Farmakoterapia choroby Choroba niedokrwienna serca
niedokrwiennej serca (choroba wieńcowa)
Spowodowana zaburzeniem równowagi
pomiędzy dostarczaniem tlenu i związków
energetycznych do mięśnia sercowego,
a jego aktualnym zapotrzebowaniem.
Najczęstszą przyczyną ograniczenia możliwości
zwiększonego przepływu krwi przez naczynia
wieńcowe:
Barbara Filipek
jest zwężenie ich światła przez blaszki
miażdżycowe (ponad 80% przypadków),
Pracownia Wstępnych Badań
Farmakologicznych CM UJ
sporadycznie skurcz naczyń
Kliniczne okresy choroby
Klasyfikacja dławicy piersiowej wg CCS
wieńcowej
Zwykła aktywność nie powoduje dławicy. Dławica
występuje w trakcie intensywnego, gwałtownego lub
Stabilna choroba wieńcowa
Klasa I
przedłużającego się wysiłku fizycznego.
Dławica występuje podczas szybkiego spaceru czy
Niestabilna choroba
wchodzeniu po schodach ponad jedno piętro, po przejściu
Klasa II
ponad 200 m pod górę, po posiłkach, przy działaniu zimna,
wieńcowa
wiatru, stresu emocjonalnego, w godzinach rannych, w
Zawał ciągu paru godzin po przebudzeniu.
Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności. Dławica
Klasa III
występuje po przejściu zwykłym tempem mniej niż 200 m,
Zawał i nagły zgon
po wejściu na 1 piętro  w zwykłych warunkach.
Niezdolność do wykonywania żadnego wysiłku fizycznego
Klasa IV
bez dyskomfortu. Objawy dławicowe mogą występować w
spoczynku.
1
DÅ‚awica piersiowa typowa
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej
Zespół kliniczny charakteryzujący się: Hiperlipidemia
Palenie tytoniu
uczuciem dyskomfortu w klatce piersiowej,
w okolicy żuchwy, barków, pleców i ramienia, Siedzący tryb życia
Otyłość brzuszna
nasileniem pod wpływem wysiłku fizycznego lub
stresu emocjonalnego
Nadciśnienie tętnicze
ustępowaniem po zażyciu nitrogliceryny. Cukrzyca
Niekorzystne uwarunkowania psychologiczne
Charakterystyczne cechy choroby Charakterystyczne cechy choroby
niedokrwiennej serca u chorych na niedokrwiennej serca u chorych na
cukrzycÄ™ cukrzycÄ™
Rozwój choroby w młodszych grupach wiekowych
Nagromadzenie czynników ryzyka, wielokrotnie
Brak różnic w częstości występowania, związanych z płcią
zwiększających tzw. całkowite ryzyko choroby
Odmienne objawy kliniczne, w tym incydenty niemego
wieńcowej
niedokrwienia mimo istotnych zmian w tętnicach wieńcowych
Częstsze występowanie powikłań, duża śmiertelność
Zwykle gorsza funkcja skurczowa lewej komory oraz objawy
zależne od neuropatii cukrzycowej
(70-80% zgonów w tej populacji) i gorsze rokowanie
Zwiększona gotowość prozakrzepowa (trombofilia cukrzycowa)
(zarówno postaci stabilnej, jak i ostrych zespołów
wynikająca zarówno z zaburzeń układu krzepnięcia, jak i
wieńcowych)
fibrynolizy
Rzadsze stosowanie, mimo wskazań, nowoczesnej
Częstsze współistnienie zmian miażdżycowych w innych obszarach
farmakoterapii czy leczenia interwencyjnego.
