnego za
przepływ tętniczy, przez co kończyna zdaje się mniej zagro\
ona ni\
w rzeczywistości - co
pociąga za sobą opóz
nienie leczenia. Ryzyko nieprawidłowej interpretacji sygnału
doplerowskiego jest mniejsze, gdy badający ma odpowiednie doświadczenie, przy czym
nale\
y podkreślić, \
e badanie doplerowskie nie zastępuje oceny klinicznej, lecz jest jedynie
jej uzupełnieniem. Jak wykazał Earnshaw, największe znaczenie ma obecność (lub
nieobecność) zaburzeń neurologicznych. Zagadnienie to omówiono bardziej szczegółowo w
rozdziale Algorytm postępowania.
Inne badania obrazowe
Badanie duplex
Badanie duplex znajduje zastosowanie w rozpoznawaniu i lokalizacji zamknięcia tętnicy, ale
jego przydatność w ONK nie została zbadana poza przypadkami urazów. Badanie to jest
niedostępne na większości oddziałów pomocy doraz
nej, a poza tym preferuje się arteriografię,
która dostarcza więcej szczegółów pozwalających wybrać najlepszy sposób leczenia, i jest
niezbędna do zastosowania miejscowego leczenia fibrynolitycznego.
Angiografia rezonansu magnetycznego
Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) mogłaby znalez
ć zastosowanie w diagnostyce
ONK, ale konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, w jakim stopniu mogłaby zastąpić
angiografię konwencjonalną.
Obrazowanie w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Jeśli to tylko mo\
liwe, powinno się wykonać pełne badanie obrazowe (zazwyczaj
angiografię) przed podjęciem leczenia, w celu potwierdzenia rozpoznania, zlokalizowania i
określenia zasięgu niedro\
ności. Ogromne znaczenie ma to, aby wykonanie badania
obrazowego nie spowodowało szkodliwego opóz
nienia leczenia.
Inne badania pomocnicze wykonywane rutynowo
Nawet w obliczu bezpośredniego zagro\
enia kończyny nale\
y wykonać podstawowe badania
krwi i ocenić ryzyko operacji. Trzeba natychmiast pobrać krew na badanie krzepliwości,
zanim poda się heparynę. U ka\
dego chorego nale\
y wykonać elektrokardiogram, a u chorych
z podejrzeniem zatoru - echokardiografię, gdy tylko będzie to mo\
liwe. Poniewa\
jednak
prawie wszyscy chorzy natychmiast otrzymują lek przeciwkrzepliwy, więc leczenie
niedokrwienia musi mieć pierwszeństwo. Nale\
y sobie zdać sprawę z tego, \
e standardowe
badanie echokardiograficzne wystarcza tylko u części chorych i \
e mo\
e być konieczne
wykonanie badania przezprzełykowego. Diagnostykę mo\
na kontynuować, jeśli kończyna nie
jest zagro\
ona lub przestaje być zagro\
ona w wyniku leczenia. W przypadkach podejrzenia
mikrozatorów z prawidłowym tętnem na obwodzie wskazane bywa wykonanie badań
mikrokrą\
enia oraz poszukanie z
ródła zatorów.
Klasyfikacja kliniczna ostrego niedokrwienia kończyn
Zaleca się stosowanie przedstawionych poni\
ej kategorii do klasyfikacji nasilenia ostrego
niedokrwienia kończyny (tabela1). Kategorie te przyjęto za ostatnio zmodyfikowaną
klasyfikacją SVS/ ISCVS . Mają one ułatwić podejmowanie decyzji co do postępowania z
chorym.
Tabela 1. Kategorie kliniczne ostrego niedokrwienia kończyn dolnych (zmodyfikowana
klasyfikacja SVS/ISCVS)
Opis/rokowani
Kategoria Objawy kliniczne Sygnał doplerowski
e
zaburzenia osłabienie
tętniczy \
ylny
czucia mięśni
I. prze\
ycie nie ma
kończyny bezpośredniego nie ma nie ma słyszalny słyszalny
niezagro\
one zagro\
enia
II. prze\
ycie kończyny zagro\
one
do uratowania,
minimalne (często)
jeśli szybko
a) granicznie (palce) lub nie ma niesłyszaln słyszalny
zastosuje się
nie ma y
leczenie
do uratowania, nie tylko
jeśli palce, niewielkie (zazwyczaj
b) natychmiast towarzyszy lub )
słyszalny
bezpośrednio przystąpi się do ból umiarkowan niesłyszaln
rewaskularyzacj spoczynkow e y
i y
nieuchronna
III.
wysoka
niedokrwieni du\
e, du\
e,
amputacja lub niesłyszaln niesłyszaln
e całkowity pora\
enie
trwałe y y
nieodwracaln brak czucia (stę\
enie)
uszkodzenie
e*
nerwów
* We wczesnym etapie rozró\
nienie między kategorią IIb i III mo\
e sprawiać trudności.
SVS/ISCVS - Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery
Kategorie nasilenia
I. Prze\
ycie kończyny niezagro\
one
W tej kategorii aktualnie nie ma zagro\
enia utratą kończyny, utrzymującego się bólu
niedokrwiennego ani ubytków neurologicznych, a krą\
enie w naczyniach włosowatych skóry
jest dostateczne, i w badaniu doplerowskim dobrze słychać sygnał przepływu w tętnicy na
stopie.
II. Prze\
ycie kończyny zagro\
one
W tej kategorii niedokrwienie jest odwracalne i kończynę mo\
na uratować i uniknąć wysokiej
amputacji, jeśli szybko udro\
ni się tętnicę. Do celów terapeutycznych wyró\
nia się dwie
podgrupy (ró\
nice między nimi szczegółowo przedstawiono w tabeli 2): IIa - zagro\
enie
graniczne i IIb - zagro\
enie bezpośrednie. W \
adnym z tych przypadków nie stwierdza się
dobrze słyszalnego sygnału przepływu w tętnicach stopy. Chorzy z zagro\
eniem granicznym
(IIa) mogą zgłaszać zdrętwienie kończyny, a w badaniu stwierdza się przejściowe lub
niewielkie zaburzenia czucia ograniczone do palców. Nie występuje ciągły ból. Natomiast w
zagro\
eniu bezpośrednim (IIb) występuje ciągły ból niedokrwienny, zaburzenia czucia
powy\
ej palców, utrzymująca się całkowita utrata czucia w obrębie palców lub niedowład
albo pora\
enie.
III. Rozległe, nieodwracalne zmiany niedokrwienne
W tej kategorii zazwyczaj konieczna jest wysoka amputacja lub dochodzi do znacznego,
trwałego uszkodzenia mięśni i nerwów, niezale\
nie od zastosowanego leczenia. Stwierdza się
du\
e zaburzenia czucia i pora\
enie mięśni sięgające powy\
ej stopy, brak wypełnienia naczyń
włosowatych na obwodzie lub objawy bardziej zaawansowanego niedokrwienia (np. stę\
enie
mięśni lub marmurkowate zabarwienie skóry). Nie rejestruje się sygnału przepływu ani w
\
yłach, ani w tętnicach stopy. Jak przy wszystkich próbach klasyfikacji, ostre rozgraniczenie
nie jest mo\
liwe, gdy\
nasilenie zmian zmienia się w sposób ciągły, a nie skokowy. Z tego
powodu u nielicznych zaliczonych do kategorii III - z pozornie nieodwracalnymi zmianami -
mo\
na uratować kończynę, jeśli natychmiast wdro\
y się skuteczne leczenie.
Nadal poszukuje się lepszego sposobu oceny \
ywotności tkanek, poniewa\
nie zawsze mo\
na
pewnie przewidzieć, czy niedokrwienie jest odwracalne i czy mo\
na uratować stopę lub
kończynę, nawet mając spore doświadczenie kliniczne. Niemniej jednak się uznaje, \
e
przydzielenie chorych do tych 3 kategorii jest celowe, nie tylko dla porównywania wyników
leczenia, lecz tak\
e dla wyboru najlepszego sposobu terapii w poszczególnych przypadkach.
Na jednym biegunie nasilenia niedokrwienia są chorzy z jednoznacznie niezagro\
onymi
kończynami, u których jest czas na szczegółową diagnostykę. W tej grupie ostatecznie
interwencja mo\
e nawet okazać się niepotrzebna. Na drugim biegunie zaś są chorzy, u
których nieuchronnie dojdzie do wysokiej amputacji lub trwałych uszkodzeń mięśni i
nerwów. W tej grupie osiągnięcie celu leczenia - czyli niebolącej i w pełni sprawnej kończyny
- jest niemo\
liwe, niezale\
nie od szybkości podjęcia rewaskularyzacji i jej zakresu. Brak
sygnału przepływu w \
yłach w tych przypadkach oznacza zupełne ustanie krą\
enia. Za
pomocą ultradz
więkowego detektora doplerowskiego zazwyczaj stwierdza się nad głównymi
\
yłami kończyny sygnał spontanicznego przepływu, który jest synchroniczny z oddychaniem
i mo\
e nie być rejestrowany obwodowo, na przykład nad \
yłą piszczelową tylną. Nawet
obwodowo stwierdza się jednak nagły wzrost prędkości przepływu przy ucisku tkanek
poło\
onych dystalnie. Brak jakichkolwiek sygnałów przepływu (spontanicznego czy
wymuszonego) nad \
yłami towarzyszącymi tętnicom stopy uznaje się więc za objaw
zupełnego ustania krą\
enia.
Między tymi skrajnościami znajduje się grupa chorych o pośrednim zagro\
eniu, u których
uratowanie kończyny zale\
y od szybkiej rewaskularyzacji. Tych chorych zwykle trzeba
natychmiast przetransportować do sali operacyjnej bez wcześniejszego wykonywania
arteriografii, ograniczając się do minimum badań diagnostycznych. Gdyby nie nastąpił postęp
w leczeniu fibrynolitycznym, wystarczałby podział na te trzy grupy chorych, mimo \
e nie w
pełni koreluje on z rokowaniem. Okazało się bowiem, \
e wśród chorych z kończyną
zagro\
oną mo\
na wyodrębnić podgrupę (typowo są to pacjenci bez sygnału przepływu w
tętnicach stopy w badaniu doplerowskim, ale z niewielkimi lub przemijającymi zaburzeniami
czucia), w której mo\
na uratować kończynę, stosując podejście bardziej czasochłonne ni\

operacja, to znaczy miejscowe leczenie fibrynolityczne za pomocą cewnika wprowadzonego
do skrzepliny (catheter-directed thrombolysis - CDT). Zmodyfikowana technika CDT i
stosowanie du\
ych dawek leków umo\
liwiają obecnie poprawę perfuzji kończyny w znacznie
krótszym czasie. Innymi technikami wewnątrznaczyniowymi słu\
ącymi do usuwania
skrzeplin i zatorów są: przezskórna trombektomia aspiracyjna (percutaneous aspiration
thrombectomy - PAT) i przezskórna trombektomia mechaniczna (percutaneous mechanical
thrombectomy - PMT).
