Wydano w ramach programu educor
firmy Schwarz Pharma
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
Choroba niedokrwienna serca
Andrzej Budaj (F.1, F.4, F.5), Andrzej Beręsewicz (F.2), Anetta Undas (F.2),
F
Tomasz Pasierski (F.3), Bronisław Bednarz (F.4, F.5), Lech Poloński (F.6.1),
Jerzy Sadowski (F.6.2, F.6.3), Karol Wierzbicki (F.6.2, F.6.3)
Na podstawie obrazu klinicznego, biochemicznych
1. Klasyfikacja
wskaz
ników uszkodzenia mięśnia sercowego i EKG
wyróżnia się:
Choroba niedokrwienna serca (ChNS) jest szerokim
a) niestabilną dławicę piersiową
pojęciem, obejmującym wszystkie stany niedokrwienia
b) zawał serca bez uniesienia ST
mięśnia serca bez względu na patomechanizm.
c) zawał serca z uniesieniem ST
Choroba wieńcowa obejmuje stany niedokrwienia
d) zawał serca nieokreślony
mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach
 gdy zmiany w EKG uniemożliwiają jednoznacz-
wieńcowych.
nie rozpoznanie uniesienia ST: blok lewej odnogi
Podział choroby wieńcowej:
pęczka Hisa (nowy lub wcześniej obecny), rytm ze
1) stabilne zespoły wieńcowe (choroba wieńcowa
stymulatora
przewlekła)
 w przypadku rozpoznania zawału na podstawie
a) dławica piersiowa stabilna
kryteriów klinicznych i biochemicznych, jeśli
b) dławica naczynioskurczowa (syn. odmienna, Prinz-
EKG wykonano po >24 h od początku objawów
metala; w aktualnych wytycznych ACC i AHA oraz
e) nagły zgon sercowy.
wytycznych ESC zaliczana tradycyjnie do ostrych
Ponadto, na podstawie ewolucji obrazu EKG zawa-
zespołów wieńcowych jako postać niestabilnej dła-
łu serca wyróżnia się:
wicy piersiowej)
a) zawał serca bez załamka Q
c) sercowy zespół X
b) zawał serca z załamkiem Q.
d) dławica związana z mostkami mięśniowymi nad
tętnicami wieńcowymi.
2) ostre zespoły wieńcowe (OZW) (ryc. I.F.1-1)
Na podstawie wyjściowego EKG wyróżnia się ostre
zespoły wieńcowe:
a) bez uniesienia ST
b) z uniesieniem ST.
Ryc. I.F.1-1. Klasyfikacja kliniczna ostrych zespo-
łów wieńcowych. Grubość strzałek odzwiercie-
ostry zespół wieńcowy
dla częstość określonego przebiegu choroby. (na
podstawie: Antman E.B., Braunwald E.: Acute
myocardial infarction. W: Braunwald s heart
disease, 5th Edition. Philadelphia, Saunders,
1997, zmodyfikowane)
bez uniesienia ST z uniesieniem ST
zawał bez zawał
uniesienia ST z uniesieniem ST
niestabilna zawał serca zawał serca
dławica piersiowa bez załamka Q z załamkiem Q
1
Ryc. I.F.4-x
F Choroba niedokrwienna serca
g) niedokrwistość
2. Etiologia i patogeneza
h) mostki mięśniowe
9) rozwarstwienie aorty.
Rys historyczny
1931  pierwszy opis pękniętej blaszki miażdżycowej (Olcott)
1957  pierwszy opis nadżerki na blaszce miażdżycowej (Helpern)
2.1. Stabilna dławica piersiowa
1966  uwidocznienie pękniętej blaszki w tętnicy wieńcowej w angiografii
(Chapman)
1989  wprowadzenie pojęcia blaszki podatnej na uszkodzenie (vulnerable W prawidłowym sercu, które ma bardzo dużą tzw. rezer-
plaque) (Muller)
wę wieńcową, przepływ wieńcowy zwiększa się propor-
cjonalnie do obciążenia serca i nie ogranicza zdolności do
wykonywania wysiłków fizycznych. W przypadku zwęże-
Najczęstszą (>98% przypadków) przyczyną ChNS jest
nia nasierdziowej tętnicy wieńcowej, spowodowanego naj-
miażdżyca tętnic wieńcowych (p. rozdz. I.E).
częściej blaszką miażdżycową, dochodzi do zmniejszenia
Inne przyczyny ChNS:
rezerwy wieńcowej i do niedokrwienia w razie zwiększonej
1) skurcz tętnicy wieńcowej
pracy serca. Im większe zwężenie i spowodowany nim
a) dławica odmienna (Prinzmetala)
opór dla przepływu krwi, tym bardziej spada ciśnienie
b) wywołany lekami, np. po odstawieniu azotanów
krwi za zwężeniem. Następstwem tego jest zmniejszenie
2) zator tętnicy wieńcowej
czynnego napięcia ściany naczyń mikrokrążenia. Na-
a) w przebiegu sepsy lub bakteryjnego zapalenia wsier-
czynia te się rozkurczają i ich opór maleje, co umożliwia
dzia
utrzymanie niezmienionego przepływu spoczynkowego,
b) w przebiegu śluzaka w lewej części serca
o ile zwężenie nie osiągnęło wielkości krytycznej. Ze
c) jako powikłanie skrzepliny w lewej części serca
względu na konsekwencje dla regulacji przepływu wień-
d) w zatorowości skrzyżowanej
cowego wyróżnia się 3 klasy zwężeń tętnic nasierdzio-
e) w zespole wypadania płatka mitralnego
wych:
f) z powierzchni cewników lub prowadników
1) zwężenie nieistotne (klasa I)
3) zapalenie tętnic wieńcowych
a) zmniejszenie średnicy światła tętnicy o <50% i pola
a) guzkowe zapalenie tętnic
przekroju światła tętnicy o <75%
b) choroba Takayasu
b) zwężenie nie powoduje jeszcze istotnego wzrostu
c) choroba Kawasakiego
oporu tętnicy
d) toczeń rumieniowaty układowy
c) ciśnienie perfuzyjne, rezerwa wieńcowa i spoczyn-
e) kiła
kowy przepływ wieńcowy pozostają niezmienione.
