42. Przewlekłe niedokrwienie krezki: rozpoznanie i interwencje 791
ROZDZIAÅ‚
42 Przewlekłe niedokrwienie
krezki: rozpoznanie
i interwencje
Christopher J. White i Stephen R. Ramee
PUNKTY KLUCZOWE
Miażdżyca często obejmuje tętnice krezki (pień trzewny, Badania nieinwazyjne, takie jak ultrasonografia, angio-
tętnicę krezkową górną i dolną), ale rzadko, dzięki dosko- grafia tomografii komputerowej i angiografia rezonansu
nałemu krążeniu obocznemu między trzewnymi łożyska- magnetycznego, to właściwe badania przesiewowe u pa-
mi naczyniowymi, powoduje objawowe niedokrwienie. cjentów z podejrzeniem przewlekłego niedokrwienia
Najczęściej pacjenci zgłaszają się z poposiłkowym bólem krezki.
brzucha i utratą wagi. Chorzy z zaburzeniami czynnościo- W celu uwidocznienia początku naczyń krezki należy wy-
wymi jelit rzadko zgłaszają istotną utratę wagi. konać inwazyjną angiografię w projekcji bocznej.
U pacjentów z podejrzeniem przewlekłego niedokrwie- Wyniki ostatnich badań wskazują, że przezskórna implan-
nia krezki miażdżyca często obejmuje również inne ob- tacja stentów jest leczeniem z wyboru w tej chorobie
szary naczyniowe (to znaczy powoduje chorobę wieńco- pozwalającym osiągnąć porównywalną z leczeniem chi-
wą, udar, chorobę naczyń nerkowych czy też miażdżycę rurgicznym skuteczność oraz związanym z niższą zacho-
kończyn dolnych). rowalnością i śmiertelnością. Kliniczne nawroty występu-
Choroba jednego z naczyń krążenia krezkowego może ją u 1 na 5 pacjentów, dlatego niezbędna jest uważna
spowodować objawowe niedokrwienie, szczególnie po obserwacja tej grupy chorych.
operacjach w obrębie jamy brzusznej i przerwać krążenie
oboczne.
Chociaż najczęstszym zaburzeniem naczyniowym występu- stwierdzono u 17,5% całej grupy pacjentów. Nie znaleziono
jącym w jelitach jest niedokrwienie, kliniczny zespół prze- żadnego związku między wiekiem, rasą, płcią czy wskaz
ni-
wlekłego niedokrwienia krezki (CMI, chronic mesenteric
kiem masy ciała a obecnością zwężenia tętnicy krezkowej.
ischemia) czy też przewlekłego niedokrwienia jelit wystę- Jedynie u 1,3% pacjentów zajęte było więcej niż jedno na-
puje wyjątkowo rzadko. Zespół ten może być spowodowany
czynie krezki.
przez dysplazjÄ™ włóknisto-mięśniowÄ…, chorobÄ™ Bürgera oraz
W innym badaniu dotyczÄ…cym naturalnego przebie-
rozwarstwienie aorty, ale to miażdżyca pozostaje zdecydo- gu choroby opisano grupę 980 bezobjawowych pacjentów
wanie najczęstszą etiologią. Miażdżyca aorty z jednoczesny- z niedokrwieniem krezki, których monitorowo klinicznie.2
mi zmianami w ujściach naczyń trzewnych jest relatywnie
Jedynie u 3 chorych ostatecznie wystąpiły objawy, a każ-
częstym angiograficznym znaleziskiem.
dy z nich miał zaawansowane zmiany w trzech naczy-
W badaniu populacyjnym dotyczącym częstości wystę- niach krezki. Nadmiernie rozbudowane krążenie trzewne,
powania zwężenia tętnic krezki u 553 zdrowych osób korzy- w którym między tętnicą krezkową górną (SMA, superior
stajÄ…cych z Medicare wykonano badanie ultrasonograficzne
mesenteric artery) i tętnicą krezkową dolną (IMA, inferior
jamy brzusznej, szukając zmian w naczyniach krezki.1 Istot- mesenteric artery) istnieją bardzo liczne połączenia, stanowi
ne (> 50% średnicy naczynia) zwężenie naczynia krezki,
najbardziej prawdopodobne wytłumaczenie rzadkiego wy-
najczęściej (> 97%) izolowane zwężenie pnia trzewnego,
stępowania CMI w praktyce klinicznej.