W kategorii II wyró\
nia się obecnie dwie grupy. U chorych nale\
ących do grupy IIa jest czas
na wykonywanie angiografii lub innych koniecznych badań diagnostycznych, zanim się
wybierze najlepszą w danym przypadku metodę leczenia (jest to mo\
liwe pod warunkiem, \
e
w trakcie całego procesu diagnostycznego chory jest ściśle monitorowany). W grupie IIb
konieczna jest natychmiastowa rewaskularyzacja. W pourazowym ONK jednoznacznie
wykazano zale\
ność między częstością utraty kończyny a czasem upływającym od urazu do
wdro\
enia leczenia rewaskularyzacyjnego. Z tego doświadczenia logicznie wynika, \
e czas
jest głównym czynnikiem warunkującym powodzenie leczenia ONK niezale\
nie od etiologii.
Stwierdzenie to oraz fakt, \
e rozpoznanie mo\
na zazwyczaj ustalić na podstawie wywiadu i
badania przedmiotowego uzupełnionego badaniem doplerowskim, nakłada du\
ą
odpowiedzialność na lekarza, który pierwszy bada chorego.
Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn powinna być powiązana z
rozpoznaniem i sposobem leczenia, i dobrze rozró\
niać chorych o ró\
nym rokowaniu.
I. Prze\
ycie kończyny niezagro\
one: nie ma bezpośredniego zagro\
enia, zaburzeń czucia i
osłabienia mięśni, obecny sygnał przepływu w tętnicach.
IIa. Zagro\
enie graniczne: do uratowania, jeśli szybko zastosuje się leczenie, obecne
minimalne zaburzenia czucia, bez osłabienia mięśni, często brak sygnału przepływu w
tętnicach.
IIb. Zagro\
enie bezpośrednie: do uratowania, jeśli natychmiast przystąpi się do
rewaskularyzacji, obecne zaburzenia czucia, ból spoczynkowy (nie tylko palców), niewielkie
lub umiarkowane osłabienie mięśni, zwykle brak sygnału przepływu w tętnicach.
III. Niedokrwienie nieodwracalne: nieuchronna wysoka amputacja lub trwałe uszkodzenie
nerwów bądz
mięśni, jeśli dojdzie do istotnego opóz
nienia interwencji leczniczej; obecna
całkowita utrata czucia i pora\
enie kończyny, brak sygnału przepływu w tętnicach i w \
yłach.
Pilność rozpoznania ostrego niedokrwienia kończyny
Zalecenie: Konieczne jest pilne ustalenie stopnia ostrego niedokrwienia kończyny i jego
prawdopodobnej przyczyny. Czas upływający do rozpoznania i powodzenie leczenia są
odwrotnie proporcjonalne.
Postępowanie doraz
ne w ostrym niedokrwieniu kończyny
ONK wymaga niezwłocznego wdro\
enia leczenia. Podstawowe znaczenie ma jak najszybsze
udro\
nienie tętnicy, gdy\
ryzyko utraty kończyny wzrasta wraz z czasem niedokrwienia.
Dowiedziono, \
e częstość amputacji jest wprost proporcjonalna do czasu upływającego od
wystąpienia ONK do interwencji (6% amputacji <12 h, 12% - 13-24 h, 20% - >24 h). Dlatego
tak wa\
ne jest niewykonywanie \
adnych badań diagnostycznych, które nie są niezbędne do
wyboru postępowania leczniczego, i niezwłoczne rozpoczęcie przygotowań do określonej
interwencji.
Natychmiastowe wdro\
enie leczenia przeciwkrzepliwego heparyną zmniejsza częstość
powikłań i śmiertelność (w porównaniu z postępowaniem, w którym nie stosuje się leków
przeciwkrzepliwych) i stanowi składową strategii leczniczej. Chroni nie tylko przed
powiększeniem się zakrzepów, ale równie\
- w przypadku zatorowości - przed kolejnymi
zatorami. Z tych powodów w doraz
nym postępowaniu w ONK stosuje się heparynę. Podanie
heparyny mo\
na na krótko opóz
nić w przypadkach, w których do dalszego leczenia konieczne
jest wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. Nale\
y
opanować ból, stosując odpowiednie metody analgezji. Pomocna bywa tlenoterapia, za którą
przemawiają pewne obserwacje doświadczalne. W razie potrzeby nale\
y wdro\
yć leczenie
zastoinowej niewydolności serca lub nadkomorowych bądz
komorowych zaburzeń rytmu. Są
to niezbędne składowe postępowania, o ogromnym znaczeniu dla powodzenia leczenia;
nale\
y je wdro\
yć równocześnie z leczeniem rewaskularyzacyjnym, nie czekając na jego
przeprowadzenie.
Nie ma dowodów, \
e leki działające na naczynia są pomocne w leczeniu ONK; to samo
odnosi się do sympatektomii. Jeśli to tylko mo\
liwe, nale\
y prostymi sposobami zwiększać
perfuzję - tak przed zabiegiem, jak i po zabiegu, a u chorych z niedokrwieniem granicznym i
obcią\
onych du\
ym ryzykiem operacyjnym próbować w ten sposób uniknąć operacji. Do
sposobów tych nale\
ą: utrzymywanie stopy poni\
ej poziomu ciała, unikanie zewnętrznego
nacisku na piętę i wyniosłości kostne, unikanie skrajnych temperatur (zimno wywołuje skurcz
naczyń, a ciepło przyspiesza metabolizm i zwiększa zapotrzebowanie na sprawne krą\
enie),
maksymalizacja utlenowania tkanek i wyrównanie niedociśnienia tętniczego. A
ącznie z
zabiegami poprawiającymi czynność serca sposoby te mogą się okazać skuteczne w leczeniu
ONK.
Podsumowanie: Chocia\
naturalnym celem leczenia jest ratowanie kończyny, to powinno się
mieć przede wszystkim na uwadze ratowanie \
ycia, nawet kosztem kończyny. Wspomniane
powy\
ej sposoby powinny stanowić integralne składowe postępowania u wszystkich chorych
z ONK.
Leczenie przeciwkrzepliwe w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Bezpośrednio po rozpoznaniu ostrego niedokrwienia kończyny powinno się podać
do\
ylnie heparynę w pełnej dawce leczniczej, pod warunkiem \
e nie ma przeciwwskazań do
leczenia heparyną i \
e nie planuje się znieczulenia zewnątrzoponowego lub
podpajęczynówkowego.
Heparyna stosowana podskórnie w ostrym niedokrwieniu kończyn
Istnieje potrzeba rozstrzygnięcia, czy u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn mo\
na
zastąpić do\
ylne podanie heparyny niefrakcjonowanej przed leczeniem rewaskularyzacyjnym
wstrzyknięciami podskórnymi heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej.
Leki działające na naczynia i sympatektomia w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Nie ma dowodów, \
e leki "naczyniowe" lub sympatektomia mają korzystny wpływ
w ostrym niedokrwieniu kończyn.
Zabiegi wewnątrznaczyniowe w ostrym niedokrwieniu kończyn
Leczenie fibrynolityczne
Standardową angiografię wykonuje się tylko u chorych, u których jest na to czas
(niedokrwienie kategorii I lub IIa). W wielu takich przypadkach miejscowe (celowane)
leczenie fibrynolityczne przez cewnik wprowadzony do skrzepliny jest metodą pierwszego
wyboru, w zale\
ności od obrazu angiograficznego i innych czynników. Wybór zale\
y od
lokalizacji i anatomii zmian, czasu trwania zamknięcia, typu zmian (zakrzep lub zator),
chorób współistniejących i zagro\
eń związanych z operacją (np. embolektomię wykonuje się
w znieczuleniu miejscowym, a wszczepienie pomostu omijającego w znieczuleniu ogólnym).
Nale\
y oczywiście sprawdzić, czy nie ma przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego.
Jako metoda mniej inwazyjna, mogąca wyeliminować konieczność lub zmniejszyć zakres
leczenia operacyjnego, miejscowe leczenie fibrynolityczne jest często metodą pierwszego
wyboru u chorych z niedokrwieniem w stadium I i IIa. W tych przypadkach, bezpośrednio po
wykonaniu angiografii, przez niedro\
ny segment tętnicy przeprowadza się prowadnik. Jeśli to
się uda, przystępuje się do wlewu leku fibrynolitycznego do skrzepliny. Jeśli nie udaje się
przeprowadzić prowadnika przez zmianę, mo\
na spróbować wlewu leku przez cewnik
pozostawiony tu\
powy\
ej, w nadziei \
e ułatwi to póz
niejsze wprowadzenie go do skrzepliny.
Okres od rozpoczęcia wlewu i wprowadzenia cewnika w po\
ądane miejsce nie powinien
przekroczyć 6 godzin. Ka\
de pogorszenie stanu ukrwienia w trakcie trwania miejscowej
fibrynolizy sygnalizuje potrzebę przerwania wlewu i przeprowadzenia operacji.
Czynniki do uwzględnienia przy wyborze sposobu leczenia ostrego niedokrwienia kończyny
Zalecenie: Wybór interwencji w leczeniu ostrego niedokrwienia kończyn powinien być
uzale\
niony od:
- lokalizacji i anatomii zmiany zamykającej tętnicę
- czasu trwania niedokrwienia
- typu zmiany (zator lub zakrzep)
- ryzyka związanego z chorobami współistniejącymi
- ryzyka operacyjnego
- przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego.
Leczenie fibrynolityczne po wykonaniu arteriografii u chorych z ostrym niedokrwieniem
kończyny
Zalecenie: Jeśli po wykonaniu arteriografii podejmie się decyzję o rozpoczęciu leczenia
fibrynolitycznego, powinno się zastosować fibrynolizę miejscową, polegającą na wlewie leku
do skrzepliny. Leczenie takie mo\
na z powodzeniem zastosować u większości chorych.
Celowane (miejscowe) leczenie fibrynolityczne ma przewagę teoretyczną i praktyczną nad
tromboembolektomią. Uraz śródbłonka tętnicy jest mniejszy, a dzięki mo\
liwości uzyskania
obrazów angiograficznych mo\
na ustalić rodzaj zmiany (zator lub zakrzep) i uwidocznić
naczynia poni\
ej niedro\
ności. Jednoznacznie wykazano przewagę leczenia miejscowego nad
do\
ylnym, i tej drugiej metody nie powinno się stosować w ONK. Sugeruje się ponadto, \
e
stopniowa reperfuzja pod niskim ciśnieniem, typowa dla fibrynolizy celowanej, mo\
e być
korzystniejsza od nagłej, wysokociśnieniowej reperfuzji po rewaskularyzacji operacyjnej.