4) zmiany w tętnicach wieńcowych w przebiegu zaburzeń
Blaszka miażdżycowa powodująca takie zwężenie mo-
metabolizmu
że być przyczyną ostrych zespołów wieńcowych, ale
a) mukopolisacharydoz
w stanie stabilnym nie powoduje dolegliwości, gdyż
b) skrobiawicy
przepływ wieńcowy wystarcza do pokrycia potrzeb ener-
c) choroby Fabry ego
getycznych mięśnia sercowego w szerokim zakresie ob-
d) homocystynurii
ciążeń.
e) idiopatycznego wapnienia tętnic noworodków
2) zwężenie istotne inaczej subkrytyczne (klasa II)
5) wady naczyń wieńcowych
a) średnica światła tętnicy zmniejszona o 50 80%,
a) odejście lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej
a pole przekroju o 75 90%
b) odejście lewej tętnicy wieńcowej z przedniej zatoki
b) ciśnienie perfuzyjne za zwężeniem spada do 60 100
Valsalvy
mm Hg
c) tętniaki tętnicy wieńcowej
c) w spoczynku przepływ przez mięsień sercowy jest
d) przetoki wieńcowe
niezmniejszony, gdyż opór, jaki stawia zwężenie,
6) uraz tętnicy wieńcowej
jest w pełni kompensowany spadkiem oporu mi-
7) zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń hemostazy
krokrążenia w obszarze za zwężeniem.
a) nadpłytkowość
Przepływ wieńcowy może się w ograniczonym za-
b) zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
kresie dostosowywać do zapotrzebowania energe-
c) czerwienica prawdziwa
tycznego, ale od pewnego poziomu już dalej nie
d) stany zwiększonej krzepliwości krwi, zwłaszcza ze-
wzrasta (wyczerpuje się rezerwa wieńcowa). W ta-
spół antyfosfolipidowy kiej sytuacji dalszy wzrost obciążenia (wysiłku fi-
8) zmniejszona podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowa- zycznego lub obciążenia wywołanego farmakolo-
nia (niezwiązana ze zmianami w tętnicach) gicznie, np. dobutaminą) powoduje:
a) zwężenie ujścia aorty  wszystkie postaci  narastanie zapotrzebowania tlenowego i zwięk-
b) kardiomiopatia przerostowa szenie przepływu wieńcowego w warstwie podna-
c) niedomykalność zastawki aortalnej sierdziowej, kosztem  podkradania krwi z war-
d) zatrucie tlenkiem węgla stwy podwsierdziowej; w efekcie dochodzi do wy-
e) niewyrównana nadczynność tarczycy biórczego upośledzenia przepływu w wewnętrz-
f) długotrwała hipotonia nych warstwach ściany komory
2
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
 zwiększenie zapotrzebowania tlenowego zdrowych
2.2. Ostre zespoły wieńcowe
(tzn. ukrwionych przez tętnice niezwężone) ob-
szarów mięśnia sercowego i zmniejszenie ilości
OZW są konsekwencją nagłego zaburzenia równowagi
krwi, jaka może przepłynąć przez naczynia obocz- między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen
ne z tych obszarów do obszaru za zwężeniem
a podażą tlenu. Przyczyną OZW jest najczęściej nagłe
 przyśpieszenie czynności serca, które poprzez ograniczenie drożności tętnicy wieńcowej przez zakrzep
skrócenie czasu rozkurczu i wzrost ucisku ze- powstający na uszkodzonej blaszce miażdżycowej (ryc.
wnÄ…trznaczyniowego na naczynia dodatkowo I.F.2-1).
ogranicza przepływ podwsierdziowy Wystąpienie OZW wymaga współistnienia przynaj-
 związany ze stymulacją katecholaminową efekt mniej 3 czynników:
marnowania tlenu wskutek przyśpieszenia me- 1) bodz
ca uszkadzającego blaszkę, którym może być czyn-
tabolizmu komórkowego i aktywacji procesu spa- nik zewnętrzny (np. wzrost ciśnienia krwi, wzrost siły
ścinającej wtórny do przyspieszenia przepływu krwi)
lania kwasów tłuszczowych
lub wewnętrzny (np. aktywacja metaloproteinaz tra-
 w przypadku blaszek ekscentrycznych paradok-
wiących pokrywę łącznotkankową blaszki, wtórna do
salny skurcz części ściany naczynia nieobjętej
pobudzenia procesu zapalnego w blaszce)
zmianą miażdżycową
2) podatności blaszki na uszkodzenie (tzw. niestabilność),
3) zwężenie krytyczne (klasa III)
która sprawia, że bodziec uszkadzający jest w stanie
a) średnica światła tętnicy zmniejszona o >80%,
spowodować nadżerkę śródbłonka (odpowiedzialną za
a pole przekroju o >90%
30 40% OZW) lub pęknięcie łącznotkankowej pokry-
b) ciśnienie perfuzyjne za zwężeniem spada <60 mm Hg
wy blaszki (60 70% OZW) (ryc. I.F.2-2); jednak nie
c) ograniczony jest nawet przepływ spoczynkowy i nie
każde uszkodzenie blaszki prowadzi do lokalnego wy-
ma rezerwy wieńcowej.
krzepiania krwi i OZW. Główne cechy morfologiczne
Objawy niedokrwienia mięśnia sercowego występu-
blaszki podatnej na uszkodzenie to:
ją już w spoczynku, a każdy wzrost obciążenia serca
a) rdzeń lipidowy stanowiący >50% objętości blaszki
jeszcze bardziej pogłębia deficyt przepływu w obsza-
b) cienka pokrywa Å‚Ä…cznotkankowa oraz
rze za zwężeniem i nasila dławicę piersiową.
c) aktywny proces zapalny objawiajÄ…cy siÄ™ naciekiem
O symptomatologii dławicy piersiowej decyduje także
monocytów/makrofagów w blaszce.
położenie blaszki miażdżycowej w ścianie naczynia.