naczyniowych (np. w tętnicach kończyn dolnych, szyjnych i
mózgowych)
2
Niekorzystne działanie hiperglikemii
i insulinooporności Czynniki ochronne
Hiperglikemia
Dieta obfitujÄ…ca w warzywa i owoce
Aktywność fizyczna
Umiarkowane spożycie alkoholu
Obniżenie biodostępności tlenku azotu (NO)
Niepalenie
Zwiększenie produkcji wolnych rodników
tlenowych, głównie jonu ponadtlenkowego
Aktywacja receptorów dla końcowych produktów
glikacji
Choroba niedokrwienna serca 
Choroba niedokrwienna serca 
Rozpoznanie choroby wieńcowej
standardy postępowania leczniczego
standardy postępowania leczniczego
Wywiad i badanie fizykalne,
Leki przeciwpłytkowe (aspiryna, tiklopidyna,
Leki przeciwpłytkowe (aspiryna, tiklopidyna,
Obecność typowego bólu dławicowego,
klopidogrel)
klopidogrel)
Elektrokardiogram spoczynkowy,
Azotany (nitrogliceryna, dwuazotan i
Azotany (nitrogliceryna, dwuazotan i
Elektrokardiogram wysiłkowy
monoazotan izosorbitu)
monoazotan izosorbitu)
Scyntygrafia perfuzyjna m. sercowego czy
Beta-adrenolityki
Beta-adrenolityki
tomografia komputerowa
Antagoniści wapnia
Antagoniści wapnia
Badania koronograficzne dla oceny wskazań do
przezskórnej angioplastyki (udrożnienie zwężonej Leki cytoprotekcyjne i metaboliczne
Leki cytoprotekcyjne i metaboliczne
tętnicy wieńcowej przez tzw. balonikowanie, stenty,
Leki hipolipemiczne (statyny)
Leki hipolipemiczne (statyny)
ablację laserową lub wszczepienie pomostów aortalno-
wieńcowych  by-passy)
3
Leki hamujące agregację płytek
Farmakoterapia choroby niedokrwiennej
krwi
serca
Celem farmakologicznego leczenia stabilnej
Mechanizm działania:
choroby wieńcowej jest:
Inaktywacja cyklooksygenazy, głównie COX-1
Poprawa rokowania - przedłużenie życia,
zapobieganie zawałowi serca, redukcja śmiertelności; (aspiryna  75-150 mg/kg/dobę)
( leki zmniejszające agregację płytek i leki
Hamowanie ekspresji receptorów
obniżające stężenie lipidów),
glikoproteinowych GPIIb/IIIa pobudzanÄ…
Poprawa jakości życia - zmniejszenie lub
przez ADP (tiklopidyna, klopidogrel; antagoniści
wyeliminowanie objawów dławicowych, poprawa
receptorów ADP)
tolerancji wysiÅ‚ku; leki hemodynamiczne ( bð-
Antagoniści glikoproteinowego receptora
adrenolityki, azotany, antagoniści wapnia), leki
GPIIb/IIIa (abciksimab, triofiban, eptifibatid)
cytoprotekcyjne i metaboliczne (Trimetazydyna,
ranolazyna, L-karnityna, fosfokreatyna, potas, magnez, glukoza,
insulina)
Leki hipolipemiczne (statyny)
Leki hipolipemiczne (statyny)
Mechanizmy działania leków przeciwpłytkowych
Mechanizm działania:
Mechanizm działania:
Hamowanie reduktazy 3-hydroksy-3-metylo-
Hamowanie reduktazy 3-hydroksy-3-metylo-
glutarylokoenzymu A (HMG-CoA), enzymu
glutarylokoenzymu A (HMG-CoA), enzymu
uczestniczacego we wczesnej fazie syntezy
uczestniczacego we wczesnej fazie syntezy
cholesterolu.
cholesterolu.
Statyny stanowią jedyną grupę leków o działaniu
Statyny stanowią jedyną grupę leków o działaniu
hipolipemicznym dla której wykazano, że może
hipolipemicznym dla której wykazano, że może
redukować zachorowalność i umieralność z powodu
redukować zachorowalność i umieralność z powodu
zawału serca, udaru mózgowego i innych powikłań
zawału serca, udaru mózgowego i innych powikłań
naczyniowych.
naczyniowych.
4
Leki hipolipemiczne (statyny)
Leki hipolipemiczne (fibraty)
Obniżają produkcję cholesterolu
Fibraty:
Mają tzw. działanie plejotropowe
Stabilizują blaszkę miażdżycową zarezerwowane dla osób z dużą
hipertriglicerdemiÄ…,
Normalizują czynność śródbłonka
Działają przeciwzakrzepowo i profibrynolitycznie leki drugiego rzutu u chorych na cukrzycę.