Leczenie fibrynolityczne lekami podawanymi do\
ylnie w du\
ych dawkach w niedro\
ności
tętnic
Zalecenie: W leczeniu niedro\
ności tętnic kończyn dolnych nie powinno się podawać obecnie
dostępnych leków fibrynolitycznych do\
ylnie w du\
ych dawkach.
Podając dotętniczo streptokinazę, tkankowy aktywator plazminogenu lub urokinazę, mo\
na
uzyskać rekanalizację u większości odpowiednio dobranych chorych. Po udro\
nieniu
naczynia z zakrzepem powstałym na podło\
u zmian mia\
d\
ycowych mo\
na je następnie
skorygować, wykonując zabieg przezskórny lub operację rekonstrukcyjną, w celu
zapewnienia długotrwałej dro\
ności. Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego podano
w tabeli 3.
Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego
1 przeciwwskazania bezwzględne
- rozpoznany incydent naczyniowomózgowy (w tym przemijający napad niedokrwienny w
ciągu ostatnich 2 miesięcy)
- czynna skaza krwotoczna
- krwawienie z przewodu pokarmowego (w ciągu ostatnich 10 dni)
- operacja neurochirurgiczna (wewnątrzczaszkowa, rdzeniowa) w ciągu ostatnich 3 miesięcy
- uraz wewnątrzczaszkowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy
2 przeciwwskazania względne
- resuscytacja krą\
eniowo-oddechowa w ciągu ostatnich 10 dni
- rozległa operacja nienaczyniowa lub uraz w ciągu ostatnich 10 dni
- niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (skurczowe >180 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm
Hg)
- nakłucie naczynia, którego nie mo\
na ucisnąć
- guz wewnątrzczaszkowy
- operacja oka w ostatnim czasie
3 przeciwwskazania o mniejszym znaczeniu
- niewydolność wątroby, zwłaszcza z zaburzeniami krzepnięcia
- bakteryjne zapalenie wsierdzia
- cią\
a
- krwotoczna retinopatia cukrzycowa
Inne techniki wewnątrznaczyniowe
Gdy w wyniku skutecznej fibrynolizy dochodzi do odsłonięcia miejscowej zmiany
naczyniowej (np. krótkoodcinkowego zwę\
enia tętnicy), atrakcyjną opcją terapeutyczną staje
się przezskórna plastyka balonowa (PTA). Zwę\
enia i niedro\
ności są bardzo rzadko jedyną
przyczyną ONK czy nawet nasilonych objawów przewlekłego niedokrwienia, ale
predysponują do powstania zakrzepu, i dlatego wymagają leczenia, aby uniknąć nawrotu
zakrzepicy.
Do niedawna podstawowymi metodami leczenia zakrzepicy i zatorowości tętniczej były
miejscowe fibrynoliza i i trombektomia operacyjna. Alternatywnymi sposobami leczenia
wewnątrznaczyniowego ONK stały się przezskórna trombektomia aspiracyjna (PAT) oraz
przezskórna trombektomia mechaniczna (PMT).
U chorych obcią\
onych du\
ym ryzykiem, u których leczenie operacyjne w jakiejkolwiek
formie jest bardzo niebezpieczne, bezpieczniejsza od operacji w trybie doraz
nym mo\
e się
okazać któraś z tych nowych technik - PAT lub PMT.
Leczenie operacyjne
Wskazania
Niezwłoczna operacja rewaskularyzacyjna jest wskazana w przypadku cię\
kiego
niedokrwienia kończyny, czyli w stadium IIb i wczesnym stadium III. W razie zatoru tętnicy
niezmienionej mia\
d\
ycowo zazwyczaj preferuje się embolektomię. Zatory tętnic
niezmienionych mia\
d\
ycowo zwykle powodują cię\
kie niedokrwienie (stadium IIb lub III) i
dlatego najlepiej leczyć je operacyjnie. Wybierając między rewaskularyzacją przezskórną i
operacyjną, nale\
y mieć na uwadze fakt, \
e od podjęcia decyzji o operacji do uzyskania
reperfuzji kończyny mo\
e upłynąć znacznie więcej czasu, ni\
mo\
na by się było spodziewać,
a przyczyną opóz
nienia bywają czynniki niezale\
ne od chirurga (tj. dostępność sali
operacyjnej, przygotowania do znieczulenia czy szczegóły techniczne związane z
przeprowadzeniem operacji).
Wskazania do operacji w ostrym niedokrwieniu kończyny
Zalecenie: Niedokrwienie stwarzające bezpośrednie zagro\
enie kończyny (stadium IIb i
wczesne stadium III) najlepiej leczyć operacyjnie.
Technika operacji
Jeśli zatory lokują się w bli\
szej części kończyny lub gdy są powody, by sądzić, \
e utkwiły w
tętnicach bez zmian mia\
d\
ycowych, najlepiej usuwać je operacyjnie. Jeśli nie wydobywa się
ju\
więcej skrzeplin, nale\
y wykonać angiografię lub angioskopię, aby ocenić naczynia le\
ące
dystalnie. W 1/3 przypadków część skrzeplin pozostaje i upośledzając odpływ krwi na
obwód, mo\
e stać się przyczyną niepowodzenia leczenia. Najczęściej wykonuje się
angiografię pod koniec operacji, przed zeszyciem tętnicy. W celu sprawdzenia efektu zabiegu
polecana jest te\
fiberoendoskopia, ale metoda ta prawdopodobnie jest niewystarczająca do
oceny tętnic na obwodzie.
Skrzepliny w tętnicach dystalnych mo\
na rozpuścić, stosując śródoperacyjnie leczenie
fibrynolityczne. Wstrzykuje się na krótko do tętnicy du\
ą dawkę leku fibrynolitycznego, a
potem przepłukuje naczynie lub powtarza embolektomię. Następnie powinno się ponownie
wykonać angiografię oraz przeprowadzić ocenę kliniczną i badanie doplerowskie kończyny
na stole operacyjnym. W ten sposób mo\
na ustalić, czy operacja doprowadziła do
wystarczającej poprawy, czy te\
konieczne są kolejne próby usunięcia skrzepliny lub nawet
wszczepienie pomostu omijającego. Zaleca się tak\
e przezskórną aspirację skrzepliny lub
leczenie fibrynolityczne w trybie odroczonym, gdy zmniejszy się ryzyko krwotoku. Nale\
y
kontynuować wysiłki a\
do momentu, gdy prze\
ycie kończyny wydaje się zapewnione.
Ostatnią deską ratunku jest technika izolowanej perfuzji kończyny, która ogranicza
ogólnoustrojowe skutki fibrynolizy.
Inaczej ni\
w przypadkach zatorów w zakrzepicy tętniczej nale\
y znalez
ć nie tylko pozostałą
skrzeplinę, ale i zmianę, która spowodowała zakrzep. Zmiany zwę\
eniowe mo\
na często
podejrzewać na podstawie zmian oporu przy wyciąganiu cewnika Fogarty'ego czy potrzeby
opró\
niania balonika cewnika w niektórych miejscach przy jego wyciąganiu. Angiografia
wykonana na stole operacyjnym pomaga w tych przypadkach rozstrzygnąć, czy nale\
y w
danym przypadku wykonać PTA, czy te\
wszczepić pomost omijający. Na szczęście
zakrzepica wikłająca zwę\
enie - dzięki wytworzonemu wcześniej krą\
eniu obocznemu -
powoduje zazwyczaj niedokrwienie o mniejszym nasileniu. W takiej sytuacji chorzy mogą
uniknąć operacji i zostać poddani miejscowemu leczeniu fibrynolitycznemu.
Angiografia okołooperacyjna
Zalecenie: Jeśli obraz kliniczny nie wskazuje jednoznacznie, \
e dostateczne krą\
enie w
kończynie zostało przywrócone, czyli nie stwierdza się dobrze wypełnionego tętna,
reaktywnego przekrwienia lub bardzo dobrego sygnału przepływu nad tętnicami dystalnymi
w badaniu doplerowskim - nale\
y wykonać śródoperacyjnie angiografię po to, by
zlokalizować pozostałe zwę\
enia lub niedro\
ności wymagające dalszego leczenia. Badanie
nale\
y powtarzać, a\
stwierdzi się usunięcie wszystkich skrzeplin.
Problemy okresu pooperacyjnego
Uszkodzenia reperfuzyjne
Uszkodzenia reperfuzyjne nale\
ą do najczęstszych powikłań. Nagłe przywrócenie napływu
utlenowanej krwi do niedokrwionych mięśni prowadzi do wytwarzania i uwalniania wolnych
rodników tlenowych, a wtórnie - do uszkodzenia komórek. Jeśli się nie spodziewa lub nie
rozpozna tego powikłania, mo\
e się szybko rozwinąć zespół uciskowy przedziałów
mięśniowych i martwica mięśni. Leczenie polega na nacięciu powięzi (fascjotomia).
Zapobieganie uszkodzeniom reperfuzyjnym jest tematem wielu badań eksperymentalnych, ale
dotychczas nie znaleziono skutecznego leczenia farmakologicznego do stosowania w praktyce
klinicznej.
Do odległych powikłań nale\
y te\
utrzymywanie się upośledzenia czucia i funkcji
motorycznej. Utrata czucia w palcach i stopie zagra\
a powstaniem owrzodzeń
neurotroficznych. Spotyka się je częściej u chorych z upośledzeniem funkcji motorycznej.
Najczęstszą postacią przetrwałych zaburzeń nerwowych jest polineuropatia, ale opisywano
równie\
uszkodzenia pojedynczych nerwów. Do objawów uszkodzenia nerwów nale\
ą zaniki
krótkich mięśni stopy połączone z bolesnymi dysestezjami, czego efektem są zaburzenia
chodu. Leczenie polega na stosowaniu leków uśmierzających ból, butów ortopedycznych i
fizjoterapii do chwili poprawy funkcji neuromotorycznych. Mo\
e to wymagać wielu miesięcy
intensywnego leczenia.
Fascjotomia
Rutynowe wykonywanie fascjotomii w ka\
dym przypadku byłoby nie do przyjęcia i
powodowałoby wiele skutków niepo\
ądanych, niemniej jednak w praktyce fascjotomię często
wykonuje się zbyt póz
no. W celu ułatwienia decyzji o wykonaniu fascjotomii wprowadzono
do praktyki pomiary ciśnienia w przedziałach mięśniowych. Nie ma jednak powszechnie
przyjętej wartości ciśnienia, przy której powinno się wykonać fascjotomię. Nale\
y ją równie\

wykonać, jeśli po rewaskularyzacji obserwuje się narastanie niedokrwienia bez cech
ponownego zamknięcia tętnicy. Konieczne jest wówczas długie nacięcie skóry i otwarcie
wszystkich przedziałów mięśniowych a\
do warstwy głębokiej grupy tylnej mięśni goleni,
chyba \
e oglądając kończyny, stwierdzi się, i\
nie ma martwicy mięśni ani obrzęku.