Budowa blaszki miażdżycowej, ilościowe proporcje jej
Blaszki koncentryczne, obejmujące cały obwód naczy-
składników oraz ich przestrzenna lokalizacja są wypad-
nia, są odpowiedzialne za <"25% zwężeń tętnic wieńco-
kową aktywności procesu zapalnego (destabilizującego
wych. Reagują one słabo na bodz
ce skurczowe i rozkurczo-
blaszkę) i mechanizmów naprawczych.
we, dlatego powodowana przez nie dławica charakteryzu-
3) odpowiedniej skłonności do tworzenia wewnątrzna-
je się ścisłym związkiem z aktywnością fizyczną, określo-
czyniowego zakrzepu.
ną stałą tolerancją wysiłku i stałym progiem niedokrwie-
W wyniku izolowanego uszkodzenia śródbłonka na po-
nia oraz korzystnÄ… reakcjÄ… na leczenie ²-blokerami.
wierzchni blaszki (nadżerka śródbłonka) odsłonięte
Blaszki ekscentryczne, obejmujące jedynie część ob-
zostają różne substancje (np. kolagen, czynnik von Wille-
wodu naczynia, są odpowiedzialne za <"75% zwężeń tęt-
branda) będące ligandami receptorów płytek krwi. Płytki
nic wieńcowych. Część obwodu naczynia niezajęta przez
przylegają do ściany naczynia (adhezja) i ulegają aktywa-
blaszkę jest szczególnie wrażliwa na czynniki naczynio-
cji. W wyniku aktywacji płytek dochodzi m.in. do:
kurczące (gdyż czynność pokrywającego ją śródbłonka
1) ekspresji na ich powierzchni czÄ…steczek integryny
jest na ogół upośledzona) i dlatego w czasie wysiłku często
IIb/IIIa (GP IIb/IIIa), które mają zdolność wiązania
reaguje paradoksalnym skurczem, co dodatkowo upośle-
fibrynogenu i umożliwiają agregację płytek
dza przepływ. Nasilenie tego skurczu zmienia się w cza-
2) uwolnienia różnych substancji z ziarnistości płytko-
sie oraz pod wpływem takich czynników, jak dieta bo-
wych, które nasilają aktywację i agregację płytek
gata w tłuszcze nasycone, palenie tytoniu i mała aktyw-
3) odsłonięcia ujemnie naładowanych fosfolipidów błon
ność fizyczna. Dlatego dławica spowodowana przez
płytkowych, stających się powierzchnią katalityczną
blaszki ekscentryczne charakteryzuje siÄ™ zmiennÄ… symp-
do formowania siÄ™ kompleksu protrombinazy, odpo-
tomatologią i zmienną tolerancją wysiłku.
wiadajÄ…cego za wytwarzanie trombiny.
W przypadku szczególnie dużej wrażliwości otoczenia
Nadżerki blaszek miażdżycowych zwykle powodują
blaszki na czynniki kurczÄ…ce (np. noradrenalinÄ™, sero-
powstanie luz
no związanej z podłożem, kruchej skrzepli-
toninę, endotelinę 1) może dochodzić do kurczu naczynia
ny, zbudowanej głównie z płytek, która łatwo się odrywa
i dławicy spoczynkowej. Określenie  kurcz naczynia
(w całości lub części).
(spazm naczyniowy) oznacza zwykle nagły, lokalny
W przypadku pęknięcia pokrywy blaszki (najczę-
skurcz dużej tętnicy wieńcowej, często całkowicie ją zaci- ściej na jej brzegach) miażdżycowa zawartość wnętrza
skający, niezwiązany z wysiłkiem fizycznym. Zjawisko to
blaszki i składniki jej pokrywy mogą się przedostawać do
jest przyczyną dławicy Prinzmetala. Kurcz jest zwią- światła naczynia i stanowią materiał zatorowy. Ponadto
zany z napływem jonów wapnia do komórek mięśni gład- wnętrze blaszki (głównie makrofagi bogate w czynnik
kich, dlatego skutecznie przeciwdziałają mu blokery ka- tkankowy inicjujący aktywację układu krzepnięcia in
nału wapniowego. vivo) stwarza warunki do aktywacji osoczowego procesu
3
F Choroba niedokrwienna serca
Ryc. I.F.2-1. Różne rodzaje blaszki niestabilnej (podatnej na uszkodzenie) jako przyczyny ostrych zespołów wieńcowych i nagłej śmierci serco-
wej. A  blaszka podatna na pęknięcie, z dużym rdzeniem lipidowym i cienką pokrywą włóknistą, którą naciekają makrofagi. B  pęknięta
blaszka z zakrzepem ograniczającym przepływ krwi, z wczesnymi cechami organizacji zakrzepu. C  blaszka podatna na powstanie nadżer-
ki, bogata w komórki mięśni gładkich, z macierzą pozakomórkową bogatą w proteoglikany. D  blaszka z nadżerką, na której powstał zakrzep
częściowo zamykający światło naczynia. E  krwawienie do wnętrza blaszki wskutek przerwania ciągłości naczyń odżywczych. F  ognisko wap-
nienia sterczące do światła naczynia. G  blaszka ekscentryczna przewlekle zwężająca światło naczynia, w znacznym stopniu zwapniała, zawie-
rajÄ…ca stary zakrzep. (przedruk z: Circulation, 2003; 108: 1666, za zgodÄ… wydawcy)
krzepnięcia i powstawania zakrzepu, który zawiera dużo przypadku, gdy przeważają procesy o charakterze fibry-
płytek połączonych stosunkowo niewielką ilością fibry- nolitycznym i naprawczym, zakrzep tylko w niewielkim
stopniu zmniejsza światło naczynia i nie powoduje znacz-
ny. Zakrzep wnika głęboko do wnętrza pękniętej blaszki,
nego ograniczenia przepływu krwi. Taki zakrzep zostaje
a jego zewnętrzna część znajduje się w świetle naczynia.