792 Interwencje w obrębie dużych naczyń
należy badanie ultrasonograficzne Doppler duplex oraz nie-
OBRAZ KLINICZNY
inwazyjna angiografia tomografii komputerowej (CTA, com-
puted tomographic angiography) i angiografia rezonansu ma-
Choroba znacznie częściej dotyka kobiety (70%) niż mężczyzn.
gnetycznego (MRA, magnetic resonance angiography).
Typowo pacjenci zgłąszają się z poposiłkowym uczuciem dys-
Wizualizacja naczyń krezki jest technicznie trudna, nie-
komfortu w jamie brzusznej i istotnÄ… utratÄ… wagi (ryc. 42-1).
zbędne jest wykonywanie badania przez wykwalifikowane-
Dyskomfort w jamie brzusznej zwiÄ…zany z jedzeniem powo-
go i zaangażowanego operatora. Według danych dokładność
duje, że pacjenci unikają posiłków, w związku z czym tracą
badania duplex w identyfikacji istotnych zwężeń pnia trzew-
na wadze. Jednak pacjenci z gastropatiÄ… niedokrwiennÄ… mogÄ…
nego i SMA sięga 90%.4, 5 Przy względnie częstym stosowa-
również prezentować nietypowe objawy, takie jak wymioty,
niu obrazowania CTA i MRA w wypadku patologii brzusz-
biegunka, zaparcia, niedokrwienne zapalenie jelita grubego
nych możliwe jest postawienie  anatomicznej diagnozy bez
oraz krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
wykonywania inwazyjnej angiografii.6
U większości osób miażdżyca występuje w innych łożyskach
Inwazyjna angiografia jest przydatna w diagnostyce, do
naczyniowych, chorzy ci mogą mieć w wywiadzie zawał mięś-
uwidocznienia ujść naczyń krezki jest potrzebny aortogram
nia sercowego, udar lub chromanie.
w projekcji bocznej (ryc. 42-2). Sporadycznie widoczne jest
Pacjenci z atypowymi objawami mogą być bardzo trudni
na aortogramie w projekcji przednio-tylnej bardzo powięk-
do zdiagnozowania, ale właściwym podejściem jest podej-
szone naczynie oboczne łączące gałąz
IMA z SMA (Å‚uk Rio-
rzewanie CMI u osób z innymi manifestacjami miażdżycy
lana), co wskazuje na zwężenie w proksymalnym odcinku
oraz niewyjaśnioną utratą wagi. Często postawienie diagno-
tętnicy krezki. Jeżeli u pacjentów objawowych stwierdza się
zy jest opóz
nione u pacjentów, którzy badani są w kierunku
krytyczne (70%) zwężenie, właściwym postępowaniem jest
nowotworu złośliwego jako prawdopodobnego wytłuma-
rewaskularyzacja. Jednak u pacjentów z granicznymi zmia-
czenia dla utraty wagi. U pacjentów z zaburzeniami czyn-
nami lub niejasnymi objawami nie ma żadnego badania ob-
nościowymi jelit rzadko dochodzi do istotnej utraty wagi, co
ciążeniowego wywołującego reakcję niedokrwienną.
jest pomocne w odróżnianiu tych osób od chorych z CMI.
W wypadku klasycznych objawów i endoskopii wskazującej
na niedokrwienie jelita często stwierdza się istotne zwęże-
nie jednego lub większej liczby naczyń,3 chociaż opisywano
LECZENIE
również chorobę jednonaczyniową, zazwyczaj SMA, szcze-
gólnie jeśli połączenia obwodowe zostały przerwane w trak-
Tradycyjnie przeprowadzano chirurgicznÄ… rewaskularyza-
cie wcześniejszej operacji w obrębie jamy brzusznej.
