Farmakoterapia choroby niedokrwiennej serca 27.10.2014)
prof. B. Okopień
Leczenie metaboliczne. prowadzi do zwiększenia utylizacji glukozy i zapob-
iega powstawaniu kwasicy wewnątrzkomórkowej.
Zwężenie tętnic wieńcowych nie jest jedyną przy-
czyną choroby niedokrwiennej serca (ChNS). Oprócz choroby wieńcowej, mechanizm ten w
ChNS bywa błędnie utożsamiana z chorobą wień- wyspecjalizowanych ośrodkach kardiologicznych
cową. Jest to niedokrwienie miocytów i dotyczy wykorzystywany jest w leczeniu pewnych typów
głównie prekapilar, a choroba wieńcowa jest kardiomiopatii i przeciążenia serca (np. w bardzo
chorobą makroangiopatyczna dotyczącą dużych zaawansowanej chorobie nadciśnieniowej). Są też
naczyń. zastosowania w niektórych zapaleniach mięśnia
sercowego, a w trzecim świecie  w awitaminozach
Przyczyny niedokrwienia mięśnia sercowe-
(witamina B i PP).
go:
-
tachyarytmia, przez skrócenie fazy rozkurczu Dehydrogenaza pirogronianowa mięśnia sercowego
-
hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy, co jest wrażliwa na nadmiar alkoholu etylowego i in.
oznacza zwężenie powyżej 70-75% Prowadzi to do zahamowania glikolizy i działa w
-
zapalenie mięśnia sercowego sposób przeciwny do leków metabolicznych, poga-
-
dysfunkcja śródbłonka, np. miażdżyca, zatrucie rszając wydajność energetyczną serca.
toksyczne, nadmierne spożycie alkoholu
Leki zmniejszające stężenie wolnych kwasów tłuszc-
-
zaburzenia mikrokrążenia, np. na tle alergicz-
zowych (WKT) w surowicy:
nym
-
kwas nikotynowy,
-
skurcz naczynia, np. w dławicy Prinzmetala,
-
²-adrenolityki,
gdzie przeciwwskazane sÄ… ²-blokery
-
mieszanka polaryzujÄ…ca ( kick )
Niedokrwienie oznacza niedobór energii (niedobór
Mieszanka polaryzująca to wlew dożylny
ATP), co jest przesłanką do poszukiwania leków
glukozy, insuliny i potasu, stosowany często u pac-
metabolicznych. Zaczęto szukać specyficznego
jentów z OZW. Powoduje zmniejszenie dowozu
rodzaju receptora, czasem nazywanego metabotro-
wolnych kwasów tłuszczowych do mięśnia ser-
powym. Jest to pojęcie wirtualne, oznaczające re-
cowego. Bolus potasu powoduje hiperpolaryzacjÄ™
ceptor wrażliwy na zwiększone stężenie jonów
błony miocytów, czyniąc ją mniej podatną na aryt-
wodorowych i substancjÄ™ P.
mię (a mięsień niedokrwiony jest bardzo podatny
Aby zachować równowagę energetyczną komórki, z na zaburzenia rytmu).
jednej strony trzeba zwiększyć dostawę energii, a z
Mieszanki dla sportowców powodują że nie
drugiej zmniejszyć zapotrzebowanie na energię.
odczuwa się zmęczenia sercowego. Mimo
Możliwe jest zmniejszenie zapotrzebowania na en-
tachykardii nie dochodzi do pobudzenia receptora
ergiÄ™ przez ograniczenie pracy serca (spowolnienie
metabotropowego. ZawierajÄ… karnitynÄ™, kwas
jego akcji) przez ²-adrenolityki, hamowanie
pirogronowy lub propionylokarnitynÄ™.
zwłóknienia (ACEi lub MRA).
Trimetazydyna (podsumowanie). Leczenie meta-
Współczynnik PCR/ATP (PCR = fosfokreatyna).
boliczne poprawia funkcjÄ™ pojedynczego kar-
Im stosunek większy, tym lepiej. W niedokrwionym
diomiocytu. Trimetazydyna wybiórczo hamuje ak-
sercu stosowanie trimetazydyny powoduje wzrost
tywność 3-KAT długiego łańcucha końcowego en-
tego stosunku, co dowodzi skuteczności leku.
zymu Å›cieżki ²-oksydacji kwasu tÅ‚uszczowego.