szybko pokryty warstwą komórek śródbłonka i staje się
Nie każde pęknięcie blaszki prowadzi do istotnego
składnikiem blaszki miażdżycowej. W efekcie blaszka
zmniejszenia drożności tętnicy. W najkorzystniejszym
szybko się powiększa, co stanowi prawdopodobną przy-
czynę  skokowego rozwoju stabilnej choroby wieńcowej
lub jej nagłego wystąpienia, lub stwierdzanego angiogra-
ficznie zwiększenia stopnia zwężenia tętnicy wieńcowej.
l i
Przyczyną <"50% przypadków nagłej śmierci serco-
wej są nadżerki śródbłonka na powierzchni blaszki miaż-
dżycowej. Nadżerki zwykle powodują powstawanie kru-

i i chego zakrzepu składającego się głównie z płytek i luz
no
związanego z podłożem. Stwarza to warunki do odrywa-
nia się z jego powierzchni agregatów płytkowych, które
zatykając naczynia mikrokrążenia wieńcowego, stają się
przyczyną mikrozawałów, a następnie niestabilności elek-
i l
trycznej serca i groz
nych zaburzeń rytmu, prowadzących
do zgonu.
Za niestabilną dławicę piersiową odpowiada naj-
l i
częściej uszkodzenie ekscentrycznej blaszki miażdżyco-
i i i i
i
wej, a zakrzep z nią związany w różnym stopniu ograni-
cza przepływ wieńcowy, ale go całkowicie nie blokuje.
Wielkość zakrzepu może się zmieniać w czasie wskutek
naprzemiennej aktywacji fibrynolizy i krzepnięcia zacho-
i i i i
dzÄ…cych na jego powierzchni, czego efektem jest zmienne
nasilenie niedokrwienia. Część ściany naczynia nieobję-
Ryc. I.F.2-2. Historia naturalna ostrych zespołów wieńcowych ta zmianą miażdżycową może się z różnym nasileniem
4
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
kurczyć i dodatkowo ograniczać drożność tętnicy. Agre-
O B R A Z K L I N I C Z N Y
1
gaty płytkowe z powierzchni zakrzepu mogą się odrywać
Objawy podmiotowe i przedmiotowe
od powierzchni zakrzepu i stanowić materiał zatorowy
w mikrokrążeniu.
1. Objawy podmiotowe
Przyczyną zawału serca z uniesieniem odcinka
1) Najbardziej typowym objawem dławicy piersiowej jest
ST jest na ogół zakrzep całkowicie i nagle zamykający
ból w klatce piersiowej o następujących cechach:
światło tętnicy wieńcowej. Martwica mięśnia sercowego
a) ma charakter ucisku, dławienia lub gniecenia (pra-
rozwija się stosunkowo szybko. W 75% przypadków zawał
wie nigdy nie jest ostry lub kłujący)
jest wynikiem pęknięcia blaszki miażdżycowej, a w 25%
b) zwykle jest umiejscowiony zamostkowo, może pro-
 nadżerki. Zakrzep wywołujący zawał jest strukturą dy-
mieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza lub ramion
namiczną i w różnym czasie może ulec rozpuszczeniu (zwykle lewego); może być zlokalizowany również
wskutek aktywacji endogennej fibrynolizy. Następuje w nadbrzuszu
c) jest wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres
wówczas samoistne udrożnienie tętnicy zawałowej (do
emocjonalny i ustępuje w spoczynku. Próg wysił-
50% przypadków).
ku, przy którym występuje ból u danego chorego,
Zawał serca bez uniesienia odcinka ST jest czę-
może się zmieniać. Niekiedy ból ustępuje w trakcie
sto następstwem niestabilnej dławicy piersiowej. Obszar
kontynuowania wysiłku. Wysiłek podjęty na nowo
objęty zawałem ma zwykle dość dobrze rozwinięte krąże-
po ustąpieniu bólu może trwać dłużej. Efekt ten
nie oboczne albo jest niewielki (tzn. zaopatrywany przez
utrzymuje się do 60 min od zaprzestania wysiłku
dystalny odcinek tętnicy wieńcowej). Zawał tzw. niepeł-
i wynika ze zjawiska  hartowania przez niedo-
nościenny jest zwykle wynikiem połączenia kilku mniej-
krwienie.
szych obszarów martwicy powstałych wskutek okresowe-
d) zwykle trwa kilka minut i nie zmienia się w zależ-
go niedokrwienia lub mikrozawałów spowodowanych za-
ności od pozycji ciała ani fazy cyklu oddechowego
torami w mikrokrążeniu. Czas obumarcia poszczegól-
e) ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny s.l., zwykle
nych obszarów mięśnia sercowego składających się na
w ciągu 1 3 min (jeśli ból ustępuje po upływie 5 10
zawał niepełnościenny może różnić się nawet o 7 10 dni.
min od przyjęcia nitrogliceryny, to najpewniej nie
jest związany z niedokrwieniem mięśnia sercowe-
go). Reakcja na nitroglicerynÄ™ nie jest jednak swo-
ista dla dławicy piersiowej i może występować
również, gdy ból jest związany z chorobą przełyku.
3. Stabilne zespoły wieńcowe
Cechy bólu w klatce piersiowej niecharakterystyczne
dla dławicy piersiowej:
a) ból ostry, kłujący, związany z cyklem oddechowym
3.1. DÅ‚awica piersiowa stabilna
b) ból zlokalizowany nad koniuszkiem serca odczuwal-
ny na małej powierzchni (wielkości opuszki palca)
Å‚ac. angina pectoris stabilis
c) ból wyzwalany przez zmianę pozycji ciała lub
ang. stable angina
ucisk
d) stały ból trwający wiele godzin
e) ból trwający bardzo krótko (kilka sekund).
