NIEDOKRWISTOŚCI
Podział :
I. niedokrwistości niedoborowe
II. niedokrwistości aplastyczne i hipoplastyczne
III. niedokrwistości hemolityczne
1
NIEDOKRWISTOŚĆ jest stanem chorobowym, w którym
stężenie hemoglobiny ( Hb ), wartość hematokrytu ( Ht ),
średnia objętość krwinek czerwonych ( MCV ) zmniejsza
się poniżej wartości prawidłowej.
BADANIA :
podstawowe :
- stężenie Hb
- stężenie Ht
- liczba krwinek czerwonych
- liczba retikulocytów
- liczba płytek krwi
- rozmaz krwi obwodowej
dodatkowe :
- poziome Fe, TiBC
- poziom transferyny ( białko transportujące żelazo )
- poziom ferrytyny w osoczu ( postać zapasowa
żelaza )
- pośredni i bezpośredni odczyn Coombsa
- rozmaz szpiku
2
NIEDOKRWISTOŚCI NIEDOBOROWE
Z niedoboru : żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego,
witaminy E, witaminy C, Cu
3
NIEDOKRWISTOŚĆ
Z NIEDOBORU ŻELAZA
Przyczyny :
- małe zapasy żelaza przy niskiej masie urodzeniowej
i wcześniactwie
- transfuzja matczyno  płodowa ( przedwczesne
podwiązanie pępowiny )
- transfuzja między bliz
niakami
- uszkodzenie łożyska w czasie porodu
- niedoborowa dieta i liczne ciąże u matki
- niedobory żelaza u dzieci żywionych dużą ilością mleka
i węglowodanów ( karmienie pełnym mlekiem doprowadza
do przewlekłego, utajonego krwawienia przewodu
pokarmowego )
- utajone krwawienie ( uszkodzenie błony śluzowej
przewodu pokarmowego, uchyłek Meckela, polipy,
naczyniaki, pasożyty )
4
Objawy :
1. bladość powłok skórnych
2. nadpobudliwość, zaburzenie koncentracji, brak łaknienia,
trudności szkolne, drażliwość
3. przy wartościach Hb < 5 g/dL : przyspieszenie akcji serca,
powiększenie sylwetki serca, szmer skurczowy
Badania laboratoryjne :
- krwinki czerwone : mikrocytarne, niedobarwliwe
- obniżone średnie stężenie Hb w krwince czerwonej ( MCH )
- obniżona średnia objętość erytrocytów ( MCV )
- retikulocytoza podwyższona lub obniżona
- stężenie żelaza w osoczu obniżone
- zdolność wiązania żelaza ( TiBC ) podwyższona
5
Leczenie :
- preparaty żelaza doustnie ( między posiłkami oraz
obniżenie spożycia mleka )
- wyjątkowo preparaty żelaza pozajelitowo
- przetoczenie masy krwinkowej przy stężeniu Hb
poniżej 4 g/dL
6
NIEDOKRWISTOŚĆ ŚRÓDINFEKCYJNA
Jest to obniżenie stężenia żelaza ( Fe ) w surowicy krwi
dziecka chorego na ostrą, przewlekłą lub nawracającą chorobę
infekcyjną.
1. przesunięcie żelaza z krwi do magazynów tkankowych
2. jest to mechanizm obronny :
a) uniemożliwia rozmnażanie się drobnoustrojów
penetrujących do krwi
b) brak żelaza hamuje aktywność enzymów, ważnych dla
życia drobnoustrojów
Badania dodatkowe :
1. obniżenie stężenia żelaza w surowicy
2. obniżenie całkowitej zdolności wiązania żelaza !
3. stężenie Hb i liczba krwinek czerwonych w normie lub
nieznacznie obniżone
7
NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE
Zaburzenia, których wspólną cechą jest megaloblastoza
komórek szeregu erytropoezy wynikająca z nieprawidłowej
syntezy DNA.