Fascjotomia w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Nale\
y wykonać fascjotomię jako pierwotny zabieg, jeśli ostre cię\
kie
niedokrwienie trwa długo lub gdy pojawiają się objawy narastania ciśnienia w przedziałach
mięśniowych, niezale\
nie do tego, jaką metodą usunięto skrzeplinę.
Leczenie zmian le\
ących u podło\
a zamknięcia tętnicy
Prawdopodobieństwo, \
e w pełni wystarczającą formą leczenia ONK będzie usunięcie
skrzepliny lub zatoru, jest niewielkie. Jeśli zamknięcie tętnicy spowodował zator, nale\
y
znalez
ć jego z
ródło i zastosować właściwe leczenie. Jeśli ostre zamknięcie spowodował
zakrzep na podło\
u zmian mia\
d\
ycowych, nale\
y zastosować odpowiednie leczenie, by nie
doszło do nawrotu ONK. Mo\
na to osiągnąć, wykonując zabieg wewnątrznaczyniowy lub
operację metodą otwartą - zale\
nie od bilansu ryzyka związanego z interwencją i
prawdopodobieństwa uzyskania trwałego dobrego efektu. Wyniki PTA w opublikowanych
doniesieniach zale\
ą od morfologii zmiany, doboru chorych i kryteriów oceny powodzenia -
technicznego, klinicznego oraz dro\
ności. Wyboru leczenia zmiany, która spowodowała
zakrzep, nie nale\
y wiązać ze sposobem usunięcia zakrzepu. Zastosowanie leczenia
fibrynolitycznego nie powinno narzucać wykonania PTA, jeśli zmiany mia\
d\
ycowe są
rozległe, gdy\
w takim przypadku lepsze wyniki uzyskuje się, operując chorego. Podobnie
trombektomia nie powinna narzucać wszczepienia pomostu omijającego, jeśli zmiana jest
krótkoodcinkowa i nadaje się do poszerzania przezskórnego.
Leczenie zmian le\
ących u podło\
a ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Nale\
y w ka\
dym przypadku ustalić przyczynę ostrego niedokrwienia kończyny,
na przykład z
ródło zatorów. Najlepiej zrobić to przed interwencją terapeutyczną.
Wybór metody leczenia zmian le\
ących u podło\
a ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Po przywróceniu napływu i ustaleniu przyczyny niedokrwienia metodę leczenia
zmiany le\
ącej u podło\
a ostrego niedokrwienia powinno się wybierać podobnie jak w
przypadku niedokrwienia przewlekłego. Wyboru nie nale\
y wiązać automatycznie z metodą
usunięcia zakrzepu.
Postępowanie w zakrzepicy pomostu omijającego
W przypadku starej zakrzepicy pomostu głównym celem leczenia jest usunięcie zakrzepu i
skorygowanie zmiany, która doprowadziła do jego powstania. Zaburzenia napływu lub
odpływu są zazwyczaj spowodowane postępem zmian mia\
d\
ycowych i powinny zostać
skorygowane za pomocą PTA lub poprzez wszczepienie pomostu omijającego. Zmiany w
samym pomoście zale\
ą od jego rodzaju. Pomosty \
ylne mogą ulegać zwę\
eniu, zazwyczaj w
miejscach zastawek. Po zastosowaniu leczenia fibrynolitycznego i uwidocznieniu zwę\
enia
mo\
na je poszerzyć za pomocą PTA albo operacyjnie, przy czym zazwyczaj wybiera się tę
drugą metodę, z uwagi na lepsze wyniki odległe. W pomostach wykonanych ze sztucznego
materiału dochodzi do przerostu włóknisto-mięśniowego, zazwyczaj w dystalnym zespoleniu.
Poszerzanie takich sprę\
ystych zmian za pomocą PTA daje gorsze wyniki odległe ni\
w
przypadku typowych ekscentrycznych zmian mia\
d\
ycowych. Dlatego wielu chirurgów
uwa\
a, \
e powinno się w tych przypadkach odsłonić zespolenie, wykonać trombektomię
pomostu i poszerzenie zwę\
enia z wszyciem łatki albo przedłu\
yć pomost.
Opieka pooperacyjna
Leczenie heparyną nale\
y rozpocząć zaraz po operacji. Blisko połowa zgonów
pooperacyjnych spowodowana jest powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi i z tego względu
wszyscy chorzy powinni po operacji otrzymywać leki przeciwkrzepliwe. Początkowo nale\
y
stosować heparynę (20 000-40 000 j.m. na dobę) przez pierwszy tydzień, a potem doustny
antykoagulant przez co najmniej 3 miesiące.
Długotrwałe leczenie przeciwkrzepliwe po tromboembolektomii
Potrzeba dalszych obserwacji, aby stwierdzić, czy długotrwałe leczenie przeciwkrzepliwe jest
potrzebne po skutecznej tromboembolektomii u chorych, u których nie stwierdzono z
ródła
zatorów.
Leczenie zakrzepicy tętniaka tętnicy podkolanowej
Zalecenie: W przypadkach zakrzepicy tętniaka tętnicy podkolanowej, która powoduje ostre
niedokrwienie kończyny z upośledzeniem odpływu krwi przez naczynia poni\
ej kolana,
wskazane jest najpierw zastosowanie dotętniczego leczenia fibrynolitycznego lub
trombektomii tętnic poni\
ej tętniaka, a następnie wyłączenie tętniaka poprzez wszczepienie
pomostu omijającego.
Pierwotna amputacja
Wykonanie pierwotnej amputacji preferuje się u chorych z długotrwałym nieodwracalnym
niedokrwieniem, a tak\
e gdy w ocenie klinicznej rewaskularyzacja kończyny mogłaby
spowodować zagro\
enie dla \
ycia chorego.
Algorytm postępowania w ostrym niedokrwieniu kończyn
Schemat postępowania uwzględnia:
1) cię\
kość ostrego niedokrwienia kończyny (I, IIa, IIb i III) w chwili dotarcia chorego do
lekarza, tak w ocenie klinicznej, jak i doplerowskiej, przeprowadzonej w sposób opisany
powy\
ej;
2) fakt, \
e czas i miejsce wykonania angiografii oraz wybór metody usunięcia skrzepliny
najczęściej zale\
ą od tego, jak pilna jest rewaskularyzacja, czyli od cię\
kości niedokrwienia;
3) fakt, \
e praktycznie wszyscy chorzy wymagają podania heparyny w celu zmniejszenia
ryzyka rozszerzania się zakrzepicy;
4) fakt, \
e wybór metody leczenia zmiany le\
ącej u podło\
a ostrego niedokrwienia powinien
być uzale\
niony od samej morfologii zmiany, a nie od sposobu udro\
nienia tętnicy.
Nale\
y zaznaczyć, \
e choć algorytm ten przedstawia najlepsze postępowanie w optymalnych
warunkach, decyzje podejmowane w praktyce mogą od niego odbiegać, zale\
nie od
warunków miejscowych, takich jak dostępność sali operacyjnej lub mo\
liwość
przeprowadzenia miejscowego leczenia fibrynolitycznego. Wszyscy chorzy otrzymują
heparynę, gdy tylko rozpozna się ostrą zakrzepicę lub zator tętnicy. Chorych klasyfikuje się
wówczas na podstawie objawów klinicznych i wyniku badania doplerowskiego do jednej z 4
kategorii cię\
kości niedokrwienia.
Kategoria I. U chorych z kończyną niezagro\
oną powinno się wykonać standardową
angiografię, pod warunkiem \
e uzna się za konieczną rewaskularyzację. Zabieg
rewaskularyzacyjny mo\
na odroczyć do momentu uzupełnienia badań diagnostycznych.
Chocia\
byłoby w tych przypadkach wygodniej i zapewne taniej przeprowadzić leczenie
podczas tej samej hospitalizacji, powinno się stosować identyczny schemat wnikliwej oceny,
jak u chorych z krytycznym przewlekłym niedokrwieniem kończyn. Jednym z powodów
takiego podejścia jest fakt, \
e wyniki leczenia fibrynolitycznego są znacznie lepsze, jeśli
zastosuje się je w ciągu 2 tygodni od zamknięcia tętnicy.
Kategoria IIa. U chorych z granicznym zagro\
eniem kończyny równie\
powinno się wykonać
standardową angiografię. Badanie wykonuje się niezwłocznie, a pacjent powinien być ciągle
monitorowany, by móc uchwycić ewentualne nasilenie niedokrwienia. Zarówno u chorych z
niedokrwieniem kategorii I, jak i IIa powinno się bezpośrednio po angiografii przystąpić do
miejscowego leczenia fibrynolitycznego, a dalsze postępowanie uzale\
nić od mo\
liwości
dotarcia cewnikiem do zmiany, skuteczności fibrynolizy oraz charakteru zmian le\
ących u
podło\
a zamknięcia tętnicy (np. samo leczenie przeciwkrzepliwe, PTA lub wszczepienie
pomostu omijającego).
Kategoria IIb. Chorzy z bezpośrednim zagro\
eniem kończyny powinni niezwłocznie trafić na
salę operacyjną w celu wykonania tromboembolektomii. W angiografii wykonanej na stole
operacyjnym nale\
y skontrolować, czy skrzeplina została całkowicie usunięta, a jeśli nie -
mo\
na zastosować uzupełniające leczenie fibrynolityczne. Równie\
w tych przypadkach
dalsze leczenie jest uzale\
nione od charakteru zmian le\
ących u podło\
a zamknięcia tętnicy
(np. samo leczenie przeciwkrzepliwe, PTA lub wszczepienie pomostu omijającego). W tej
grupie nale\
y się spodziewać konieczności wykonania fascjotomii (p. wy\
ej).