Rys historyczny
2) Tzw. równoważniki dławicy piersiowej albo  mas-
1772  pierwszy opis kliniczny dławicy piersiowej (Heberden)
ki (objawy niedokrwienia mięśnia sercowego inne
1867  zastosowanie azotanu do przerywania bólu wieńcowego (Bruton)
niż ból) to:
a) duszność i zmęczenie (częściej występują u chorych
w podeszłym wieku)
D E F I N I C J A b) omdlenie lub stan przedomdleniowy (częściej wy-
1
stępują u chorych w podeszłym wieku)
Dławica piersiowa jest zespołem klinicznym charaktery-
c) nudności i wymioty (częściej w niedokrwieniu ścia-
zującym się uczuciem bólu w klatce piersiowej (lub jego
ny dolnej)
równoważnikiem) z powodu niedokrwienia mięśnia ser-
Klasyfikacja nasilenia dławicy piersiowej (tab. I.F.3-1)
cowego, wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym i nie-
pozwala monitorować przebieg choroby i stanowi podsta-
zwiÄ…zanego z martwicÄ…. DÅ‚awica piersiowa jest wyrazem
wÄ™ decyzji o sposobie leczenia.
niedostatecznej podaży tlenu w stosunku do zapotrzebo-
U chorych z dławicą piersiową ~80% epizodów niedo-
wania mięśnia sercowego na tlen.
krwienia mięśnia sercowego potwierdzonych obiektyw-
nymi badaniami diagnostycznymi ma charakter bezob-
jawowy (nieme niedokrwienie). Nieme niedokrwienie
E P I D E M I O L O G I A
1
częściej się wiąże ze stresem psychicznym niż z wysił-
Stabilna dławica piersiowa występuje z częstością
kiem fizycznym.
20 40/100 000 osób w populacji ogólnej.
2. Objawy przedmiotowe
Zazwyczaj pojawia się po 40. rż. u mężczyzn i po 50. Dławica piersiowa nie ma swoistych objawów przedmio-
rż. u kobiet. Zachorowalność wzrasta z wiekiem. towych. Badanie przedmiotowe może natomiast ujawnić
5
F Choroba niedokrwienna serca
(np. zwężenie ujścia aorty, kardiomiopatię przerostową),
Tabela I.F.3-1. Klasyfikacja dławicy piersiowej na podstawie
a także trwałe odcinkowe zaburzenia kurczliwości mięś-
jej nasileniaa
nia sercowego lub zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej
klasa I
komory po przebytym zawale serca.
Zwyczajna aktywność fizyczna (taka jak chodzenie po płaskim terenie,
6. Obrazowe próby obciążeniowe  echokardio-
wchodzenie po schodach) nie wywołuje dławicy. Dławica występuje
graficzna i scyntygraficzna
przy większym, gwałtowniejszym lub dłużej trwającym wysiłku
Ujawniają odcinkowe zaburzenia kurczliwości mięśnia
fizycznym, zwiÄ…zanym z pracÄ… lub rekreacjÄ….
sercowego (próba echokardiograficzna) lub ubytki per-
klasa II
fuzji (próba scyntygraficzna) spowodowane niedokrwie-
Niewielkie ograniczenie zwyczajnej aktywności fizycznej. Dławica występuje:
niem wywołanym przez wysiłek fizyczny lub stymulację
przy szybkim chodzeniu po płaskim terenie lub szybkim wchodzeniu
farmakologiczną (p. rozdz. I.B.4). Czułość wynosi
po schodach
80 90%, a swoistość 72 82%.
przy wchodzeniu pod górę
7. Koronarografia
przy chodzeniu po płaskim terenie lub wchodzeniu po schodach
Podstawowe badanie pozwalające ocenić anatomię tętnic
po posiłkach, gdy jest zimno, wieje wiatr, pod wpływem stresu
wieńcowych, rokowanie i możliwości leczenia inwazyjne-
emocjonalnego lub tylko w ciÄ…gu kilku godzin po przebudzeniu
go (p. rozdz. B.4.2.1).
po przejściu >200 m po terenie płaskim i przy wchodzeniu po
8. RTG klatki piersiowej
schodach na więcej niż jedno piętro w normalnym tempie
i w zwykłych warunkach. Może ujawnić cechy innych chorób wywołujących ból
dławicowy lub niewydolności serca jako powikłania cho-
klasa III
roby wieńcowej.
Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej. Dławica występuje
9. TK wielorzędowa lub TK strumienia elektronów
po przejściu 100 200 m po terenie płaskim lub przy wchodzeniu
Ujawnia stopień uwapnienia tętnic wieńcowych, który
po schodach na jedno piętro w normalnym tempie i w zwykłych
jest powiązany z występowaniem zwężeń (stwierdza-
warunkach.
nych w koronarografii) i rokowaniem (p. rozdz. I.B.4.3).
klasa IV
Ocena wskaz
nika uwapnienia (calcium score) nie jest jed-
Jakakolwiek aktywność fizyczna wywołuje dławicę. Może ona
nak zalecana w aktualnych wytycznych postępowania.
występować w spoczynku.
10. MR
a
wg Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Może potwierdzić żywotność mięśnia sercowego lub
obecność blizny pozawałowej.
R O Z P O Z N A N I E
choroby towarzyszące, a przede wszystkim objawy miaż- 1
dżycy innych tętnic (np. szmer nad tętnicą szyjną),
Podstawą rozpoznania choroby wieńcowej jest wnikliwa
zwiększające prawdopodobieństwo choroby wieńcowej.
ocena bólu w klatce piersiowej i uwzględnienie demogra-
ficznych uwarunkowań występowania choroby wieńcowej.
Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych
Uwzględniając 3 cechy bólu:
1) lokalizacja za mostkiem, charakterystyczne promie-
1. Badania laboratoryjne
niowanie
Ujawniają czynniki ryzyka miażdżycy, przede wszyst-
2) wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjo-
kim hiperlipidemię i zaburzenia gospodarki węglowoda-
nalny
nowej (p. rozdz. I.D). Pozwalają też wykryć zaburzenia
3) ustępuje w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu
sprzyjające występowaniu dławicy piersiowej, takie jak
azotanu,
niedokrwistość lub nadczynność tarczycy.
można stwierdzić:
2. EKG spoczynkowy
1) typowy ból dławicowy  spełnia wszystkie 3 kryteria
Rzadko wykazuje zmiany niedokrwienne. Wykonany
2) nietypowy ból dławicowy  spełnia dowolne 2 kryteria
w czasie bólu w 50% przypadków ujawnia cechy niedo-
3) ból niedławicowy  spełnia co najwyżej 1 kryterium.
krwienia mięśnia sercowego, głównie obniżenie odcin-
Uwzględniając dodatkowo wiek i płeć badanej osoby,
ków ST (p. rozdz. I.B.5.1). Szczególne znaczenie dla
można określić prawdopodobieństwo obecności istotnego
rozpoznania ma obecność cech przebytego zawału
zwężenia tętnicy wieńcowej (tab. I.F.3-2). Prawdopodo-
serca.
bieństwo choroby wieńcowej zwiększa ponadto obecność
3. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa
czynników ryzyka, takich jak: hiperlipidemia, cukrzyca,
Podstawowe badanie u chorych na stabilną chorobą wień-
nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, przedwczesna
cowÄ…. Kryteria wyniku dodatniego  p. rozdz. I.B.5.2.
choroba wieńcowa w rodzinie, oraz obecność miażdżycy
4. EKG rejestrowany metodÄ… Holtera
tętnic mózgowych lub obwodowych.
Poza przypadkami zaburzeń rytmu serca, wskazany tyl-
Jeśli w EKG spoczynkowym nie stwierdza się cech
ko w razie mocnego podejrzenia choroby wieńcowej po-
choroby wieńcowej, to dalsze postępowanie diagnostycz-
mimo ujemnego wyniku elektrokardiograficznej próby
ne zależy od ww. prawdopodobieństwa określonego na
wysiłkowej lub podejrzenia dławicy Prinzmetala. Ujaw- podstawie charakterystyki bólu w klatce piersiowej oraz
nia też nieme niedokrwienie mięśnia sercowego.
płci i wieku:
5. Echokardiografia spoczynkowa 1) u osób z małym prawdopodobieństwem zazwyczaj nie
Może ujawnić inne choroby wywołujące ból dławicowy wykonuje się żadnych badań
6
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
Tabela I.F.3-2. Prawdopodobieństwo występowania istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych u kobiet (K) i mężczyzn (M)
w zależności od wieku i rodzaju bólu w klatce piersiowej
Wiek (lata) 30 39 40 49 50 59 60 70 >70
K M K M K M K M K M
ból dławicowy typowy p d p d p d d d d d
ból dławicowy nietypowy m p m p p p p d p d
ból niedławicowy m m m m m m m m m p
prawdopodobieństwo: d  duże (>90%), p  pośrednie (10 90%), m  małe (<10%)
2) u osób z prawdopodobieństwem pośrednim zaleca się choroba Kawasakiego, samoistne rozwarstwienietęt-
wykonanie próby obciążeniowej (elektrokardiogra- nicy wieńcowej, waskulopatia popromienna.
ficznej lub obrazowej) Ponadto koronarografia jest wskazana w celu oceny
3) u osób z dużym prawdopodobieństwem należy rozwa- zaawansowania zmian i możliwości leczenia inwazyjne-
żyć wskazania do koronarografii. Algorytm wykony- go u chorych:
1) z ciężką dławicą piersiową (III i IV klasa CCS), szcze-
wania prób obciążeniowych i koronarografii w stabil-
gólnie gdy leczenie farmakologiczne okazało się nie-
nej chorobie wieńcowej  p. ryc. I.F.3-1.
skuteczne lub nie jest tolerowane
Wybór rodzaju próby obciążeniowej jest podyktowany:
2) obciążonych dużym ryzykiem zgonu ustalonym na
1) nieprawidłowościami w EKG spoczynkowym uniemoż-
podstawie badań nieinwazyjnych (p. tab. I.F.3-3);
liwiającymi interpretację zmian w EKG w próbie wysił-
o dużym ryzyku świadczą także następujące objawy
kowej  wówczas wybiera się próbę obrazową; wybiera
w elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej: obniże-
się ją także:
nia odcinków ST >1 mm przy tętnie <120/min lub
a) gdy istnieje mocne podejrzenie dławicy piersiowej
obciążeniu <6,5 MET, obniżenie ST o >2 mm utrzy-
pomimo ujemnego wyniku elektrokardiograficznej
mujące się >6 min po zakończeniu wysiłku, obniżenie
próby wysiłkowej
ST w wielu odprowadzeniach oraz spadek ciśnienia
b) u osób z małym prawdopodobieństwem choroby wień-
tętniczego w czasie próby
cowej, w tym u kobiet (jeśli wykonanie próby obcią-
4) po zabiegu rewaskularyzacyjnym, u których wystąpił
żeniowej uzna się za wskazane)
nawrót dławicy.
c) gdy trzeba zlokalizować obszar niedokrwienia, np.
Warunkiem wykonania koronarografii jest także nie-
u osób kwalifikowanych do zabiegu rewaskulary- obecność przeciwwskazań do wykonania u chorego za-
biegu rewaskularyzacyjnego; wyjÄ…tek stanowiÄ… sytu-
zacyjnego
2) niemożnością wykonania przez pacjenta wysiłku fi- acje, kiedy konieczne jest wykluczenie choroby wieńco-
wej (np. ze względu na wykonywany zawód).
zycznego na bieżni ruchomej lub cykloergometrze
Wśród chorych ze stabilną dławicą piersiową kierowa-
(wówczas wybiera się obciążenie farmakologiczne).
nych do koronarografii zwężenie >70% światła naczynia
U osób z rozpoznaniem ustalonym na podstawie
stwierdza się: w jednej tętnicy u 25%, w 2 tętnicach u 25%,
wcześniej przebytego zawału serca lub koronarografii
w 3 tętnicach u 25%, zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej
próbę obciążeniową wykonuje się w celu oceny wydolno-
 u 5 10%, a w 15% przypadków zwężenie wynosi <70%.
ści czynnościowej i rokowania.