Działają przeciwzapalnie i immunomodulująco
W terapii stosowane sÄ…: prawastatyna,
simwastatyna, lowastatyna i atorwastatyna
Leki hemodynamiczne Azotany - mechanizm działania
Zwiększają perfuzję mięśnia sercowego Egzogenne  donory tlenku azotu
poprzez rozszerzenie tętnic wieńcowych
NO pobudza syntezÄ™ c-GMP
(azotany, blokery kanałów wapniowych, leki otwierające
Wzrost wewnątrzkomórkowego c-GMP
kanały potasowe)
prowadzi do defosforylacji lekkich łańcuchów
Zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia
miozynowych
sercowego na tlen poprzez zmniejszenie
Zmniejszenia stężenia jonów Ca
częstotliwości serca i kurczliwości mięśnia
sercowego (bð-adrenolityki, antagoniÅ›ci wapnia)
Rozkurcz m. gładkiej naczyń
5
Mechanizm działania
Leki blokujÄ…ce receptory bð-
Leki
adrenergiczne
bð-adrenolityczne
Blokada receptora beta powoduje:
Hamowanie w komórce tzw.  drugiego
Å»ð czÄ™stotliwoÅ›ci Å»ð aktywnoÅ›ci Å»ð uwalniania Blokada ? Mechanizm
przekaz
nika , czyli c-AMP
Å»ð kurczliwoÅ›ci reninowej osocza noradrenaliny receptorów bð2
serca
Zwolnienie czynności serca
Å»ð krążącej Å»ð oporu
Senność
Skurcz oskrzeli
angiotensyny II naczyniowego
Bradykardia
(u osób skłonnych)
Zmniejszenie kurczliwości
Dezorientacja
Å»ð wydzielania
(splÄ…tanie)
aldosteronu
Zmniejszenie zapotrzebowania na tlen
Å»ð pojemnoÅ›ci Chromanie
Omamy
minutowej serca Å»ð objÄ™toÅ›ci
przestankowe
osocza (u osób skłonnych)
Zwiększenie tolerancji wysiłku
Å»ð ciÅ›nienia tÄ™tniczego
Beta-adrenolityki
Beta-adrenolityki
Leki blokujÄ…ce receptory bð-
adrenergiczne
Selektywne - bð1: atenolol, metoprolol, acebutolol*,
Selektywna blokada receptorów bð1 bez ISA lub
Selektywna blokada receptorów bð1 bez ISA lub
esmolol, bisoprolol, betaksolol, bewantolol
z ISA
z ISA
Nieselektywne - bð1+bð2: alprenolol, oksprenolol*,
Nieselektywna blokada receptorów bð1 plus bð2 pindolol*, timolol, propranolol, sotalol, nadolol,
Nieselektywna blokada receptorów bð1 plus bð2
penbutolol*
bez ISA lub z ISA
bez ISA lub z ISA
Nieselektywne: bð ð+ að1ð:ð labetalol i karwedilol,
Nieselektywna blokada receptorów bð plus að1
Nieselektywna blokada receptorów bð plus að1
Nebiwolol  bð1 + uwalnianie NO,
Blokada receptorów bð1 oraz zwiÄ™kszenie
Blokada receptorów bð1 oraz zwiÄ™kszenie
Celiprolol*, deliwalol* - bð1-blokada + pobudzenie bð2ð
wydzielania endogennego NO
wydzielania endogennego NO
Działanie błonowe: propranolol, acebutolol, karwedilol
* Wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna
6
Mechanizm działania leków blokujących
kanał wapniowy
Antagoniści kanałów wapniowych
Kanał
Ca
wapniowy
2+
Mechanizm działania:
Hamowanie wnikania jonów wapnia do wnętrza
Błona komórkowa
komórki przez selektywne blokowanie tzw. wolnych
kanałów wapniowych typu L, zależnych od potencjału
Å»ð powolnego
Receptory dla
Zmniejszenie napływu jonów wapniowych do komórek
prÄ…du
leków
wapniowego
mięśnia serca i mięśni gładkich prowadzi do zmniejszenia
blokujÄ…cych
w miocytach
kanał wapniowy
kurczliwości serca i rozszerzenia naczyń
Efekt Efekt
chronotropowy inotropowy
Å»ð wnikania jonów wapnia
Zmniejszenie kurczliwości powoduje spadek zużycia tlenu
do komórek mięśni
Tachykardia
gładkich
i bilansu tlenowego niedokrwionego obszaru
Zaczerwienienie
Å»ð pojemnoÅ›ci
Rozszerzenie Odruchowa
Bradykardia skóry
minutowej serca
naczyń stymulacja
Obrzęki obwodowe
adrenergiczna
Postuluje się także udział tlenku azotu (NO) w działaniu
Dotyczy głównie Głównie pod wpływem
werapamilu i Å»ð ciÅ›nienia tÄ™tniczego pochodnych rozszerzajÄ…cym naczynia antagonistów wapnia
diltiazemu dihydropirydyny
Podział antagonistów wapniowych ze
względu na miejsce działania w układzie
Leki cytoprotekcyjne i metaboliczne
krążenia
1. Antagoniści wapnia działający na serce, na układ
Modyfikują wykorzystywanie substratów
bodz
co-przewodzÄ…cy oraz naczynia (werapamil,
energetycznych w sercu (np. Trimetazydyna - hamuje
diltiazem, gallopamil, tiapamil)
oksydację wolnych kwasów tłuszczowych, nasila
2. Antagoniści wapnia działający przede wszystkim na
oksydacjÄ™ glukozy).