Kategoria III. Chorzy mają nieodwracalne zmiany, które uniemo\
liwiają uratowanie
czynnościowo sprawnej i niebolącej stopy. Powinno się w tych przypadkach stosować
leczenie przeciwkrzepliwe i wykonać amputację, gdy ustali się jej poziom. U części z tych
chorych konieczne jest jednak przyspieszenie amputacji, je\
eli pojawiają się ogólnoustrojowe
powikłania metaboliczne niedokrwienia mięśni szkieletowych. Większość chorych w
kategorii III ma nie tylko cię\
kie niedokrwienie, ale trafia do lekarza ze znacznym
opóz
nieniem. Próba rewaskularyzacji jest w tych przypadkach nie tylko bezowocna, ale mo\
e
zagra\
ać \
yciu chorego. Przyczyną tego zagro\
enia jest zespół reperfuzyjny z powikłaniami
metabolicznymi (kwasica, hiperkaliemia), niewydolność nerek spowodowana mioglobinurią,
zatorowość płucna, zaburzenia rytmu lub niewydolność serca. Natomiast u chorych z cię\
kim
niedokrwieniem, którzy szybko trafiają do lekarza, powinno się podjąć próbę wykonania
tromboembolektomii, gdy\
rozró\
nienie między niedokrwieniem w stadium IIa i III jest w
pierwszych godzinach ostrego zamknięcia tętnicy trudne.
OPRACOWAA
DR ADAM SKWARZYC
SKI
OSTRE NIEDOKRWIENIE INNYCH NARZ
DÓW
Ostre niedokrwienie nerki
Definicja
Ostre niedokrwienie nerki to schorzenie w którym dochodzi do zamknięcia przepływu w
tętnicy nerkowej lub jej gałęzi w wynikiem czego jest niedokrwienie części lub całości
mią\
szu tego narządu.
Etiologia i patogeneza
Do zamknięcia przepływu w tętnicy nerkowej dochodzi na skutek:
- zatoru materiałem z lewego przedsionka lub blaszką mia\
d\
ycową równie\
w wyniku
działań wewnątrznaczyniowych ( przyczyna jatrogenna)
- zakrzepicy na tle zmian mia\
d\
ycowych , zapalenia tętnic ( guzkowe
zapalenie tętnic, ch. Takayaschu) czy dysplazji włóknisto-mięśniowej
- zakrzepicy na tle malformacji naczyniowej
- tętniaka rozwarstwiającego aorty, gdy rozwarstwienie obejmuje miejsce odejścia tętnic
nerkowych i zamyka jedną z nich lub obie
- urazu jamy brzusznej z uszkodzeniem tętnicy nerkowej ( oderwanie szypuły naczyniowej
nerki)
Zamknięcie tętnicy nerkowej lub jej gałęzi powoduje zawał mią\
szu nerki. Następstwem
zawału jest martwica mią\
szu. Dochodzi wówczas do obrzęku podtorebkowego,
podra\
nienia receptorów bólowych zlokalizowanych w torebce nerki, zaburzeń perystaltyki a
u 10% chorych objawy podra\
nienia otrzewnej. U wszystkich chorych z wyjątkiem
wspomnianych wy\
ej chorych pourazowych, dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego.
Nagłe ( podobnie jak przewlekłe) zamknięcie tętniczego krą\
enia nerkowego powoduje
niedokrwienie mią\
szu nerki i aktywację komórek aparatu przykłebuszkowego. Układ
renina- angiotensyna-aldosteron ma istotny wpływ na zachowanie się ciśnienia tętniczego.
Bogato unerwiony aparat przykłębuszkowy reaguje na obni\
enie ciśnienia filtracyjnego i jest
bodz
cem do wydzielania reniny, która przekształca angiotensynogen w aktywną angiotensynę
I, a ta ulega przemianie w angiotensynę II. Podwy\
szenie ciśnienia krwi stymuluje nadnercza
do wydzielania aldosteronu. Stwierdza się zwiększoną objętość osocza oraz zwiększone
stę\
enie sodu, wskutek większego jego wchłaniania W tym mechanizmie dochodzi do
wzrostu ciśnienia tętniczego. Zwiększone Wydzielanie reniny ma miejsce w niedokrwionej
lecz \
ywej części mią\
szu. Martwica obszaru niedokrwienia hamuje wydzielanie reniny z tej
okolicy. Wydzielanie zachodzi jednak w strefie granicznej pomiędzy obszarem zdrowym i
dotkniętym martwicą niedokrwienną co powoduje utrzymywanie się podwy\
szonego
ciśnienia pomimo ewolucji martwicy w zmiany bliznowate lub marskość.
Wspomiane wy\
ej zmiany mia\
d\
ycowe stwierdza się przewa\
nie przyaortalnie w miejscu
odejścia tętnic nerkowych (zwę\
enia ostialne) lub w jej pniu. Natomiast dysplazja włóknisto-
mięśniowa dotyczy głównego pnia tętnicy nerkowej lub jego rozgałęzień, doprowadzając do
pogrubienia błony wewnętrznej, środkowej lub przydanki. Dysplazja zwykle występuje u
młodych osób, zwłaszcza kobiet.
Obraz kliniczny
Objawy zawału nerki to:
- ból brzucha lub/i okolicy lędz
wiowej
- rzadziej objawy podra\
nienia otrzewnej z obroną mięśniową
- nudności i wymioty
- wzrost ciśnienia tętniczego
- ból głowy
- gorączka
Objawy te są niecharakterystyczne i nale\
y je ró\
nicować z innymi zespołami bólowymi jamy
brzusznej przebiegającymi z podra\
nieniem otrzewnej oraz z napadem kolki nerkowej.
Rozpoznanie
W badaniach podstawowych obserwujemy podniesienie liczby białych ciałek oraz
przejściowo podwy\
szenie poziomu mocznika i kreatyniny. W badaniu moczu mo\
e
występować krwinkomocz, rzadziej makroskopowy krwiomocz. Badanie poziomu reniny w
surowicy pokazuje podwy\
szony jej poziom.
Szczególne znaczenie w rozpoznawaniu ma tomografia komputerowa jamy brzusznej z
do\
ylnym podaniem kontrastu. Umo\
liwia ona ocenę dro\
ności tętnic nerkowych i ich gałęzi
oraz drobnych tętniczek zaopatrujących segmenty mią\
szu nerki. Obraz zawału nerki
wykazuje brak unaczynienia określonej części narządu której wielkość zale\
y od kalibru
zamkniętego naczynia tętniczego.
Ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem umo\
liwia dokonanie oceny stanu tętnic
nerkowych, mią\
szu nerek i układu kielichowo-miedniczkowego a ultrasonografia kodowana
kolorem umo\
liwia ocenę zmian w układzie naczyniowym nerki. W przypadku zespołu
bólowego jamy brzusznej któremu mogą towarzyszyć zaburzenia perystaltyki badanie to ma
wartość ograniczoną z uwagi na rozdęte pętle jelit przesłaniające naczynia nerkowe. Do
ostatecznego rozpoznania niezbędna jest tomografia komputerowa jamy brzusznej z
kontrastem lub aortorenografia subtrakcyjna.
Scyntygrafia nerek jest metodą pomocniczą w ocenie ukrwienia nerek.
W dobie rozpowszechnionych badań ultrasonograficznych i tomograficznych urografia jako
metoda diagnostyczna utraciła swoją rangę na rzecz badań dopplerowskich. Przydatna mo\
e
być w ocenie funkcji wydalniczej i wielkości nerki w zaawansowanym procesie
niedokrwiennym oraz w celu oceny stopnia naczyniopochodnego zaniku mią\
szu nerki [1].
Leczenie
Wskazania do operacji
Utrzymujący się wzrost ciśnienia tętniczego jest wskazaniem do wdro\
enia leczenia
przeciwnadciśnieniowego.
Obecnie przyjmuje się, \
e wskazania do operacji wynikają nie tylko z potrzeby normalizacji
ciśnienia, ale równie\
z potrzeby zapobiegania marskości niedokrwiennej i w konsekwencji
niewydolności nerek. Obecnie nie ma ju\
znaczenia pogląd, \
e wskazania do operacji istnieją
tylko wówczas, gdy leczenie farmakologiczne jest niezadowalające albo leki nie są
tolerowane przez chorych [ 1].
Przezskórna tromboaspiracja w zakrzepicy tętnicy nerkowej
Zabieg ten wykonuje się w warunkach sali operacyjnej z zastosowanie specjalistycznego
instrumentarium wewnątrznaczyniowego. Ma on na celu usunięcie materiału zakrzepowego
ze światła tętnicy nerkowej. Powodzenie określa angiografia pozabiegowa z zakontrasowaną
tętnicą nerkową i jej gałęziami. W przypadku stwierdzenia zwę\
enia tętnicy zabieg jest
poszerzony przez angioplastykę z zało\
eniem stentu. Powodzenie kliniczne określa spadek
ciśnienia tętniczego i zmniejszenie dawki leków przeciwnadciśnieniowych. Do normalizacji
ciśnienia dochodzi u ok.20% chorych [2].
W przypadku ograniczonej objętościowo i niecałkowitej martwicy mią\
szu, gdy stale
utrzymują się zwy\
ki ciśnienia tętniczego nie reagujące na stosowane leczenie
farmakologiczne, nale\
y rozwa\
yć zamknięcie ( embolizację metodą wewnątrznaczyniową )
jeszcze czynnych gałęzi tętniczych zaopatrujących niedokrwiony obszar [2].
Przyjmuje się, ze wskazania do operacji istnieją w przypadkach ostrych niedro\
ności tętnic
nerkowych,.
Leczenie operacyjne
Jest około dwudziestu ró\
nych typów operacji naprawczych tętnic nerkowych. Do
najczęstszych nale\
ą
1.udro\
nienie tętnicy nerkowej  trombektomia, embolektomia lub obie jednoczasowo. Je\
eli
sunięciu skrzepliny (trombectomia) towarzyszy usunięcie blaszki mia\
d\
ycowej ze światła
tętnicy to zabieg ten określa się jako trombendateriektomię.
2. pomosty aortalno-nerkowe,
3. poszerzenie zwę\
enia za pomocą łaty \
ylnej lub z tworzywa sztucznego,
4. replantacja udro\
nionej tętnicy nerkowej do aorty,
5. udro\
nienie (trombendarteriektomia) a następnie zespolenie tętnicy nerkowej ze
śledzionową (lewa) lub wątrobową (prawa tętnica nerkowa)
6. pozaustrojowe udro\
nienie pnia i gałęzi tętnicy nerkowej
W przypadku zwę\
eń i niedro\
ności w gałęziach tętnicy nerkowej wykonuje się
operację pozaustrojową. W tym celu nale\
y nerkę wyjąć, odcinając tętnice, \
yłę oraz
moczowód. Następnie oziębia się ją w specjalnym płynie i wypłukuje całkowicie krew. Do
udro\
nienia zwę\
eń w tętnicy nerkowej i w jej gałęziach wykorzystuje się technikę
mikrochirurgiczną. Po udro\
nieniu, nerkę wszczepia się ponownie do organizmu zgodnie z
zasadą stosowaną podczas przeszczepiania nerki, tzn. lewą nerkę na prawy talerz biodrowy, a
nerkę prawą na lewy. Zespala się tętnicę nerkową koniec do końca z tętnicą biodrową
wewnętrzną, \
yłę zaś do boku \
yły biodrowej zewnętrznej. Moczowód nale\
y wszczepić
śródściennie do pęcherza moczowego[1].