cjÄ™, wykonujÄ…c endarterektomiÄ™ lub operacjÄ™ pomostowa-
nia. Jak można się jednak spodziewać, częstość występowa-
nia choroby wieńcowej w tej grupie pacjentów jest wysoka,
ROZPOZNANIE
a śmiertelność okołooperacyjna waha się od 3,5% do 15%
Diagnoza kliniczna CMI stawiana jest na podstawie objawów (tab. 42-1).7 22 Najwyższa częstość występowania powikłań
i obrazu anatomicznego. Nie ma żadnego laboratoryjnego dotyczy pacjentów powyżej 70. roku życia.21
badania, które pozwala zidentyfikować CMI. Istnieje kilka Zmiany miażdżycowe w miejscach odejścia tętnic trzew-
metod wykrywania zwężeń i niedrożności tętnic, do których nych od aorty są podobne jak w tętnicach nerkowych,
Ból brzucha 100
Ból poposiłkowy 78
68
Utrata wagi
22
Nudności/wymioty/uczucie pełności
22
Biegunka/zaparcia
8
Krew w kale/krwawienie z dolnego
odcinka przewodu pokarmowego
0255075100
Procent
Rycina 42-1. Początkowe objawy u pacjenta z przewlekłym niedokrwieniem krezki. (y
ródło: Silva JA, White CJ, Collins TJ, et al: Endovascu-
lar therapy for chronic mesenteric ischemia. J Am Coll Cardiol 2006;47:944 950).
42. Przewlekłe niedokrwienie krezki: rozpoznanie i interwencje 793
Projekcja boczna
Tętnica wątrobowa Tętnica
Pień trzewny
wspólna śledzionowa
Tętnica krezkowa górna
Tętnica nerkowa
Tętnica
prawa
nerkowa
lewa
SMA
A B
Rycina 42-2. A, Aortogram brzuszny w projekcji przednio-tylnej z uwidocznieniem gałęzi pnia trzewnego (tętnicy wątrobowej wspólnej
i śledzionowej), tętnic nerkowych i tętnicy krezkowej górnej (SMA). B, Aortogram brzuszny w projekcji bocznej z uwidocznieniem począt-
ku pnia trzewnego i SMA.
a techniczne rozważania dotyczące przezskórnej wewnątrz- nie chirurgiczne z terapią endowaskularną w tej chorobie.
naczyniowej angioplastyki (PTA, percutaneous transluminal W czasie 20-letnich (1977 1997) doświadczeń Cleveland
angioplasty) z implantacją stentu są zbieżne z rozwiązania- Clinic wśród 85 pacjentów z CMI leczonych chirurgicznie
mi przy zabiegach udrożniania tętnic nerkowych (ryc. 42-3). śmiertelność okołooperacyjna wynosiła 8%, a jedna trzecia
Podobnie jak w zabiegach udrożniania tętnic nerkowych, pacjentów miała poważne powikłania zabiegu operacyjne-
implantacja stentu pozwala uzyskać lepszą odległą drożność go16. Zaawansowany wiek, nadciśnienie tętnicze, choroba
niż sama PTA23. Metoda endowaskularna pozwala uniknąć wieńcowa oraz zmiany w innych łożyskach naczyniowych
ogólnego znieczulenia i urazu operacyjnego, ponadto uważa korelowały z powikłaniami chirurgicznymi. W odległej ob-
się, że obniża wczesną (zabiegową) śmiertelność i zachoro- serwacji 23% chorych (n = 18) miało obiektywne cechy
walność (tab. 42-2).3, 17, 23 34 restenozy, 21% (n = 16)  nawrót objawów CMI, a u 12%
Ze względu na relatywnie rzadkie występowanie CMI nie (n = 9) wykonano ponowną rewaskularyzację naczynia do-
ma żadnych randomizowanych badań porównujących lecze- celowego. Co ciekawe, zastosowanie żyły jako pomostu na-
Tabela 42-1. Wyniki chirurgicznego leczenia przewlekłego niedokrwienia krezki
Liczba Skuteczność 30-dniowa śmier- Ustąpienie
Autor (nr ref.) Rok N naczyń kliniczna (%) telność (%) objawów (%) Restenoza (%)
Kien (7) 1990 60 69 100 3,5 NA 25
Cormier (8) 1991 32 90 100 9 NA 9
Cunningham (9) 1991 74 194 100 12 86
NA
McAfee (10) 1992 58 119 100 10 90 10
Caideron (11) 1992 20 36 100 0 100 0
Christensen (12) 1994 90 109 100 13 NA
NA
Gentile (13) 1994 26 29 100 10 89 11
Jonhson (14) 1995 21 43 100 0 NA 16
Moawad (15) 1997 24 38 100 4 78 23
Mateo (16) 1999 85 130 100 8 87 24
Sivamurthy (17) 2006 41 59 100 15 68 17
NA  brak zastosowania.