Chorobę wieńcową można też wykluczyć na podsta-
Koronarografia w celu rozpoznania albo wyklucze-
wie bardzo małego wskaz
nika uwapnienia w TK (p.
nia choroby wieńcowej jest wskazana u osób:
rozdz. I.B.4.3), ale badanie to nie jest zalecane w rutyno-
1) po nagłym zatrzymaniu czynności serca
wym postępowaniu diagnostycznym.
2) z groz
nymi komorowymi zaburzeniami rytmu
Echokardiografia spoczynkowa jest wskazana
3) z niepewnym rozpoznaniem po badaniach nieinwa-
u osób z podejrzeniem:
zyjnych lub u których nie można było wykonać badań
1) wady zastawkowej lub kardiomiopatii przerostowej
nieinwazyjnych, jeśli:
2) niewydolności serca
a) korzyści z ustalenia rozpoznania są większe niż
3) przebycia zawału serca (na podstawie EKG).
ryzyko zwiÄ…zane z koronarografiÄ… lub
b) z racji wykonywanego zawodu, związanego z odpo- Rozpoznanie różnicowe
wiedzialnością za bezpieczeństwo innych osób, ko-
Inne przyczyny bólu w klatce piersiowej:
nieczne jest ustalenie pewnego rozpoznania (piloci,
1) choroby sercowo-naczyniowe niezwiÄ…zane z niedo-
kontrolerzy ruchu powietrznego, zawodowi kierow-
krwieniem mięśnia sercowego
cy, operatorzy dz
wigów itp.)
a) rozwarstwienie aorty
4) u których planuje się wykonanie dużej operacji naczy-
b) zapalenie osierdzia
niowej (np. operacji tętniaka aorty, wszczepienia po-
2) choroby płuc
mostów aortalno-biodrowych)
a) zator tętnicy płucnej
5) z podejrzeniem dławicy odmiennej
b) odma opłucnowa
6) z podejrzeniem niemiażdżycowej przyczyny niedo- c) zapalenie opłucnej
krwienia, takiej jak anomalia naczyń wieńcowych, 3) choroby układu pokarmowego
7
F Choroba niedokrwienna serca
i w celu ustalenia rozpoznania i oceny ryzyka i i i
l
w celu oceny ryzyka i i

i i
i ii
i i
i
l
i
i i l i
i

i

i l i
i
i

i
i
i li i i
i i
i

i i
i
i

i
i

ii l i i
i i l i i
i
i
i
i
i
l i i l
ii
i i i ii


l i
Ryc. I.F.3-1. Algorytm wykonywania prób obciążeniowych i koronarografii u chorych ze stabilną dławicą piersiową. (na podstawie wytycz-
nych ACC i AHA, zmodyfikowane)
a) choroby przełyku  zapalenie, kurcz, refluks żołąd- 5) choroby psychiczne
kowo-przełykowy, pęknięcie przełyku (zespół
a) zaburzenia lękowe, napady paniki
Boerhaavego)
b) choroby afektywne (np. depresja)
b) choroby dróg żółciowych  kolka żółciowa, zapale-
c) somatyzacje
nie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych
d) urojenia.
c) wrzód trawienny
Inne przyczyny zmian odcinka ST i załamka T w EKG
d) zapalenie trzustki
 p. rozdz. I.B.5 i tab. I.B.5-7.
4) choroby ściany klatki piersiowej
a) zapalenie chrząstek żebrowych
b) złamanie żebra
P R Z E B I E G N A T U R A L N Y
1
c) zapalenie stawu mostkowo-obojczykowego (zespół
U >50% chorych dolegliwości dławicowe stopniowo na-
Tietza)
d) półpasiec (zanim wystąpi osutka) rastają. W 5 10% przypadków w ciągu kilku tygodni do-
8
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
2) zapobieganie incydentom sercowo-naczyniowym i tym
Tabela I.F.3-3. Stratyfikacja ryzyka w stabilnej chorobie
samym wydłużenie przeżycia  poprzez hamowanie
wieńcowej na podstawie badań
postępu choroby.
nieinwazyjnycha
Leczenie obejmuje:
ryzyko duże (śmiertelność roczna >3%)
1) zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy
ciężka dysfunkcja lewej komory w spoczynku lub w czasie wysiłku
(p. rozdz. I.D), szczególnie:
(EF <35%)
a) palenia tytoniu
duże ryzyko na podstawie wskaz
nika DTS (d" 11)b
b) otyłości
duży ubytek perfuzji spowodowany wysiłkiem, zwłaszcza w obrębie c) dyslipidemii
ściany przedniej
d) upośledzonej tolerancji glukozy i cukrzycy
e) nadciśnienia tętniczego
liczne spowodowane wysiłkiem ubytki perfuzji o umiarkowanej wielkości
2) leczenie chorób nasilających dławicę piersiową,
duży trwały ubytek perfuzji z poszerzeniem lewej komory lub
takich jak niedokrwistość, nadczynność tarczycy, zabu-
ze zwiększonym wychwytem płucnym talu 201
rzenia rytmu przebiegające z szybką czynnością komór
umiarkowany spowodowany wysiłkiem ubytek perfuzji z poszerzeniem
3) leczenie przeciwpłytkowe w celu zapobiegania
lewej komory i ze zwiększonym wychwytem płucnym talu 201
incydentom zakrzepowym
zaburzenie ruchomości ścian serca (obejmujące >2 segmenty) w badaniu
4) leczenie przeciwniedokrwienne w celu zniesienia
echokardiograficznym, występujące przy małej dawce dobutaminy
dolegliwości.