Przyczyny : niedobór kwasu foliowego
niedobór witaminy B12
Niedobór kwasu foliowego :
Przyczyny :
- uboga dieta ( dieta wegetariańska )
- żywienie mlekiem kozim
- zaburzenia wchłaniania
- przewlekłe biegunki
- leczenie antagonistami kwasu foliowego ( metotreksat,
fenytoina )
- wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego
8
Badania dodatkowe :
1. niedokrwistość
2. wzrost objętości krwinek ( makrocyty )
3. retikulocytoza obniżona
4. granulocyty duże, z hypersegmentacją jądra
5. szpik bogatokomórkowy, z silnie wyrażoną megaloblastozą
Leczenie : preparaty kwasu foliowego
9
NIEDOBÓR WITAMINY B12
Wchłanianie witaminy B12 odbywa się w dolnym odcinku
jelita cienkiego w obecności glikoproteiny wydzielanej przez
komórki żołądkowe ( tzw. czynnik wewnętrzny )
Przyczyny :
1. zaburzenia wchłaniania ( np. po resekcji jelit )
2. brak transportowego białka osocza ( transokobalamina I lub
II )
3. nadmierny wzrost jelitowych kolonii bakteryjnych
( zużywają witaminę B12 )
10
MA
ODZIEC
CZA NIEDOKRWISTOŚĆ ZA
OŚLIWA
- wrodzony brak czynnika wewnętrznego
- ujawnia się około 10 roku życia po wyczerpaniu
zapasów witaminy B12
- objawy :
1. ciężka niedokrwistość
2. wygładzenie, zaczerwienienie i bolesność języka
3. objawy neurologiczne : ataksja, parestezje, drgawki
- leczenie : pozajelitowe podawanie witaminy B12
11
NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA
I HIPOPLASTYCZNA
1. pancytopenia we krwi obwodowej
2. ubogokomórkowy szpik
Warunkiem rozpoznania jest :
1. ubogokomórkowy szpik
2. występowanie 2 spośród wymienionych cech :
- liczba granulocytów poniżej 500/mm3
- liczba płytek krwi poniżej 20 000/mm3
- liczba retikulocytów poniżej1 %
12
Klasyfikacja niedokrwistości aplastycznych
NABYTE :
1. Idiopatyczna aplastyczna niedokrwistość
2. Wtórna niedokrwistość aplastyczna powodowana przez :
promieniowanie, leki cytostatyczne, nadwrażliwość na :
NLPZ, leki p-drgawkowe, złoto, i in.
wirusy ( EBV, HCV, HIV )
choroby immunologiczne
3. napadowa nocna hemogobinuria
WRODZONE :
Niedokrwistość aplastyczna Fanconiego
Zespół Schwachmana  Diamonda
Choroba Downa i inne
13
NABYTA NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA
( NAA )
Często po ekspozycji na leki ( np. chloramfenikol )
i w zakażeniach wirusowych.
Lek związany z komórką macierzystą szpiku działa jak
hapten, powodując reakcję autoimmunologiczną, w czasie
której komórka macierzysta ulega zniszczeniu.
Głęboka niedokrwistość i granulocytopenia stwarzają
śmiertelne zagrożenie.
Leczenie :
1. przeszczep allogeniczny szpiku kostnego od zgodnego
w zakresie HLA rodzinnego dawcy
2. leczenie hematopoetycznymi czynnikami wzrostu
3. sterydy anabolizujące
4. przetaczanie krwinek czerwonych, koncentratów płytek
krwi
14
ZWALCZANIE ZAKAŻEC
w granulocytopenii
Liczba neutrofitów niższa niż 0.2 x 109/ l ( 200 w mm3 )
stwarza wysokie niebezpieczeństwo groz
nych dla życia
zakażeń ( bakteryjnych i grzybiczych ).
Postępowanie profilaktyczne :
1. doustnie antybiotyk
2. płukanie jamy ustnej chlorheksyną
3. preparat p-grzybiczy per os
4. spożywanie jałowych pokarmów
5. eliminacja z diety surowych warzyw, owoców, jogurtów,
kefirów
15
Gorączka w niedokrwistości aplastycznej
1. podanie 2 antybiotyków o szerokim spektrum
2. iniekcje podskórne z neupogenu ( pobudza zwiększenie
ilości granulocytów )
16
WRODZONA NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA
TYPU FANCONIEGO
Wrodzona niedokrwistość aplastyczna, charakteryzująca się
aplazją wszystkich trzech szeregów utkania szpikowego
skojarzona z wadami rozwojowymi i anomaliami
chromosomów.
Objawy kliniczne :
- rozlana hiperpigmentacja skóry lub obecność
plam koloru kawy z mlekiem
- deformacja dłoni : polidaktylia, brak kciuka
- brak kości promieniowej
- opóz
nienie wzrostu
- mikrocefalia
- wady układu moczowego, serca, hipogenitalizm
- opóz
nienie rozwoju umysłowego
- często zachorowania na nowotwory
17
WRODZONA HIPOPLASTYCZNA
NIEDOKRWISTOŚĆ BLACKFANA  DIAMONDA
Wybiórcza hipoplazja układu czerwonokrwinkowego
z zachowaną zdolności wytwarzania innych komórek układu
krwiotwórczego.