794 Interwencje w obrębie dużych naczyń
Rycina 42-3. A, Wyjściowy
angiogram przedstawiajÄ…cy
ciasne zwężenie w prok-
symalnym odcinku tętnicy
krezkowej górnej (SMA)
uzyskany z dostępu przez
tętnicę ramienną. B, Końcowy
angiogram wykonany po
implantacji rozprężanego na
balonie stentu (Herculink,
Guidant Corporation).
Tabela 42-2. Wyniki leczenia przezskórnego w przewlekłym niedokrwieniu krezki
Liczba Skuteczność 30-dniowa śmier- Ustąpienie
Autor (nr ref.) Rok N naczyń kliniczna (%) telność (%) objawów (%) Restenoza (%)
Matsumoto (3) 1995 19 20 79 0 52 NA
Hallisey (24) 1995 16 25 84 6 75 25
Allen (25) 1996 19 24 95 5 79 NA
Maspes (26) 1997 23 41 90 0 75 12
Nyman (27) 1998 5 6 100 0 80 60
Sheeran (28) 1999 12 13 92 8 75 16
Kasirajan (29) 2001 28 32 100 11 66 27
AbuRahma (30) 2003 22 24 95 0 67 30
Sharafuddin (31) 2003 25 26 96 4 85 8
Landis (23) 2005 29 33 97 6,9 90 16,3
Sivamurthy (17) 2006 21 29 95,3 16 27 32
Silva (32) 2006 59 79 96 1,7 83 29
NA  brak zastosowania.
czyniowego wiązało się z gorszym wynikiem i drożnością szące, przez które obie grupy pacjentów być może nie były
niż wówczas, gdy używano protezy dakronowej. Odsetek porównywalne. W trakcie obserwacji odsetek restenozy
5-letniego przeżycia wynosił 64% (95% przedział pewności u pacjentów leczonych samą angioplastyką balonową wy-
CI: 53 75%), a odsetek 3-letniego przeżycia wolnego od nosił 33%, ale spadł do 11,5% u pacjentów po implantacji
zdarzeń wynosił 81% (95% CI: 72 90%). stentu. Odległa drożność tętnicy i przeżycie w grupie le-
W ramach obserwacji wykonano retrospektywne po- czonej chirurgicznie oraz w grupie poddanej terapii przez-
równanie 3-letnich wyników doświadczeń Cleveland Cli- skórnej nie różniły się istotnie.
nic z grupą leczoną przezskórnie z wynikami uzyskanymi W ostatnio opublikowanej retrospektywnej analizie do-
przez Mateo i wsp.16 w grupie leczonej chirurgicznie; nie tyczącej 14 pacjentów z CMI poddanych przez chirurgów
udało się wykazać przewagi terapii endowaskularnej.29 naczyniowych przezskórnej implantacji stentów wykaza-
Okołooperacyjna śmiertelność na poziomie 8% nie różniła no doskonały odsetek skuteczności zabiegowej, bez żadnej
się od 11% (3/28) odsetka śmiertelności w grupie podda- okołooperacyjnej śmiertelności i poważnych zachorowań,
nej angioplastyce i stentowaniu. U 2 zmarłych pacjentów choć 53% osób wymagało ponownej interwencji w ciągu
poddanych angioplastyce z implantacją stentu doszło do 13 miesięcy. Mimo wysokiego odsetka nawrotów chirurdzy
zgorzeli jelita. Nie zaobserwowano różnicy w długości doszli do wniosku, że pacjentom z poważnymi niedoborami
hospitalizacji, co wskazuje, że pacjenci z grupy poddanej żywieniowymi oraz pacjentom wysokiego ryzyka operacyj-
stentowaniu musieli przechodzić ciężkie choroby towarzy- nego należy proponować leczenie przezskórne jako począt-
42. Przewlekłe niedokrwienie krezki: rozpoznanie i interwencje 795
11. Calderon M, Reul GJ, Gregoric ID, et al: Long-term results of the
kową metodę leczenia, a dopiero póz
niej, jeżeli konieczne
surgical management of symptomatic chronic intestinal ischemia.
jest dalsze leczenie, należy rozważyć leczenie chirurgiczne.
J Cardiovasc Surg (Torino) 1992;33:723-728.