Produkcja energii w mięśniu sercowym Powoduje wzrost działania dehydrogenazy pirogro-
-
glikoliza tlenowa  zużywa 6 cząsteczek tlenu nianowej, hamowanie rozpadu WKT i stymulację
na 38 ATP (stosunek ATP/O2 = 6,3) rozpadu glukozy. Dochodzi do zmniejszenia ilości
-
²-oksydacja zużywa wiÄ™cej tlenu w przeliczeniu tlenu potrzebnego do wytworzenia ATP, zm-
na tą samą ilość ATP niejszenia nagromadzenia w komórkach kwasu
-
glikoliza beztlenowa  prowadzi do kwasicy mlekowego i jonów wodorowych, sodu i wapnia
(ból) oraz zmniejszenie strat ATP w celu podtrzymania
homeostazy jonowej. Zmniejszenie szkodliwych
IdeÄ… leków metabolicznych jest zahamowanie ²-
skutków przeciążenia komórek wapniem. Działanie
oksydacji w pracującym mięśniu sercowym. Mech-
przeciw reaktywnym formom tlenu (ROS), zm-
anizm działania to blokowanie enzymu 3-KAT, co
niejszenie infiltracji granulocytów do obszaru
1 z 3
niedokrwienia i reperfuzji mięśnia sercowego oraz zespołu podkradania przez rozszerzenie naczyń
hamowanie apoptozy kardiomiocytów. zdrowych; krew płynie do obszaru mięśnia ser-
cowego lepiej zaopatrzonego, a gorzej zaopatrzony
Leków metabolicznych nigdy nie stosuje się w
będzie ukrwiony jeszcze gorzej. Stosowany jest
monoterapii, tylko zawsze z tzw. lekami podsta-
głównie jako substancja narzędziowa w doświad-
wowymi. Istnieje dożylna postać ranolazyny, ale jest
czeniach.
stosowana przede wszystkim w ośrodkach specjal-
istycznych. Klopidogrel i tiklopidyna to antagoniści GP
IIb/IIIa. Dożylne leki przeciwpłytkowe są związane
Trimetazydyna jest bardzo skuteczna w bólowej
ze specyficznymi receptorami purynowymi. Stoso-
postaci choroby wieńcowej. Przynosi kliniczne ko-
wane u pacjentów po zawale z przeciwwskazaniami
rzyści w leczeniu skojarzonym u chorych ze stabilną
do aspiryny.
dusznicą bolesną. Jest mało skuteczna w bezobja-
wowej chorobie niedokrwiennej, zwłaszcza przy U wszystkich chorych (bez przeciwwskazań) stosuje
prawidłowej frakcji wyrzutowej. się dawkę kardiologiczną aspiryny. Dawka zależy od
tradycji i kraju i wynosi 75-150 mg. U pacjenta 70
Działanie trimetazydyny występuje przy utrzymują-
kg jest to 75 albo 100 mg. Doraz
ne podanie as-
cym się przepływie krwi, nawet upośledzonym
piryny przy podejrzeniu OZW to duża dawka, 300-
(mięsień ogłuszony). Brak działania przy trwałym
600 mg.
zamknięciu naczynia, niewydolnym krążeniu
obocznym, rozlanym włóknieniu śródmiąższowym i Czy u pacjentów bez zawału podawać aspirynę?
zmniejszonej gęstości naczyń włosowatych (mięsień Nie ma dobrych dowodów (grupa dowodów B).
zamrożony). Teoretyczny zysk to mniejsza liczba zawałów lub
udarów, a ryzyko to zwiększona ilość krwawień z
Choroba wieńcowa.
przewodu pokarmowego.