Objawy kliniczne :
1. Cechy niedokrwistości od urodzenia : bladość powłok
skórnych, przyspieszona akcja serca
2. Upośledzenie wzrostu
3. Hyperteloryzm, zez, retinopatia, wytrzeszcz gałek ocznych
4. Rozszczep wargi i podniebienia
5. Achodroplazja
6. Wady żeber, nerek, serca
18
NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE
Istotą niedokrwistości hemolitycznych jest skrócenie czasu
przeżycia krwinek czerwonych ( normalnie erytrocyty żyją
100  120 dni )
Cechy niedokrwistości hemolitycznych :
1. nadmierne niszczenie krwinek czerwonych
2. zwiększenie ich wytwarzania w szpiku kostnym
( = zwiększenie liczby retikulocytów we krwi obwodowej )
3. w następstwie rozpadu krwinek czerwonych : podwyższony
poziom bilirubiny i urobilinogenu oraz powstawanie
kamieni żółciowych
19
Podział niedokrwistości hemolitycznych :
Wrodzone anomalie wewnątrzkrwinkowe
I. Anomalie błony : wrodzona sferocytoza
wrodzona eliptocytoza
II. Enzymopatie : enzymów cyklu gliokolitycznego
kinazy pirogronianowej
dehydrogenazy glukozo  6  P
III. Hemoglobinopatie : talasemie
niedokrwistość sierpowatokomórkowa
20
NABYTE ANOMALIE WEWN
TRZKRWINKOWE
I. Anomalie błony : nocna napadowa hemoglobinuria
II. Anomalie enzymatyczne
21
ANOMALIE POZAKOMÓRKOWE
I. Niedokrwistości immunohemolityczne ( NIH ) :
- choroba hemolityczna noworodków ( konflikt
serologiczny )
- NIH z obecnością ciepłych p-ciał
- NIH z obecnością zimnych p-ciał
- NIH indukowana przez leki
- odczyny potransfuzyjne
II. Niedokrwistość hemolityczna w następstwie urazów,
np. towarzysząca DIC
III. W następstwie oparzeń
IV. Spowodowana toksynami, np. metalami ciężkimi
22
WRODZONA SFEROCYTOZA
Genetycznie uwarunkowana anomalia błony komórkowej
krwinki czerwonej prowadząca do :
1. powstania sferocytów ( małych, kulistych erytrocytów, nie
mających dwuwklęsłej budowy )
2. nadmierna ich sekwestracja w śledzionie
3. żółtaczki
4. powiększenia śledziony
5. kamicy żółciowej
23
Cechy kliniczne : hyperte
1. szeroki rozstęp gałek ocznych
2. gotyckie podniebienie
3. szeroka podstawa nosa
4. zaburzenia rozwojowe zębów
5. czaszka wieżowata
6. niedorozwój fizyczny i psychiczny
Objawy :
Przełom hemolityczny : gorączka, ból brzucha, niedokrwistość,
retikulocytoza, hiperbilirunemia,
nasilona splenomegalia
Przełom aplastyczny : ciężki stan ogólny, głęboka niedokrwistość,
bez hiperbilirubinemii i bez retikulocytozy
24
Leczenie :
1. splenektomia
2. uodparnianie szczepionką przeciwpneumokokową, przeciw
Neisseria meningitis, Haemofilus influenzae ( ochrona
przed piorunującymi posocznicami )
25
NIEDOBÓR DEHYDROGENAZY glukozo  6 - P
Niedobór tego enzymu przejawia się zmniejszeniem ilości
glutationy ( w cyklu przemiany glukozy ), wówczas Hb ulega
denaturacji, następuje utrata hemu a krwinki czerwone ulegają
przedwczesnemu rozpadowi w śledzionie.
26
HEMOGLOBINOPATIE
Podział :
1. z nieprawidłową budową hemoglobiny
2. talaksemie ( zahamowanie syntezy Hb A )
27
Ad. 1.
Hemoglobinopatie sensu stricto :
Hemoglobina patologiczna jest zbudowana :
- z jednej pary łańcuchów prawidłowych
- i z jednej pary łańcuchów nieprawidłowych :
a) zamiana pojedynczego aminokwasu
( hemoglobina sierpowatokomórkowa )
b) ubytek lub dodatek pojedynczego aa
c) mieszanina łańcuchów
Hb patologiczne łatwo tracą stabilność, krwinki czerwone
ulegają rozpadowi, rozwija się niedokrwistość hemolityczna.
28
Ad. 2.
TALASEMIE :
beta  talasemia ( genetycznie uwarunkowane zaburzenia
syntezy łańcuchów beta w cząsteczce globiny )
alfa  talasemia ( łańcuchów alfa )
29
DZIECI
CE IMMUNOLOGICZNE
NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE AIAH
Są to niedokrwistości, w których skrócenie czasu przeżycia
erytrocytów jest spowodowane obecnością autoprzeciwciał
lub alloprzeciwciał ( np. wskutek przeniesienia matczynych
p-ciał IgG do płodu, lub po przetoczeniu niezgodnej grupowo
krwi ).
30
AUTOIMMUNOLOGICZNA NIEDOKRWISTOŚĆ
HEMOLITYCZNA z obecnością ciepłych przeciwciał
Spowodowana przez p-ciała klasy IgG skierowana przeciw
antygenom Rh o max. aktywności w temperaturze 37oC.