Autorzy opublikowali największą pojedynczą serię 59
12. Christensen MG, Lorentzen JE, Schroeder TV: Revascularisation of
atherosclerotic mesenteric arteries: Experience in 90 consecutive pa-
przypadków pacjentów z CMI z 79 leczonymi przezskór-
tients. Eur J Vasc Surg 1994;8:297-302.
nie naczyniami w Ochsner Clinic.32 Odsetek skuteczności
13. Gentile AT, Moneta GL, Taylor LM Jr, et al: Isolated bypass to the supe-
technicznej wynosił 96%, a u 88% chorych doszło do ustą-
rior mesenteric artery for intestinal ischemia. Arch Surg 1994;129:926-
931; discussion 931-932.
pienia objawów. Odnotowano jeden okołooperacyjny zgon
14. Johnston KW, Lindsay TF, Walker PM, Kalman PG: Mesenteric arterial
(1,7%) i dwa powikłania w miejscu dostępu naczyniowego.
bypass grafts: Early and late results and suggested surgical approach
W trakcie obserwacji trwającej średnio 38 ą 15 miesięcy
for chronic and acute mesenteric ischemia. Surgery 1995;118:1-7.
15. Moawad J, McKinsey JF, Wyble CW, et al: Current results of surgical
17% pacjentów miało nawrót objawów, ale u żadnego z nich
therapy for chronic mesenteric ischemia. Arch Surg 1997;132:613-618;
nie doszło do ostrego niedokrwienia krezki. Wszystkich
discussion 618-619.
pacjentów z nawrotem dolegliwości poddano ponownemu
16. Mateo RB, O Hara PJ, Hertzer NR, et al: Elective surgical treatment of
symptomatic chronic mesenteric occlusive disease: Early results and
leczeniu, które było skuteczne i pozbawione powikłań. Od-
late outcomes. J Vasc Surg 1999;29:821-831; discussion 832.
setek restenozy w stencie po 14 Ä… 5 miesiÄ…cach uzyska-
17. Sivamurthy N, Rhodes JM, Lee D, et al: Endovascular versus open
ny dzięki zobrazowaniu 90% naczyń w CTA, inwazyjnej
mesenteric revascularization: Immediate benefits do not equate with
short-term functional outcomes. J Am Coll Surg 2006;202:859-867.
angiografii i ultrasonografii Doppler duplex wynosił 29%
18. Foley MI, Moneta GL, Abou-Zamzam AM Jr, et al: Revascularization
(zob. tab. 42-2). Odsetek ponownej rewaskularyzacji naczy-
of the superior mesenteric artery alone for treatment of intestinal
nia docelowego wynosił 17%. Odsetki 5-letniego przeżycia
ischemia. J Vasc Surg 2000;32:37-47.
19. Jimenez JG, Huber TS, Ozaki CK, et al: Durability of antegrade syn-
wolnego od zgonu, nawrotu objawów lub obydwu wynosiły
thetic aortomesenteric bypass for chronic mesenteric ischemia. J Vasc
odpowiednio 72%, 79% i 57%.
Surg 2002;35:1078-1084.
20. Kihara TK, Blebea J, Anderson KM, et al: Risk factors and outcomes
following revascularization for chronic mesenteric ischemia. Ann Vasc
WNIOSKI
Surg 1999;13:37-44.
21. Park WM, Cherry KJ Jr, Chua HK, et al: Current results of open
revascularization for chronic mesenteric ischemia: A standard for
Ze względu na rzadkie występowanie CMI trudno prze-
comparison. J Vasc Surg 2002;35:853-859.
prowadzić randomizowane kontrolowane badania kliniczne
22. Leke MA, Hood DB, Rowe VL, et al: Technical consideration in the
porównujące wyniki leczenia. W seriach przypadków wyka- management of chronic mesenteric ischemia. Am Surg 2002;68:1088-
1092.
zano, że leczenie przezskórne z implantacją stentu związane
23. Landis MS, Rajan DK, Simons ME, et al: Percutaneous management
jest z najniższą zachorowalnością i w przybliżeniu jednako-
of chronic mesenteric ischemia: Outcomes after intervention. J Vasc
wymi odległymi wynikami jak leczenie chirurgiczne. We- Interv Radiol 2005;16:1319-1325.