Cele leczenia IHD:
²-adrenolityki sÄ… stosowane u wszystkich pacjen-
-
poprawa przeżycia: hamowanie progresji
tów po MI. Powodują zwolnienie akcji serca (lepsze
zmian miażdżycowych, stabilizacja blaszek, za-
ukrwienie w rozkurczu) i poprawÄ™ metabolizmu. U
pobieganie zakrzepicy, poprawa perfuzji przy
chorych z zaawansowaną miażdżycą można sięgnąć
rozległym spoczynkowym niedokrwieniu
po ²-blokery naczyniorozszerzajÄ…ce (nebiwolol,
-
poprawa jakości życia (objawy): styl życia,
karwedilol). Są one lekami poprawiającymi jakość
leki, rewaskularyzacja
życia zwłaszcza u pacjentów z nasiloną aktywnością
Poprawa przeżycia jest równie ważna co poprawa
układu adrenergicznego.
jakości z perspektywy pacjenta. Te działania zm-
Nitraty stosowane sÄ… doraz
nie, ale również w
niejszają częstość powikłań, hospitalizacji i ewentu-
leczeniu przewlekłym, gdy przewiduje się wys-
alnych zabiegów, które są kosztowne (oszczędność
tępowanie częstych napadów. Trzeba pamiętać o
dla systemu służby zdrowia).
przyzwyczajeniu śródbłonka. Powinno się je
Cele leczenia. Są leki które przedłużają życie i są
dawkować asymetrycznie w ciągu doby, czyli w
takie, które poprawiają jakość życia.
południe i rano, a wieczorem nie, żeby odbudował
Przedłużanie życia się zapas cAMP. Wieczorem zamiast nitratów moż-
1) aspiryna lub w nietolerancji/przeciwwskaza- na sięgnąć po nitraty organiczne (moksonidyna) lub
niach klopidogrel leki z innych grup.
2) statyna lub inne leki hipolipemizujÄ…ce
Dożylne nitraty są stosowane w przypadku OZW i
3) inhibitor konwertazy angiotensyny
zawału serca oraz w wygórowanych zespołach
4) ²-bloker (w prewencji wtórnej)
hipertensyjnych. Silnie rozszerzajÄ… naczynia oporo-
Poprawa jakości życia: we (tętnicze), w przeciwieństwie do nitratów ust-
1) azotany nych, które działają na prekapilary i zmniejszają
2) ²-blokery powrót żylny do serca. Nitrogliceryna we wlewie
3) Ca-blokery mocno rozszerza postkapilary. NG podaje siÄ™
4) leki metaboliczne dożylnie aby zapobiec obrzękowi płuc.
Leki przeciwpłytkowe. Ważne jest rozróżnienie Niekorzystne efekty długotrwałego podawa-
mechanizmów działania aspiryny i tiklopidyny. W nia nitratów. Zwiększenie objętości serca, ak-
niektórych podręcznikach może występować tywacja układu RAA i układu adrenergicznego.
dipirydamol, który obecnie nie jest stosowany Zwiększenie stężenia izoprostanów (o działaniach
klinicznie ze względu na silne działanie naczynio- wazokonstrykcyjnych i antynatriuretycznych); dys-
rozszerzające na naczynia wieńcowe. Prowadzi do funkcja śródbłonka, przede wszystkim związana z
2 z 3
nadmiarem O2 i/lub peroksyazotynów (odpowie- póz
no-rozkurczowe lewej komory i zwiększają rzut
dzialnych również za tolerancję nitratów). Możliwe serca. Obciążenie wstępne najsilniej zmniejszają
zwiększenie aktywności metaloproteinaz macierzy nitraty, a następcze antagoniści wapnia (DHP).
(niebezpieczne u pacjentów z rozległymi blaszkami
Zwiększają przepływ nerkowy bez wzrostu ciśnienia
miażdżycowymi, mogą naruszać ich integralność).
hydrostatycznego w kłębuszkach oraz wykazują dzi-
Długotrwałe podawanie to zakres czasowy około 5-
ałanie diuretyczne i natriuretyczne. Poprawiają ak-
10 letni.
tywną i bierną relaksację mięśnia sercowego. Jest to
Zapobieganie tym efektom: podawanie asyme- hamowanie lokalnych układów RAA i zapobieganie
tryczne w ciągu doby, stosowanie mieszanych ni- bliznowaceniu mięśnia sercowego. Mają też efekt
tratów nieorganicznych i organicznych; w razie antyproliferacyjny.
