��Choroba niedokrwienna serca II Katedra i Klinika Kardiologii CM UMK Definicja " zesp�B
objaw�w chorobowych b
d
cych nast
pstwem przewlekB
ego stanu niedostatecznego zaopatrzenia kom�rek mi
[
nia sercowego w tlen i substancje od|
ywcze " Nazewnictwo: choroba niedokrwienna serca (ChNS), choroba wieD
cowa, dusznica bolesna, dB
awica piersiowa PodziaB
choroby wieD
cowej " 1. stabilne zespoB
y wieD
cowe  DB
awica piersiowa stabilna  DB
awica naczynioskurczowa (odmienna, Prinzmetala)  Sercowy zesp�B
X  DB
awica zwi
zana z mostkami mi
[
niowymi " 2. ostre zespoB
y wieD
cowe  Niestabilna dB
awica piersiowa  ZawaB
serca bez uniesienia odcinka ST  ZawaB
serca z uniesieniem odcinka ST  ZawaB
serca nieokre[
lony Epidemiologia " Dla Polski cz
sto[

zachorowania wynosi [
rednio 620 przypadk�w na 100 tysi
cy dla m
|
czyzn i 220 przypadk�w na 100 tysi
cy u kobiet. Zapadalno[

jest mniejsza na wsiach ni|
w du|
ych miastach. " Cz
sto[

wyst
powania dB
awicy ro[
nie gwaB
townie z wiekiem u obojga pB
ci: od 0,1 1% u kobiet w wieku 45 54 lat do 10 15% u kobiet w wieku 65 74 lat oraz od 2 5% u m
|
czyzn w wieku 45 54 lat do 10 20% u m
|
czyzn w wieku 65 74 lat. Etiologia " Najcz
stsz
(>98% przypadk�w) przyczyn
ChNS jest mia|
d|
yca t
tnic wieD
cowych. " Inne przyczyny to:  Skurcz t
tnicy wieD
cowej  Zator t
tnicy wieD
cowej  Zapalenie t
tnic wieD
cowych  Zmiany w t
tnicach wieD
cowych w przebiegu zaburzeD
metabolizmu  Wady naczyD
wieD
cowych  Uraz t
tnicy wieD
cowej  Zakrzepica t
tnicza wskutek zaburzeD
hemostazy  Zmniejszona poda|
tlenu w stosunku do zapotrzebowania  Rozwarstwienie aorty Blaszka mia|
d|
ycowa Etapy powstawania blaszki mia|
d|
ycowej Mia|
d|
yca t
tnic wieD
cowych Czynniki ryzyka " Rozpoznana mia|
d|
yca t
tnic " Wiek " Dodatni wywiad rodzinny " Zaburzenia gospodarki lipidowej " Palenie tytoniu " Cukrzyca " Nadci[
nienie t
tnicze " OtyB
o[

" Nadu|
ywanie alkoholu " MaB
a aktywno[

fizyczna Objawy podmiotowe " B�l w klatce piersiowej  najbardziej typowy objaw dB
awicy piersiowej. Jego cechy to:  ma charakter ucisku, dB
awienia,gniecenia, pieczenia rozrywania  zwykle umiejscowiony zamostkowo, mo|
e promieniowa
do szyi, |
uchwy, nadbrzusza lub ramion, czasem zlokalizowany w nadbrzuszu  jest wywoB
ywany przez wysiB
ek fizyczny lub stres i ust
puje w spoczynku  zwykle trwa kilka minut i nie zmienia si
w zale|
no[
ci od pozycji ciaB
a ani fazy cyklu oddechowego  ust
puje po przyj
ciu Nitrogliceryny s.l., zwykle w ci
gu 1-3 min. " GB
�wne czynniki wywoB
uj
ce b�l wieD
cowy: - posiB
ek - wysiB
ek fizyczny - zimne powietrze - stres Typowa lokalizacja b�lu wieD
cowego R�wnowa|
niki dB
awicy piersiowej ( maski ) " Duszno[

i zm
czenie (cz
[
ciej u chorych w podeszB
ym wieku) " Omdlenie lub stan przedomdleniowy (cz
[
ciej u chorych w podeszB
ym wieku) " Nudno[
ci i wymioty (cz
[
ciej w niedokrwieniu [
ciany dolnej) Klasyfikacja czynno[
ciowa dusznicy bolesnej wg Canadian Society of Cardiology (tak zwana Klasyfikacja CCS) " I Codzienna aktywno[