Rzadziej wykonywanymi operacjami są zespolenia tętnic nerkowych z tętnicami
znajdującymi się w otoczeniu, takie jak: zespolenie bok do boku tętnicy nerkowej z tętnicą
śledzionową po stronie lewej lub prawej tętnicy nerkowej z tętnicą wątrobową po stronie
prawej [1].
Leczeniem operacyjnym w przypadkach niedokrwienia nerki jest te\
nefrektomia, przy czym
nale\
y tu odró\
nić wycięcie nerki pierwotne i wtórne. Pierwotne wycięcie pozostaje niestety
nadal jedyną operacją w przypadkach rozległej martwicy , martwicy zaka\
onej i
zaawansowanej marskości ze z
le kontrolowanym farmakologicznie nadciśnieniem. Wtórne
wycięcie nerki dotyczy chorych, u których niepowodzeniem zakończyła się próba operacji
naprawczej zarówno metodą wewnątrznaczyniową, jak i chirurgiczną.
Powikłania
Spośród wczesnych powikłań nale\
y wymienić zakrzepicę pomostu lub powtórną zakrzepicę
tętnicy nerkowej. Powikłania takiego nale\
y spodziewać się szczególnie u tych chorych, u
których wskutek długotrwałego niedokrwienia rozwinęła się naczyniopochodna marskość
nerki, W nerce takiej wskutek wysokiego oporu obwodowego wyjątkowo łatwo dochodzi do
wtórnej zakrzepicy naczyń tętniczych [1].
Do innych powikłań nale\
y zaliczyć zwę\
enia zespoleń lub uszkodzeń błony wewnętrznej w
miejscu czasowo zało\
onych zacisków podczas operacji, poszerzenie pomostu lub wręcz jego
tętniakowate rozdęcie (zwłaszcza u dzieci).
Zwę\
eń nie spotyka się, jeśli pomost wykonano z własnej tętnicy biodrowej wewnętrznej [1].
Wyniki
Odległe wyniki operacji naprawczych tętnic nerkowych zale\
ą w du\
ym stopniu od rodzaju
istniejących zmian, stopnia zaawansowania choroby oraz od doświadczenia zespołu
wykonującego operację [1]. Jak wynika z piśmiennictwa, poprawę u 5-20%, a wyniki
niezadowalające u 2-30% [1,2]. Zgodnie z międzynarodowymi ustaleniami przyjęto, \
e
wyleczenie oznacza normalizację ciśnienia bez leków. O wyniku dobrym mówi się natomiast
wówczas, gdy normalizację ciśnienia udaje się uzyskać za pomocą leków, ale w dawce
mniejszej ni\
przed zabiegiem. Warto przy tej okazji podkreślić, \
e obecnie większość
chorych jest poddawanych zabiegom przezskórnym [1,2].
Niestety, nie zawsze bezpośredni dobry wynik pooperacyjny oznacza trwałe wyleczenie
nadciśnienia.
Ryc.1. Zawał nerki lewej. Widoczna zakrzepnięta tętnica nerkowa oraz brak wysycenia
kontrastem górnego bieguna i środkowej części nerki. Dolny biegun nerki zaopatrywany
tętnicą nerkową dodatkową. Rekonstrukcja z tomografii komputerowej wielorzędowej.
Ryc. 2 Zawał nerki lewej. Widoczny brak wysycenia kontrastem warstwy korowej mią\
szu
nerki w fazie tętniczej. Obraz w tomografii komputerowej jednorzędowej, bez rekonstrukcji.
Ostre niedokrwienie jelit
Definicja
Ostre niedokrwienie jelit to stan w którym dochodzi do zamknięcia tętnic zaopatrujących
jelita lub rozległej zakrzepicy \
ylnej w obszarze krezki. Nagłe przerwanie krą\
enia trzewnego
skutkuje zawałem a następnie martwicą ściany jelita.
Etiologia i patogeneza
Ostre niedokrwienie jelit przede wszystkim występuje u kobiet ( dwa razy częściej ni\
u
mę\
czyzn ) w wieku 50 -70 lat, cierpiących z powodu rozsianej mia\
d\
ycy i niedokrwienia
innych, wa\
nych dla \
ycia narządów.
Dokładne określenie częstości występowania zawałów jelit z powodu niedro\
ności
ograniczonej jedynie do tętnic albo \
ył jest trudne. Według licznych obserwacji około 50%
zawałów jelita jest spowodowane pierwotną niedro\
nością tętnic, około 20%  pierwotną
niedro\
nością \
ył, a w pozostałych 35% zawał wytworzył się z innych przyczyn, nie
związanych z obecnością pierwotnych zmian w naczyniach krezki [1].
Za najwa\
niejsze czynniki ryzyka w ostrej niedro\
ności tętnic trzewnych uwa\
a się
współistnienie:
- zaburzeń rytmu serca z migotaniem przedsionków;
- niewydolności krą\
enia;
- świe\
ego zawału mięśnia sercowego;
- wady zastawek serca.
Głównymi przyczynami ostrego niedokrwienia jelit są:
- zator materiałem z przedsionka serca lub blaszką mia\
d\
ycową tak\
e w przebiegu zabiegów
wewnątrznaczyniowych ( przyczyna jatrogenna)
- zakrzep w tętnicach zmienionych w przebiegu mia\
d\
ycy;
- czynnościowy skurcz tętnic krezki - nagłe zmniejszenie objętości krwi krą\
ącej albo spadek
ciśnienia krwi, zwłaszcza spowodowany cię\
kim urazem, oparzeniem, ostrym zapaleniem
trzustki lub krwotokiem z przewodu pokarmowego, mogą wywołać ostre niedokrwienie jelit
nie tylko z powodu zakrzepicy, ale tak\
e z powodu odruchowego skurczu tętnic krezki [1].
Patogeneza
Nagłe zatrzymanie dopływu krwi powoduje całkowite ustanie metabolizmu tkankowego. Po
około 15 minutach niedokrwienia następuje uszkodzenie i obumieranie komórek kosmków.
Dalsze trwanie niedokrwienia powoduje martwicę sciany jelita przez co zmienia się obraz
makroskopowy koloru ściany jelita - z ró\
owego przez blady, potem siny. Początkowo
wzmo\
one ruchy perystaltyczne ustają (co ma du\
e znaczenie w symptomatologii
schorzenia). Następuje obrzęk, śródścienne wylewy krwi i pojawia się martwica ściany jelita.
Zawarta w treści jelitowej \
ółć oraz bakterie przyspieszają rozwój zmian martwiczych.
Następuje ogromne przemieszczenie płynu pozakomórkowego do światła i ściany jelit, do
krezki i do jamy otrzewnej. Wstrząs hipowolemiczny występuje po przemieszczeniu płynu
pozakomórkowego do sciany jelit, do światła jelit i do jamy otrzewnej. Toksyczne substancje
wytworzone w niedokrwionym jelicie (endotoksyny, kininy), wchłonięte do krwiobiegu
powodują nierzadko zapaść naczyniową[1,2].
Zator tętnicy krezkowej górnej
Etiopatogeneza
Z trzech głównych tętnic trzewnych zator zamyka najczęściej światło tętnicy krezkowej
górnej i usadawia się zwykle obwodowo od odejścia tętnicy okrę\
niczej środkowej. Zator
powoduje ostre niedokrwienie obwodowego odcinka jelita czczego, całego jelita krętego i
prawej okrę\
nicy. Stopniowo wytwarza się wtórny zakrzep tętnic poło\
onych obwodowo od
czopu zatorowego, natomiast bli\
szy odcinek tętnicy krezkowej górnej ulega zwykle
rozszerzeniu [1].
Umiejscowienie zatoru przy samym odejściu tętnicy krezkowej górnej powoduje
niedokrwienie całego jelita cienkiego i prawej okrę\
nicy. Ocenia się, \
e ma to miejsce w 15%
zatorów tętnicy krezkowej.
Zatory drobnych gałęzi obwodowych powodują niedokrwienia ograniczonych odcinków
jelita albo wcale nie wywołują niedokrwienia z uwagi na bogatą sieć krą\
enia tętniczego w
ścianie jelita.
Ostatnio coraz częściej obserwuje się zatory jatrogenne tętnic trzewnych spowodowane
cewnikowaniem serca lub arteriografią [1,2].
Objawy
Najczęstszym objawem zatoru tętnicy krezkowej górnej jest
- gwałtowny ból brzucha umiejscowiony najpierw w śródbrzuszu, a potem rozlany,
początkowo napadowy, a póz
niej ciągły i nie ustępuje nawet po podaniu narkotyków i jest
niewspółmiernie silny w porównaniu do stanu brzucha stwierdzanego podczas badania.
Nadmierna perystaltyka, obserwowana w początkowym okresie (patrz wy\
ej) , powoduje
zwykle gwałtowne biegunki z domieszką krwi. Dość często zjawiają się wymioty, równie\

krwiste. Na ogół brzuch nie jest wzdęty, nie występuje tak\
e napięcie i tkliwość powłok.
Objawy te pojawiają się zwykle w razie dokonanego zawału jelita i stwierdza się je
najczęściej na obszarze zmienionego jelita. Początkowo ruchy perystaltyczne są wzmo\
one,
póz
niej zanikają. Cisza w brzuchu ( brak odgłosów towarzyszących ruchom perystaltycznym)
przemawia za dokonanym zawałem. Uwa\
a się, i\
brak objawów podra\
nienia otrzewnej
mo\
e świadczyć o tym, \
e zawał nie nastąpił.
W miarę narastania niedokrwienia następuje obni\
enie ciśnienia krwi, przyspieszenie tętna i
wzrost temperatury co świadczy o rozwijającej się endotoksemii i wstrząsie.
W badaniach stwierdza się
- wysoką leukocytozę (ponad 20tys.)
- podniesiony poziom mocznika i kreatyniny
- wysoki poziom hematokrytu
- kwasicę metaboliczną
Martwica a następnie perforacja jelita powodują objawy rozlanego zapalenia otrzewnej.
Rozpoznanie
Prawidłowe rozpoznanie zatoru tętnicy krezkowej górnej jest bardzo trudne. W rozwiniętej
postaci zwykle stwierdza się objawy ostrego brzucha. Przewa\
nie otwiera się jamę brzuszną
bez sprecyzowanego rozpoznania [1].
Zator tętnicy krezkowej górnej nale\
y podejrzewać
- jeśli stwierdza się nagły ból brzucha i intensywną biegunkę u pacjenta po 50
roku \
ycia
- z chorobą niedokrwienną serca i(lub) migotaniem przedsionków,
- jeśli wcześniej występowały u tego chorego zatory tętnic obwodowych.