24. Hallisey MJ, Deschaine J, Illescas FF, et al: Angioplasty for the treat-
dług aktualnych zaleceń pacjenci, którzy są kandydatami
ment of visceral ischemia. J Vasc Interv Radiol 1995;6: 785-791.
do operacji chirurgicznej bÄ…dz
leczenia przezskórnego, po-
25. Allen RC, Martin GH, Rees CR, et al: Mesenteric angioplasty in the
czątkowo powinni zostać poddani przezskórnemu leczeniu
treatment of chronic intestinal ischemia. J Vasc Surg 1996;24:415-421;
discussion 421-423.
z implantacjÄ… stentu.
26. Maspes F, Mazzetti di Pietralata G, Gandini R, et al: Percutaneous
transluminal angioplasty in the treatment of chronic mesenteric isch-
PIśMIENNICTWO
emia: Results and 3 years of follow-up in 23 patients. Abdom Imaging
1998;23:358-363.
27. Nyman U, Ivancev K, Lindh M, Uher P: Endovascular treatment of
1. Hansen KJ, Wilson DB, Craven TE, et al: Mesenteric artery disease in
chronic mesenteric ischemia: Report of five cases. Cardiovasc Inter-
the elderly. J Vasc Surg 2004;40:45-52.
vent Radiol 1998;21:305-313.
2. Thomas JH, Blake K, Pierce GE, et al: The clinical course of asymp-
28. Sheeran SR, Murphy TP, Khwaja A, et al: Stent placement for treat-
tomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg 1998;27: 840-844.
ment of mesenteric artery stenoses or occlusions. J Vasc Interv Radiol
3. Matsumoto AH, Tegtmeyer CJ, Fitzcharles EK, et al: Percutaneous
1999;10:861-867.
transluminal angioplasty of visceral arterial stenoses: Results and long-
29. Kasirajan K, O Hara PJ, Gray BH, et al: Chronic mesenteric ischemia:
term clinical follow-up. J Vasc Interv Radiol 1995;6:165-174.
Open surgery versus percutaneous angioplasty and stenting. J Vasc
4. Bowersox JC, Zwolak RM, Walsh DB, et al: Duplex ultrasonography
Surg 2001;33:63-71.
in the diagnosis of celiac and mesenteric artery occlusive disease.
30. AbuRahma AF, Stone PA, Bates MC, Welch CA: Angioplasty/stent-
J Vasc Surg 1991;14:780-786; discussion 786-788.
ing of the superior mesenteric artery and celiac trunk: Early and late
5. Zwolak RM, Fillinger MF, Walsh DB, et al: Mesenteric and celiac
outcomes. J Endovasc Ther 2003;10: 1046-1053.
duplex scanning: A validation study. J Vasc Surg 1998;27:1078-1087;
31. Sharafuddin MJ, Olson CH, Sun S, et al: Endovascular treatment of
discussion 1088.
celiac and mesenteric arteries stenoses: Applications and results. J Vasc
6. Chow LC, Chan FP, Li KC: A comprehensive approach to MR imaging
Surg 2003;38:692-698.
of mesenteric ischemia. Abdom Imaging 2002;27: 507-516.
32. Silva JA, White CJ, Collins TJ, et al: Endovascular therapy for chronic
7. Kieny R, Batellier J, Kretz JG: Aortic reimplantation of the superior
mesenteric ischemia. J Am Coll Cardiol 2006;47: 944-950.
mesenteric artery for atherosclerotic lesions of the visceral arteries:
33. Cognet F, Ben Salem D, Dranssart M, et al: Chronic mesenteric
sixty cases. Ann Vasc Surg 1990;4:122-125.
ischemia: Imaging and percutaneous treatment. Radiographics
8. Cormier JM, Fichelle JM, Vennin J, et al: Atherosclerotic occlusive
2002;22:863-879; discussion 879-880.
disease of the superior mesenteric artery: Late results of reconstructive
34. Matsumoto AH, Angle JF, Spinosa DJ, et al: Percutaneous translumi-
surgery. Ann Vasc Surg 1991;5:510-518.
nal angioplasty and stenting in the treatment of chronic mesenteric
9. Cunningham CG, Reilly LM, Rapp JH, et al: Chronic visceral isch-
ischemia: Results and longterm followup. J Am Coll Surg 2002;194
emia: Three decades of progress. Ann Surg 1991;214:276-287; discus-
(1 Suppl):S22-S31.
sion 287-288.
10. McAfee MK, Cherry KJ Jr, Naessens JM, et al: Influence of com-
plete revascularization on chronic mesenteric ischemia. Am J Surg
1992;164:220-224.