, jak spacer czy wchodzenie po schodach nie powoduje b�lu w klatce piersiowej. B�l wieD
cowy wyst
puje jedynie przy nasilonym lub nagB
ym lub przedB
u|
onym wysiB
ku fizycznym. " II Nieznaczne ograniczenie aktywno[
ci fizycznej, szybki spacer, szybkie wchodzenie po schodach zwB
aszcza podczas dziaB
ania zimna lub po obfitym posiB
ku lub wkr�tce po obudzeniu ze snu powoduj
b�le wieD
cowe. Dolegliwo[
ci pojawiaj
si
po przej[
ciu 200 m lub po wej[
ciu na I pi
tro. " III Istotne ograniczenie codziennej aktywno[
ci fizycznej. B�l wieD
cowy wyst
puje po przej[
ciu 100 200 metr�w lub wej[
ciu poni|
ej I pi
tra. " IV Dyskomfort w klatce piersiowej wyst
puje przy najmniejszym wysiB
ku. B�le wyst
puj
tak|
e w spoczynku. Objawy przedmiotowe " DB
awica piersiowa nie ma swoistych objaw�w przedmiotowych. " Badanie przedmiotowe mo|
e natomiast ujawni
choroby towarzysz
ce, a przede wszystkim objawy mia|
d|
ycy innych t
tnic zwi
kszaj
ce prawdopodobieD
stwo choroby wieD
cowej. Diagnostyka " 1. Badania laboratoryjne  ujawniaj
czynniki ryzyka mia|
d|
ycy, przede wszystkim zaburzenia gospodarki lipidowej i w
glowodanowej. " 2. EKG spoczynkowe  wykonane w czasie b�lu w 50% przypadk�w ujawnia cechy niedokrwienia mi
[
nia sercowego, gB
�wnie obni|
enie odcinka ST. Charakterystyczny obraz obni|
enia odcinka ST [
wiadcz
cy o niedokrwieniu mi
[
nia sercowego. Diagnostyka  cd. " 3. Elektrokardiograficzna pr�ba wysiB
kowa  podstawowe badanie u chorych na stabiln
chorob
wieD
cow
. " 4. EKG rejestrowany metod
Holtera  gB
. w zaburzeniach rytmu serca, wskazany tylko w razie mocnego podejrzenia choroby wieD
cowej, pomimo ujemnego wyniku pr�by wysiB
kowej (ujawnia nieme niedokrwienie). Pr�ba wysiB
kowa Holter ekg Diagnostyka  cd. " 5. Echokardiografia spoczynkowa  mo|
e ujawni
inne choroby wywoB
uj
ce b�l dB
awicowy (np. zw
|
enie uj[
cia aorty, kardiomiopati
przerostow
), a tak|
e trwaB
e zaburzenia kurczliwo[
ci mi
[
nia sercowego lub zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory po zawale serca. Badanie echokardiograficzne serca Diagnostyka  cd. " 6. Obrazowe pr�by obci
|
eniowe  echokardiograficzna i scyntygraficzna.  Ujawniaj
odcinkowe zaburzenia kurczliwo[
ci mi
[
nia sercowego (pr�ba echokardiograficzna) lub ubytki perfuzji (pr�ba scyntygraficzna) spowodowane niedokrwieniem wywoB
anym przez wysiB
ek fizyczny lub stymulacj
farmakologiczn
. Diagnostyka  cd. " 7. Koronarografia - polega na obrazowaniu t
tnic wieD
cowych lub pomost�w aortalno- wieD
cowych za pomoc
promieniowania rentgenowskiego po wybi�rczym podaniu do nich [
rodka cieniuj
cego przez cewniki wprowadzone przezsk�rnie do uj[

t
tnic wieD
cowych. Sala do zabieg�w angiografii Obrazy angiograficzne  cd. Leczenie " Cele leczenia:  Zniesienie dolegliwo[
ci  poprzez zniesienie niedokrwienia mi
[
nia sercowego i zapobieganie jego nawrotom  Zapobieganie incydentom sercowo-naczyniowym i tym samym wydB
u|
enie prze|
ycia  poprzez hamowanie post
pu choroby Leczenie obejmuje: " 1. zwalczanie czynnik�w ryzyka mia|
d|
ycy, szczeg�lnie:  palenia tytoniu  otyB
o[
ci  dyslipidemii  upo[
ledzonej tolerancji glukozy i cukrzycy  nadci[
nienia t
tniczego Leczenie  cd. " 2. leczenie chor�b nasilaj
cych dB
awic
piersiow
, takich jak niedokrwisto[