Jak w ka\
dym przypadku ostrego zespołu bólowego jamy brzusznej nale\
y wykonać
przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej które wyka\
e poszerzone pętle jelitowe z poziomami
płynów.
Badaniem
Arteriografia tętnic trzewnych i Tomografia komputerowa jamy brzusznej z podaniem
kontrastu są badaniami dzięki którym mo\
na wykryć niedro\
ność tętnicy krezkowej
górnej. Badanie to jest konieczne, pomimo cię\
kiego stanu chorego, i powinno być wykonane
w w razie podejrzenia zatoru. Badanie to jest przeciwwskazane u chorych z objawami
zapalenia otrzewnej. Ujemny wynik badania umo\
liwia wyłączenie najgroz
niejszej dla
chorego niedro\
ności naczyniowej i wskazuje na potrzebę wykonania innych badań
diagnostycznych.
Arteriografia wybiórcza tętnicy krezkowej górnej zwykle nie jest konieczna, chocia\
mo\
e
słu\
yć do leczenia niektórych postaci niedokrwienia jelit, dzięki wprowadzaniu tą drogą
leków rozszerzających tętnice albo trombolitycznych. Ponadto oprócz dokładnego
umiejscowienia czopu zatorowego, mo\
e pośrednio wykazać zakrzep \
ył krezki oraz
ograniczony lub rozlany skurcz tętnic krezki [1].
Ultrasonografia w ostrym niedokrwieniu jelit jest mało przydatna z powodu trudności
technicznych związanych z bólem brzucha i rozdętymi pętlami jelit, które przesłaniają i
rozpraszają obraz ultrasonograficzny i sygnał dopplerowski.
Trzeba jednak podkreślić, \
e u wielu chorych rozpoznanie mo\
e być nadal niepewne, nawet
po otwarciu jamy brzusznej.
Ró\
nicowanie
Odró\
nienie niedokrwienia jelit od innych przyczyn ostrego brzucha, przede wszystkim od
niedro\
ności jelit, jest bardzo trudne na podstawie badania klinicznego. Przeglądowe zdjęcia
rentgenowskie brzucha i badania cieniujące mogą jedynie wyłączyć znacznie częstsze ostre
choroby brzucha, np. niedro\
ność mechaniczną albo przedziurawienie jelita z innych
przyczyn. Jedynie badanie tomograficzne lub arteriografia przewa\
nie ujawnia istnienie
zmian naczyniowych i mo\
e zdecydować o wyborze optymalnego leczenia [1].
A
atwiejsze natomiast mo\
e być odró\
nienie zatoru od zakrzepu tętnicy krezkowej górnej. Za
zakrzepem przemawiają rozsiane zmiany mia\
d\
ycowe w innych tętnicach, występujące
przedtem u około 30% chorych [1,2], i przewlekłe objawy anginy brzusznej. Obraz kliniczny
jest mniej gwałtowny, ale podstępny.
Wskazania do operacji
Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest podejrzenie martwicy jelit
Pilnie wykonana operacja jest leczeniem z wyboru. Usunięcie zatoru lub udro\
nienie tętnicy
powinny być wykonane w ciągu niewielu godzin od zamknięcia światła tętnicy, zanim
dojdzie do martwicy jelita
Wykonanie embolektomii tętnicy krezkowej górnej
1.w znieczuleniu ogólnym, po otwarciu jamy brzusznej, stwierdzamy stopień i rozległość
niedokrwienia a następnie uwidocznia się tętnicę krezkową górną i odszukuje miejsce, w
którym wyczuwalne tętnienie zanika.
2. Ponad skrzepliną nacina się podłu\
nie tętnice i usuwa materiał zatorowy cewnikiem
Fogarty ego.
3. Do zeszycia nacięcia nale\
y u\
yć łaty najlepiej z \
yły własnej chorego.
7. Je\
eli nie nastąpi odpowiedni wypływ wsteczny po usunięciu zatoru, to nale\
y wykonać
pomost omijający, najlepiej z własnej \
yły chorego , przyszyty koniec do boku aorty i koniec
do boku obwodowego odcinka tętnicy krezkowej Je\
eli niedokrwienie było odwracalne, w
ciągu kilku minut wyczuwa się powrót tętna w krezce jelita, a jego kolor i perystaltyka
wracają do normy.
Decyzja o zakresie wycięcia jelita zale\
y od oceny tego, czy zmiany makroskopowe są
odwracalne. Niekiedy wygląd jelita sugerujący martwicę mo\
e zmienić się nagle po
odtworzeniu krą\
enia w tętnicy krezkowej górnej. Odcinki z niewątpliwą martwicą nale\
y
wyciąć [1].
Ostry zakrzep tętnicy krezkowej górnej
Etiopatogeneza
Ostry zakrzep tętnicy krezkowej górnej wytwarza się przewa\
nie w naczyniu przynajmniej
częściowo zwę\
onym przez zmiany spowodowane mia\
d\
ycą. Z tego powodu u prawie
wszystkich chorych stwierdza się objawy uogólnionej mia\
d\
ycy, a 20-50% z nich miało
wcześniej objawy anginy brzusznej. U większości chorych ostry zakrzep tętnicy krezkowej
górnej zostaje poprzedzony cię\
kim odwodnieniem albo nagłym spadkiem rzutu serca z
powodu niewydolności krą\
enia lub zawału mięśnia sercowego. Rozmiary niedokrwienia
albo zawału jelit zale\
ą od umiejscowienia zakrzepu oraz stanu krą\
enia obocznego. Zakrzep
głównego pnia tętnicy krezkowej górnej zwykle powoduje zawał całego jelita cienkiego i
prawej okrę\
nicy. Natomiast wolno powiększające się zwę\
enie umo\
liwia wykształcenie się
krą\
enia obocznego, dostatecznego dla zachowania \
ywotności jelita, nawet w razie ostrej
niedro\
ności.
Ostry zakrzep spowodowany zapaleniem tętnic przewa\
nie wytwarza się w niewielkich
bocznicach tętnicy krezkowej górnej i powoduje jedynie ogniskowe niedokrwienie krótkich
odcinków jelit.
Objawy i rozpoznanie
Ból brzucha mo\
e być równie silny jak w zatorze tętnicy krezkowej górnej, ale nasila się
znacznie wolniej. Zwykle występują:
- nudności i niewielkie wzdęcia brzucha,
- spadek ciśnienia,
- skąpomocz
- kwasicę metaboliczną. Stopniowa ucieczka płynów ustrojowych do ściany i światła jelita
powoduje endotoksemię i wstrząs.
Podstępny przebieg choroby przyczynia się zwykle do katastrofalnego w skutkach opóz
nienia
prawidłowego rozpoznania.
Badaniem rozstrzygającym o rozpoznaniu jest badanie kontrastowe  tomografia
komputerowa jamy brzusznej lub arteriografia tętnic trzewnych. Wykazuje umiejscowienie
zakrzepu, zasięg niedro\
ności co umo\
liwia zaplanowanie operacji odtworzenia krą\
enia.
Ponadto uzyskuje się ocenę wielkości zmian mia\
d\
ycowych w aorcie i tętnicach
biodrowych i ich przydatności do zespoleń z przeszczepami naczyniowymi.
Leczenie operacyjne
Zakrzep tętnicy krezkowej górnej wymaga odtworzenia krą\
enia polegającego na :
1. wykonaniu przezaortalnego udro\
nienia.
2. wykonaniu pomostu omijającego niedro\
nego odcinka tętnicy  pomost aortalno
krezkowy lub biodrowo-krezkowy
Po stwierdzeniu prawidłowego tętnienia pomostu mo\
na równie\
stwierdzić znaczną albo
częściową poprawę ukrwienia niedokrwionych jelit. Uwa\
a się \
e je\
eli nie ma oznak
nieodwracalnej martwicy, nale\
y powstrzymać się z podjęciem decyzji wycięcia odcinków o
niepewnej \
ywotności i ewentualnego pierwotnego zespalania kikutów do czasu ponownej
operacji w 24-48 godzin póz
niej [1,2].
Wyniki operacji ostrej niedro\
ności tętnicy krezkowej górnej
Śmiertelność po ostrej niedro\
ności tętnicy krezkowej górnej wynosi 56-85% [1,2,3].
Opóz
nienie rozpoznania ponad 24 godziny z powodu niepotrzebnych badań dodatkowych,
obawa przed pilną aortografią i spóz
niona operacja  ju\
po wytworzeniu martwicy jelita 
są główną przyczyną dotychczasowej bardzo wysokiej śmiertelności [1].
Śmiertelność po ostrym zakrzepie tętnicy krezkowej górnej jest wy\
sza w porównaniu do
zatoru. Najczęstszą tego przyczyną jest, obok powikłań jelitowych (zapalenie rozlane
otrzewnej, ogólne zaka\
enie), zaawansowane niedokrwienie spowodowane zmianami
mia\
d\
ycowymi w wa\
nych dla \
ycia narządach [1,2].
Ostre czynnościowe niedokrwienie jelit
Etiopatogeneza
Około 20-30% przypadków ostrego niedokrwienia jelit zostaje spowodowane bardzo silnym
skurczem tętnic krezki, przede wszystkim gałęzi tętnicy krezkowej górnej, pomimo dro\
ności
głównych pni tętniczych [1]. Zdarza się to przewa\
nie u ludzi starszych, leczonych w
oddziałach intensywnego nadzoru z powodu utrzymującego się obni\
enia rzutu skurczowego
serca wynikającego z niewydolności krą\
enia, ostrego zawału mięśnia sercowego ze
wstrząsem kardiogennym, normowolemicznym i hypowolemicznym , ogólnego zaka\
enia ,
niewydolności wątroby, nerek, a tak\
e cię\
kich operacji brzusznych i sercowo-naczyniowych.
U większości chorych z tej grupy prowadzone jest przewlekłe leczenie glikozydami
naparstnicy, które mogą powodować skurcz tętnic krezkowych, podobnie jak leki podnoszące
ciśnienie podczas leczenia wstrząsu kardiogennego [1,2].
Objawy i rozpoznanie
Niedokrwienie jelita objawia się
- bólem brzucha (75% chorych)
- stolcami z domieszką krwi.
- leukocytozą
- gorączką
Objawy zale\
ą od stopnia niedokrwienia jelit. Mo\
e się ono ograniczyć do błony śluzowej
albo przejść na wszystkie warstwy jelita.
Jedynie wybiórcza arteriografia lub tomografia komputerowa z kontrastem jest w stanie
wykazać odcinki zwę\
enia małych i średnich gałęzi tętnicy krezkowej górnej, bez
niedro\
ności głównego pnia tętnicy.