naczynia krwionośne (nifedypina, nitrendypina,
nisoldypina, nimodypina, nikardypina, niludypina, ZmniejszajÄ… uszkodzenie niedokrwienne i
amlodypina, felodypina)
poprawiają sprawność pracy serca w czasie
niedokrwienia (utrzymanie ATP na stałym poziomie,
3. Antagoniści wapnia działający na naczynia
zmniejszenie wewnątrzkomórkowej kwasicy, poprawa
krwionośne (cynaryzyna, flunaryzyna)
wymiany jonowej oraz zapobieganie przeładowaniu
4. Antagoniści wapnia powodujący różne skutki
komórek wapniem)
farmakologiczne (beprydyl, perheksylina, lidoflazyna)
7
Leki cytoprotekcyjne - Trimetazydyna
Mechanizm działania:
Hamowanie mitochondrialnej izoformy tiolazy
3-ketoacylo-koenzymu A
hamowanie utleniania kwasów tłuszczowych
Pobudza aktywność dehydrogenazy
pirogronianowej (PDH)
zwiększenie utleniania glukozy
I K A
IKA
Właściwości tkankowych inhibitorów
w zależności od powinowactwa do KA
konwertazy angiotensyny
Poprawa Działanie Działanie Działanie
funkcji przeciwzakrzepowe przeciw- antypro-
śródbłonka profibrynolityczne miażdżycowe liferacyjne
Osoczowe Tkankowe
Właściwości wszystkich IKA
" Enalapryl
" PRESTARIU
Korzystny Korzystny Korzystny wpływ
M
efekt efekt na gospodarkÄ™
" Kaptopryl
hemodynamiczny neurohormonalny węglowodanową
" Ramipryl
i lipidowÄ…
" Lizynopryl
Ferrari R. Eur Heart J 1998
8
Farmakoterapia choroby
Farmakoterapia choroby
niedokrwiennej serca
niedokrwiennej serca
Decyzję o schemacie postępowania leczniczego -
Decyzję o schemacie postępowania leczniczego -
monoterapia czy terapia skojarzona - podejmuje
- podejmuje
lekarz w zależności od:
lekarz w zależności od
głównego procesu patofizjologicznego leżącego
głównego procesu patofizjologicznego leżącego
u podłoża choroby,
u podłoża choroby,
czynności lewej komory,
czynności lewej komory,
chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie
chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie
tętnicze, astma oskrzelowa lub cukrzyca
tętnicze, astma oskrzelowa lub cukrzyca
Farmakoterapia choroby Farmakoterapia choroby
niedokrwiennej serca niedokrwiennej serca
Schemat postępowania farmakologicznego zależy
Klasa 3
od etapu choroby wieńcowej:
Terapia dwoma lekami:
Klasa 1
Nitrat + bð-bloker + aspiryna (ASA)
Lek antyagregacyjny (aspiryna, tiklopidyna, klopidogrel)
Nitrat + antagonista wapnia ( z wyłączeniem
+ monoterapia nitratami krótko działającymi
nifedypiny) + ASA
Klasa 2
Klasa 4
Monoterapia nitratami długo-działającymi lub
Terapia trzema lekami:
ð bð-blokerem lub antagonistÄ… wapnia + aspiryna
Nitrat + bð-bloker + antagonista wapnia + ASA, leki
przeciwzakrzepowe, heparyna
9
Farmakoterapia choroby niedokrwiennej
Farmakoterapia choroby niedokrwiennej
serca
serca
Terapia skojarzona dwoma lub trzema lekami
Terapia skojarzona dwoma lub trzema lekami
hemodynamicznymi niekoniecznie musi być optymalną
hemodynamicznymi niekoniecznie musi być optymalną
terapią przeciwdławicową (badania TIBET).