W badaniach dodatkowych : silnie dodatni odczyn Coombsa,
który wykrywa p-ciała opłaszczające krwinki czerwone.
31
NIEDOKRWISTOŚĆ AUTOIMMUNOLOGICZNA
SPOWODOWANA ZIMNYMI
AUTOPRZECIWCIAA
AMI
1. Przewlekła choroba zimnych aglutynin
2. Nocna napadowa hemoglobinuria
32
NHZ ( NAPADOWA ZIMNA HEMOGLOBINURIA )
Cechuje się masywną hemolizą po ekspozycji na zimno
Objawy występują kilka minut lub godzin po ekspozycji
na zimno :
1. ból brzucha
2. ból okolicy lędz
wiowo  krzyżowej, kończyn i głowy
3. gwałtowny spadek Hb
4. czerwony mocz
5. w rozmazie krwi : sferocyty
6. choroba kończy się samoistnie
33
ZESPÓA
HEMOLITYCZNO  MOCZNICOWY
( HUS )
Podział :
TYPOWY ( skojarzony z biegunką D+ HUS )
ATYPOWY ( bez biegunki, z
le rokujący D- HUS )
Czynnik inicjujący = uszkodzenie śródbłonka, przez
1. infekcję ( werotoksyna E.coli, Shigella, Salmonella )
2. p-ciała i kompleksy
3. leki : cyklosporyna A
Patogoneza :
Werotoksyna E.coli uszkadza śródbłonek naczyń,
zmniejszając światło naczynia, co doprowadza do tego, że
erytrocyt przeciskając się przez światło naczynia ulega
zniszczeniu.
34
Objawy HUS :
1. biegunka z wymiotami
2. bladość lub zażółcenie powłok skórnych ( wtórnie do
hemolizy )
3. skaza krwotoczna ( wtórnie do trombocytopenii )
4. ostra niewydolność nerek
5. DIC
Zmiany hematologiczne w HUS :
1. niedokrwistość hemolityczna ( schizocyty )
2. wzrost dehydrogenazy mleczanowej LDH
3. wzrost bilirubiny niezwiązanej
4. wzrost retikulocytów
5. spadek płytek
35
Zmiany w nerkach :
1. uszkodzenie kłębków
2. uszkodzenie tętniczek
3. ostra martwica kory nerek
Leczenie :
1. dializa otrzewnowa
2. plazmafereza
świeżo mrożone osocze - ostrożnie
3. prostacyklina, PGJ2
antyoksydanty  Vit. E
36
CHOROBA HEMOLITYCZNA NOWORODKÓW
Konflikt matczyno  płodowy powstaje w wyniku reakcji
immunologicznej pomiędzy antygenami krwinek czerwonych
płodu i noworodka a przeciwciałami wytworzonymi przez
matkę.
Krwinki opłaszczone przez przeciwciała ulegają szybko
zniszczeniu w śledzionie, co prowadzi do choroby
hemolitycznej.
Najczęściej występuje konflikt w układzie :
- Rh ( dotyczy płodu i noworodka )
- i ABO ( dotyczy noworodka )
Antygeny Rh znajdują się tylko w otoczce erytrocytów
i dojrzewają wcześniej.
Antygenu ABO znajdują się również poza krwinkami
czerwonymi w innych narządach.
37
Konflikt serologiczny w układzie Rh
Układ Rh obejmuje 3 pary antygenów :
Cc, Dd, Ee
Najsilniejszym jest antygen D, od niego też zależy podział na
grupę krwi : Rh (+), Rh (-).
Osobnik Rh (+) ma antygen D
Osobnik Rh (-) nie posiada go ( ma d )
Uodpornienie kobiety antygenami krwinek czerwonych
odbywa się wskutek przeniknięcia krwinek płodu do krążenia
matki w czasie : ciąży, porodu i poronienia.
38
Objawy choroby hemolitycznej płodu :
1. niszczenie krwinek czerwonych ( p-ciała anty Rh klasy IgG
łączą się z antygenami Rh na erytrocycie)
2. narastanie niedokrwistości
3. płód rozbudowuje pozaszpikowe ogniska krwiotwórcze
( powiększenie wątroby, śledziony )
4. objawy niedotlenienia płodu
5. zaburzenia funkcji wątroby : spadek produkcji osoczowych
czynników krzepnięcia
6. niskie stężenie białka : obrzęki i przesięki do jam
surowiczych
7. obrzęk uogólniony ( hydrops fetalis )
8. płód martwy
39
Konflikt serologiczny w układzie ABO
Powstaje gdy układu grupowy pozwala na wytworzenie
przeciwciał przeciw krwinkom dziecka.
Występuje już w pierwszej ciąży.
A
agodny przebieg.
40