potrzeby można dodać inhibitory konwertazy lub
Antyoksydanty w leczeniu choroby wieńcowej
diuretyki w małych dawkach. W przypadku pękania
(witamina E, A, C i inne). Żadne wieloośrodkowe
blaszek można włączyć leki stabilizujące metalopro-
badania kliniczne nie potwierdziły zmniejszenia
teinazy: statyny i inhibitory konwertazy.
ilości epizodów wieńcowych po zastosowaniu prze-
Beta-blokery poprawiają przeżycie tylko po ciwutleniaczy. Nie skutkują w żaden sposób zm-
zawale. niejszeniem śmiertelności.
W niewydolnoÅ›ci serca ²-blokery odpowiadajÄ… NNKT omega-3 (kwas eikozapentaenowy i
wszystkim postaciom ChNS, sÄ… skuteczne w nad- dokozaheksaenowy, odpowiednio 20:5 i 22:6).
ciśnieniu i NS. W przypadku NS muszą być Kwasy te są głównym składnikiem fosfolipidów błon
dawkowane w charakterystyczny sposób, rozpoczy- komórek, stanowią około 36% wszystkich KT
nając od bardzo niskich dawek z długotrwałym, siatkówki, mózgu i plemników. Niedobór omega-3
powolnym ich zwiększaniem. U pacjentów z NS i (głównie DHA) powoduje zaburzenia widzenia,
chorobą wieńcowa obowiązuje schemat według NS. upośledzony rozwój intelektualny i upośledzenie
spermatogenezy.
Antagoniści wapnia hamują obciążenie komórek
jonami wapnia. W chorobie wieńcowej mogą być Na rynku jest jeden preparat NNKT w postaci es-
skuteczni, bo im więcej wapnia w cytozolu, tym trów etylowych, zarejestrowany do leczenia do-
większa generacja siły skurczu i zużycie tlenu. danego w chorobie wieńcowej. Jest to Omacor 
lek nierefundowany. Producent gwarantuje, że ilość
Preferencja grup antagonistów wapnia w chorobie
NNKT jest taka, jak napisano na opakowaniu.
wieńcowej. Generalnie wszyscy antagoniści (DHP,
Wiele preparatów mieszanych nie ma w żaden
werapamil, diltiazem) mogą być skuteczni, ale is-
sposób potwierdzonej zawartości tych związków.
totne jest pamiętać, że leki z grupy DHP mogą u
niektórych pacjentów powodować nadmierne Mechanizmy protekcyjne EPA i DHA w zaburzeni-
przyspieszenie akcji serca. We wskazaniach u pac- ach rytmu serca: stymulowanie aktywności kanałów
jentów z ChNS zwłaszcza po OZW należy stoso- wapniowych w celu zapobieżenia przeładowania w
wać pochodne DHP o długim czasie półtrwania: okresie stresu wywołanego niedokrwieniem, stymu-
amlodypina, lacydypina, lerkanidypina. W ich lowanie mikrosomalnej Ca/Mg ATP-azy oraz
przypadku przyspieszenie akcji serca jest sto- hamowanie napięcia kanałów sodowych w miocy-
sunkowo niewielkie. Wystrzegamy się krótkodziała- tach sercowych.
jÄ…cych pochodnych DHP (nifedypina).
Leki krótkodziałające znajdują zastosowanie w do-
KS
raz
nym leczeniu hipotensyjnym, jeżeli boimy się
gwałtownego, długotrwałego nadciśnienia (ryzyko
odklejenia siatkówki, przeciążenie lewej komory,
obrzęk płuc). W stabilnym leczeniu choroby wień-
cowej stosuje się leki długodziałające.
Inhibitory konwertazy angiotensyny. Zm-
niejszają opór naczyń obwodowych bez odruchowej
tachykardii (wzrost wrażliwości baroreceptorów,
stymulacja przywspółczulna i hamowanie stymu-
lacji współczulnej). U pacjentów z niewydolnością
serca indukują wazodylatację tętniczą i żylną
(równocennie), przez co zmniejszają obciążenie
wstępne i następcze serca. Zmniejszają ciśnienie
3 z 3