Leczenie
Jest to o tyle wa\
ne, \
e optymalnym leczeniem, je\
eli nie ma objawów podra\
nienia
otrzewnej, jest leczenie zachowawcze.
Przewa\
nie postępowanie sprowadza się do energicznego leczenia podstawowej choroby
powodującej obni\
enie wyrzutu serca i hipowolemię. Jednocześnie nale\
y starać się o
poprawienie krą\
enia trzewnego. Poleca się bezpośrednie wstrzykiwanie lekarstw
rozszerzających naczynia (papaweryna) do cewnika umieszczonego w tętnicy krezkowej
górnej w dawce 30-60mg/godz. oraz du\
e dawki antybiotyków. Wskazane te\
jest podawanie
do\
ylne glukagonu w dawce 2-4mg/godz., co poprawia przepływ trzewny.
Odcinkowe zawały mniejszych odcinków jelit trzeba wyciąć i wykonać pierwotne zespolenie.
Objawy podra\
nienia otrzewnej wymagają pilnego wykonania operacji. Śmiertelność
pooperacyjna wynosi przeszło 80% [1,2], głównie z powodu nawrotów niedokrwienia,
spowodowanych podstawową chorobą.
Ostry zakrzep \
ył krezkowych
Etiopatogeneza
Ostry zakrzep \
ył krezkowych stwierdza się u około 5-15% wszystkich chorych z objawami
ostrego niedokrwienia jelit.
Nale\
y odró\
nić samoistny zakrzep (ok. 20%) i zakrzep wtórny (ok. 80%), będący
powikłaniem ró\
nych chorób . Nale\
ą do nich:
- zaka\
enia ropne wewnątrz jamy brzusznej, np. po ostrym zapaleniu wyrostka
robaczkowego, ostrym zapaleniu trzustki
- zaburzenia hematologiczne, np. czerwienica prawdziwa,
- stan po splenektomii
- guzy nowotworowe zlokalizowane w jamie brzusznej,
- miejscowy zastój \
ylny, np. w marskości wątroby z nadciśnieniem wrotnym albo ucisk z
zewnątrz \
yły wrotnej i jej gałęzi przez guzy wewnątrz jamy brzusznej;
- uraz \
ył krezkowych zewnętrzny lub jatrogenny podczas operacji brzusznych.
- doustna antykoncepcja (4-5% przypadków).
Zakrzepica wytwarza się zwykle najpierw w drobnych gałęziach \
ył krezkowych i
rozprzestrzenia się zamykając światło większych \
ył. Rozległej zakrzepicy \
ył krezkowych
często towarzyszy zakrzep tętnic.
Zakrzep du\
ych \
ył krezkowych, w przeciwieństwie do zakrzepicy drobnych gałęzi, rzadko
powoduje wytworzenie zawału jelita. Natomiast ostry zakrzep pnia \
yły wrotnej prowadzi do
rozległego zawału jelit [1].
Objawy i rozpoznanie
Objawy brzuszne są podobne do objawów z powodu ostrego niedokrwienia jelit lecz mniej
nasilone. Uwagę zwracają:
- silne bóle brzucha nie ustępujące po narkotykach,
- wymioty i zapaść naczyniowa występują nierzadko przez wiele dni, a nawet
tygodni, poprzedzone ró\
nymi dolegliwościami, złym samopoczuciem,
brakiem apetytu itp. Taki przebieg jest charakterystyczny w zakrzepicy
samoistnej \
ył krezkowych [1].
- krwista biegunka zdarza się częściej w porównaniu do niedokrwienia jelit.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzamy:
- wysoką leukocytozę
- podniesiona wartość hematokrytu
- obecność krwi utajonej w stolcu, co poprzedza wystąpienie krwistej biegunki.
Na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim brzucha widoczne są rozdęte pętle jelita cienkiego i
poziomy płynów.
Badania diagnostyczne są niezbędne, aby uzyskać prawidłowe rozpoznanie. Nale\
ą do nich:
- tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem z fazą \
ylną
- wybiórcza arteriografia tętnicy krezkowej górnej z fazą \
ylną
- arteriografia rezonansu magnetycznego.
- ultrasonografia jamy brzusznej  ma ograniczone znaczenie z uwagi na poszerzone pętle
jelitowe utrudniające wiarygodne obrazowanie. Mo\
e wykluczyć chorobę dróg \
ółciowych i
stwierdzić zwiększoną ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej.
Leczenie
W przypadku rozpoznania zakrzepicy \
ył krezkowych bez objawów otrzewnowych i zawału
jelita leczenie wstępne polega na:
- zało\
eniu sondy \
ołądkowej
- wyrównaniu hipowolemii, spowodowanej utratą płynów do światła, ściany i krezki jelit
oraz do wolnej jamy otrzewnej;
- leczeniu niedomogi sercowo-naczy-niowej
- podaniu heparyny drobnocząsteczkowej podskórnie lub heparyny niefrakcjonowanej
do\
ylnie celu zapobiegnięcia postępowi wtórnej zakrzepicy.
W razie objawów brzusznych podra\
nienia otrzewnej konieczne jest pilne wykonanie
laparotomii . Potrzeba ta wynika z obserwacji, \
e zakrzepica \
ył krezkowych powoduje często
jedynie zawały niewielkich odcinków jelita. Wycięcie nale\
y wykonać wraz z częścią jelita
normalnie wyglądającego z powodu częstszych nawrotów (ok. 60%), obserwowanych po
resekcji ograniczonej jedynie do zmienionego odcinka, w czasie której pozostawione zostały
przeoczone resztki skrzeplin. Je\
eli rozpoznanie ustalono dopiero podczas operacji, nale\
y od
razu rozpocząć podawanie heparyny i kontynuować je po operacji. Zaleca się doustne
stosowanie leków przeciwzakrzepowych a\
do końca \
ycia.
Trombektomia \
ył krezkowych nie jest zalecana z powodu częstych nawrotów zakrzepicy.
Rokowanie w leczeniu zakrzepu \
ył krezkowych jest korzystniejsze w porównaniu do
zakrzepów tętniczych.
Leczenie trombolityczne
Polega na wybiórczym podawaniu czynnika trombolitycznrgo (Urokinaza, Acylise) do górnej
\
yły krezkowej jest metodą alternatywną z dobrym efektem pod warunkiem wczesnego
rozpoznania i wdro\
enia [2].
Piśmiennictwo
1. W. Noszczyk (red.) : Chirurgia tętnic i \
ył obwodowych. PZWL. W-wa, 1998, 2007.
2. Jonathan D. Beard (eds.): Vascular and Endovascular Surgery. Elsevier Saunders,
Philadelphia, 2006
Ostre niedokrwienie śledziony
Definicja
Ostre niedokrwienie śledziony jest wynikiem zamknięcia tętnicy śledzionowej lub jej gałęzi.
Etiologia i patogeneza
Zamknięcie tętnicy śledzionowej wywołuje niedokrwienie mią\
szu i je\
eli nie zostanie
usuniety czynnik zamykający światło tętnicy, dochodzi do zawału mią\
szu śledziony. O
rozległości zawału decyduje wielkość i ranga niedro\
nego naczynia. W skrajnych
przypadkach, po zamknięciu pnia tętnicy śledzionowej dochodzi do niedokrwiennej
martwicy całego narządu. Częściej zmiany niedokrwienne obejmują część narządu  górny
lub dolny biegun. Śledziona jest narządem poło\
onym w jamie otrzewnej. Zawał z
następującą martwicą mią\
szu powoduje podra\
nienie receptorów bólowych w torebce
śledziony i podra\
nienie otrzewnej z obrazem zespołu bólowego jamy brzusznej. W
przypadku zaka\
enia zmian martwiczych mo\
e dojść do ropnego zapalenia śledziony.
Przyczyny ostrego niedokrwienia śledziony:
- zakrzepica tętnicy śledzionowej lub jej gałęzi - w przebiegu guzów
nowotworowych trzuski, zapalenia trzustki, chorób układu krwiotwórczego (
samoistne włóknienie szpiku)
- zator gałęzi tętnicy śledzionowej na tle tętniaka embolizującego. Tętnica
śledzionowa jest najczęstszą lokalizacją tętniaków w obszarze trzewnym [2].
Objawy i rozpoznanie
Najczęstszym objawem zawału śledziony jest ból zlokalizowany w lewym pod\
ebrzu
promieniujący do śródbrzusza z nudnościami i wymiotami. Towarzyszyć mu mo\
e obrona
mięśniowa często bez zaburzeń perystaltyki. W przypadku zaawansowanej choroby
nowotworowej w jamie brzusznej objawy zamknięcia tętnicy śledzionowej mogą zostać
wpisane w symptomatologię choroby zasadniczej bez odrębnego rozpoznania.
W badaniach laboratoryjnych znajdujemy:
- wysoką leukocytozę
- wzrost hematokrytu
- zaburzenia charakterystyczne dla choroby zasadniczej ( choroba układu krwiotwórczego,
choroba nowotworowa)
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazuje rozdęte pętle jelitowe w lewym pod\
ebrzu i
śródbrzuszu.
W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej znajdujemy zwiększoną ilość wolnego płynu
w jamie otrzewnej, oraz zmiany hypoechogeniczne mią\
szu śledziony zlokalizowane w
określonej jej części. W badaniu tym znajdziemy te\
obraz charakterystyczny dla choroby
będącej przyczyną zamknięcia tętnicy śledzionowej.
Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem jest badaniem decydującym o
rozpoznaniu. Na przekrojach tomograficznych i wykonanych rekonstrukcjach widoczne są :
niedro\
na tętnica śledzionowa lub jej gałęzie, zakrzepnięty tętniak tętnicy śledzionowej, guz
trzonu trzustki, guz nadnercza lub lewego zagięcia okrę\
nicy naciekający wnękę śledziony.
Leczenie
Leczenie rozległych zmian martwiczych mią\
szu śledziony jest operacyjne. Leczeniem z
wyboru jest splenektomia. Ograniczone zmiany leczy się zachowawczo. Stosuje się leczenie
przeciwzakrzepowe, antybiotykoterapię oraz leki przeciwbólowe. Systematyczne badanie
ultrasonograficzne pozwala śledzić ewolucję zmian niedokrwiennych mią\
szu.
Równolegle do leczenia zmian niedokrwiennych śledziony, nale\
y wdro\
yć leczenie
specyficzne dla choroby zasadniczej, będącej przyczyną zawału śledziony.
Rokowanie
Rokowanie jest uzale\
nione od natury choroby zasadniczej. W czystej postaci zawału
śledziony jest dobre.
Ryc.3 . Zawał śledziony odcinkowy. Widoczny brak wysycenia kontrastem środkowej części
śledziony. Zawał w przebiegu raka trzustki