, nadczynno[

tarczycy " 3. leczenie przeciwpB
ytkowe w celu zapobiegania incydentom zakrzepowym " 4. leczenie przeciwniedokrwienne Farmakologiczne leczenie zapobiegaj
ce incydentom sercowo-naczyniowym i [
mierci " 1. Leki przeciwpB
ytkowe  Kwas acetylosalicylowy  Pochodne tienopirydyny " klopidogrel " tiklopidyna " 2. Statyny " 3. Inhibitory ACE Blokowanie pB
ytek przez ASA Aktywne pB
ytki-mikrofotografia Farmakologiczne leczenie przeciwniedokrwienne " 1. �-blokery  leki pierwszego wyboru u chorych ze stabiln
chorob
wieD
cow
 powoduj
popraw
tolerancji wysiB
ku, zmniejszenie nat
|
enia i cz
sto[
ci b�lu wieD
cowego  u chorych po zawale serca lub z niewydolno[
ci
serca wydB
u|
aj
prze|
ycie Leczenie przeciwniedokrwienne - cd. " 2. Blokery kanaB
u wapniowego  powoduj
rozszerzenie t
tnic nasierdziowych i t
tniczek oporowych, przez co zwi
kszaj
przepB
yw wieD
cowy  zmniejszaj
zapotrzebowania m. sercowego na tlen, gB
. poprzez zmniejszenie oporu w du|
ym kr
|
eniu i obni|
enie ci[
nienia t
tniczego  stosuje si
zamiast �-bloker�w (u os�b z p/wskazaniami) lub w poB

czeniu z �-blokerem, gdy leczenie samym �-blokerem okazaB
o si
nieskuteczne Leczenie przeciwniedokrwienne - cd. " 3. Azotany  powoduj
zmniejszenie zu|
ycia tlenu przez mi
sieD
sercowy, zmniejszenie obci
|
enia wst
pnego i nast
pczego oraz rozszerzenie t
tnic nasierdziowych i mniejszych gaB

zi " 4. Inne leki  molsidomina  trimetazydyna Leczenie inwazyjne Przezsk�rna wewn
trznaczyniowa angioplastyka wieD
cowa (PTCA) -polega na poszerzeniu zw
|
onej t
tnicy wieD
cowej za pomoc
balonu na cewniku wprowadzonym przezsk�rnie do t
tnicy wieD
cowej w celu przywr�cenia prawidB
owego ukrwienia mi
[
nia sercowego - coraz cz
[
ciej wszczepia si
stenty do [
wiatB
a naczynia w celu zwi
kszenia i utrzymania jego dro|
no[
ci Zabieg angioplastyki t
tnic wieD
cowych (PTCA) Implantacja stentu do naczynia wieD
cowego Leczenie inwazyjne " Zabieg wszczepienia pomost�w aortalno- wieD
cowych(CABG) - polega na wytworzeniu sztucznych poB

czeD
mi
dzy t
tnic
gB
�wn
, a t
tnicami wieD
cowymi, kt�re omijaj
miejsce zw
|
enia, co zapewnia popraw
ukrwienia niedokrwionego obszaru mi
[
nia sercowego - jako materiaB
do utworzenia by-passu mo|
na zastosowa
: |
yB

odpiszczelow
, t
tnic
piersiow
wewn
trzn
, rzadziej |
yB
y odstrzaB
kowe i odpromieniowe Pomostowanie aortalno-wieD
cowe (CABG) Pomostowanie aortalno- wieD
cowe (CABG) DB
awica odmienna " Posta
ChNS, w kt�rej b�l dB
awicowy jest wywoB
any skurczem t
tnicy wieD
cowej (najcz
[
ciej prawej t
tnicy wieD
cowej) " Wyst
puje przej[
ciowe uniesienie odcinka ST w EKG " Epizody dB
awicy zwykle ust
puj
i nie prowadz
do zawaB
u serca Sercowy zesp�B
X " Zesp�B
obejmuje 3 charakterystyczne cechy:  DB
awic
piersiow
 Obni|
enie odcink�w ST w pr�bie wysiB
kowej  PrawidB
owy obraz t
tnic wieD
cowych w koronarografii Sercowy zesp�B
X wyst
puje gB
�wnie u kobiet w wieku pomenopauzalnym. DB
awica zwi
zana z mostkami mi
[
niowymi nad t
tnicami wieD
cowymi " Mostek mi
[
niowy  to pasmo mi
[
nia sercowego przebiegaj
ce nad odcinkiem nasierdziowej t
tnicy wieD
cowej, powoduj
cy zw
|
enie [
wiatB
a naczynia tylko w czasie skurczu mi
[
nia sercowego " Klinicznie: b�l dB
awicowy zwi
zany z wysiB
kiem fizycznym Mostek mi
[
nio wy