terapią przeciwdławicową
Na każdym etapie istnieje możliwość dołączenia leku
Na każdym etapie istnieje możliwość dołączenia leku
wpływającego na metabolizm komórki (np.Trimetazydyny).
wpływającego na metabolizm komórki
Skojarzone leczenie hemodynamiczne i metaboliczne
Skojarzone leczenie hemodynamiczne i metaboliczne
jest dobrze tolerowane i bardziej skuteczne.
jest dobrze tolerowane i bardziej skuteczne.
Leki przeciwpłytkowe  działanie
Działania niepożądane tzw. leków
wieńcowych niepożądane
Nie ma leku, który działając aktywnie, byłby
Owrzodzenia przewodu pokarmowego
równocześnie całkowicie bezpieczny.
Krwawienia
Każdy lek może wywołać objawy niepożądane
Bóle brzucha
lub szkodliwe, jeśli:
Nudności
zostanie niewłaściwie dobrany
Biegunki
stosowany w zbyt dużych dawkach, zbyt
Leukopenia
długo
Skaza krwotoczna
podawany u chorego z nadwrażliwością na
danÄ… substancjÄ™ chemicznÄ…
Uczulenie
10
Statyny  działanie niepożądane
Azotany  działanie niepożądane
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe Bóle i zawroty głowy
Bezsenność Bradykardia lub tachykardia
Wysypki Kołatanie serca
Zapalenie mięśni (rhabdomyolysis) Hipotonia ortostatyczna
Uszkodzenie wątroby i obrzęki naczynio- Zaczerwienienie skóry
ruchowe
Nudności / wymioty
Beta-adrenolityki  działanie Antagoniści wapnia  działanie
niepożądane niepożądane
qð Bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy
Rzadkoskurcz i zahamowanie zatokowe
qð Niewydolność serca
Blok przedsionkowo-komorowy
qð Zaparcia (werapamil)
Niewydolność serca
qð NudnoÅ›ci, wymioty
Hipotonia
qð Odruchowa tachykardia
Uczucie zmęczenia, zaburzenia snu
qð Hipotonia
Nasilenie chromania przestankowego
qð Nasilenie objawów wieÅ„cowych i cech niedotlenienia
Objaw zimnych kończyn
qð Bóle i zawroty gÅ‚owy
Skurcz oskrzeli
Zaburzenia gospodarki wÄ™glowodanowej i lipidowej qð Zaczerwienie twarzy, uczucie gorÄ…ca
Impotencja
qð ObrzÄ™ki koÅ„czyn
Depresja
qð Zaburzenie czucia palców
11
Trimetazydyna- działanie niepożądane Interakcje z innymi lekami
Bradykardia :
Cymetydyna plus bð-bloker = zwolnienie
lek całkowicie bezpieczny,
metabolizmu bð-blokera
dobrze tolerowany
Hipotonia:
Werapamil plus digoksyna = zwiększenie stęż.
rzadko zaburzenia żołądkowo-jelitowe
digoksyny
nie daje niekorzystnych interakcji
Werapamil plus chinidyna lub prazosyna
NLPZ plus inhibitory konwertazy
angiotensynowej = osłabienie lub zniesienie
działania IKA
Interakcje z innymi lekami
Wybiórcze inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5:
Sildenafil (Viagra), Levitra, Cialis plus azotany
(nitrogliceryna) wzrost guanozyno-
monofosforan (c-GMP)
podwyższenie stężenia c-GMP prowadzi do relaksacji
mięśni gładkich, tworzących beleczki ciał jamistych i
ściany tętniczek doprowadzających
Nitraty  donory tlenku azotu (NO), który pobudza
cyklazÄ™ guanylowÄ… i produkcjÄ™ c-GMP
c-GMP wpływa na kinazy białkowe, cykliczne nukleotydowe
diesterazy, kanały wapniowe i inne białka, co prowadzi do
zmniejszenia reakcji [Ca2+]i na agonistów skurczowych i
proagregacycjnych.
12