(d"10 mg/kg/min) lub wolnej czynności serca (<120/min)
Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej (bez
cechy rozległego niedokrwienia mięśnia sercowego
przekraczania progu dławicy), która zmniejsza dolegli-
w echokardiograficznej próbie obciążeniowej
wości dławicowe, poprawia tolerancję wysiłku oraz uła-
ryzyko pośrednie (śmiertelność roczna 1 3%)
twia zwalczanie czynników ryzyka. Wskazane jest ogra-
lekka lub umiarkowana dysfunkcja lewej komory w spoczynku
niczenie wysiłku fizycznego w niskich temperaturach
(EF 35 49%)
lub po posiłkach.
pośrednie ryzyko na podstawie wskaz
nika DTS (> 11, ale <5)b
umiarkowany spowodowany wysiłkiem ubytek perfuzji bez poszerzenia Farmakologiczne leczenie zapobiegające incydentom
lewej komory lub zwiększonego wychwytu płucnego talu 201
sercowo-naczyniowym i śmierci  prewencja zawału serca
i zgonu sercowego
niewielkie niedokrwienie w echokardiograficznej próbie obciążeniowej,
z zaburzeniem ruchomości ścian serca (obejmującym d"2 segmenty) tylko
1. Leki przeciwpłytkowe
przy dużych dawkach dobutaminy
Wszyscy chorzy na chorobę wieńcową powinni do końca
ryzyko małe (śmiertelność roczna <1%)
życia przyjmować kwas acetylosalicylowy (ASA)
małe ryzyko na podstawie wskaz
nika DTS (e"5)b
75 150 mg/d.
prawidłowy scyntygram perfuzyjny lub niewielki ubytek perfuzji
Główny mechanizm przeciwpłytkowego działania
w spoczynku lub podczas obciążeniac
ASA polega na zahamowaniu wytwarzania tromboksa-
prawidłowa ruchomość ścian serca w echokardiograficznej próbie nu A2 (substancji silnie pobudzającej płytki krwi i kur-
obciążeniowej lub utrzymanie w czasie wysiłku niewielkich
czącej naczynia) w płytkach krwi poprzez nieodwracal-
spoczynkowych zaburzeń ruchomościc
ne zahamowanie aktywności cyklooksygenazy 1 (COX-1).
a
na podstawie wytycznych ACC i AHA
Mechanizm ten jest także odpowiedzialny za objawy nie-
b
Wskaz
nik DTS (Duke Treadmill Score) oblicza siÄ™ dla
pożądane ze strony przewodu pokarmowego, którego
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej wg wzoru: czas trwania próby
błona śluzowa zostaje pozbawiona cytoprotekcyjnego
(min)  5 x największe przemieszczenie odcinka ST w czasie wysiłku lub
wpływu prostaglandyn wytwarzanych przez COX.
po wysiłku (mm)  4 x stopień natężenia bólu wieńcowego w czasie
W razie nietolerancji ASA lub obecności przeciwwska-
próby (0  bez bólu, 1  ból nieograniczający wysiłku, 2  ból
zań, takich jak choroba wrzodowa, skaza krwotoczna
zmuszający do przerwania próby).
c
i astma aspirynowa (p. rozdz. II.C.6), wskazane jest za-
Wprawdzie opublikowane dane na ten temat sÄ… skÄ…pe, jednak chorzy
z tymi objawami prawdopodobnie są zagrożeni większym ryzykiem, stosowanie leku przeciwpłytkowego z grupy pochod-
jeśli mają wskaz
nik DTS odpowiadający dużemu ryzyku lub ciężką
nych tienopirydyny  tiklopidyny 250 mg 2 x dz. lub
dysfunkcjÄ™ lewej komory w spoczynku (EF <35%).
klopidogrelu 75 mg 1 x dz. Leki te hamują czynność pły-
EF  frakcja wyrzutowa
tek poprzez blokowanie receptora dla ADP (substancji
silnie pobudzającej płytki, powodującej ich adhezję i agre-
gację) na ich powierzchni. Działania niepożądane tiklo-
chodzi do wystąpienia OZW. U 40% chorych dolegliwości pidyny to:
1) biegunka, nudności i wymioty
mają przez wiele lat stabilny przebieg, rzadko występują
2) osutka skórna
wieloletnie okresy bez objawów klinicznych.
3) neutropenia (~2%)  wyjÄ…tkowo prowadzÄ…ca nawet do
zgonu; w większości przypadków rozwija się w ciągu
pierwszych 3 miesięcy stosowania leku i w tym okre-
L E C Z E N I E
1
sie należy co 2 tygodnie kontrolować morfologię krwi
Cele leczenia chorych ze stabilną dławicą piersiową:
4) zakrzepowa plamica małopłytkowa
1) zniesienie dolegliwości  poprzez zniesienie niedokrwie-
5) żółtaczka cholestatyczna
nia mięśnia sercowego i zapobieganie jego nawrotom 6) wzrost aktywności enzymów wątrobowych w osoczu.
9
F Choroba niedokrwienna serca
3) blok AV II° lub III° (ryzyko nasilenia)
Tabela I.F.3-4. Typowe dawkowanie ²-blokerów w dÅ‚awicy
4) zespół chorego węzła zatokowego (ryzyko wywołania
piersiowej
bloku serca)
Lek Dawkowanie (p.o.) Uwagi
6) ciężka niewyrównana niewydolność serca (ryzyko
acebutolol 200 600 mg 2 x dz. kardioselektywny, ISA
nasilenia niewydolności serca)
7) astma (ryzyko wywołania lub nasilenia skurczu
atenolol 50 200 mg 1 x dz. kardioselektywny
oskrzeli wskutek zablokowania receptorów ²2).
betaksolol 10 20 mg 1 x dz. kardioselektywny
Nie stanowiÄ… przeciwwskazania do stosowania ²-blo-
bisoprolol 10 mg 1 x dz. kardioselektywny
kerów: przewlekła obturacyjna choroba płuc (jeśli nie
karwedilol 12,5 25 mg 2 x dz. blokuje receptory Ä… i ²
ma istotnego skurczu oskrzeli), cukrzyca (trzeba pamiÄ™-
labetalol 200 600 mg 2 x dz. ISA, blokuje receptory Ä… i ²
tać, że ²-blokery nieselektywne mogÄ… tÅ‚umić niektóre
ostrzegawcze objawy hipoglikemii  drżenie i tachykar-
metoprolol 50 200 mg 2 x dz. kardioselektywny
dię), depresja ani choroba tętnic obwodowych.
nadolol 40 80 mg 1 x dz.
Działania niepożądane:
pindolol 2,5 7,5 mg 3 x dz. ISA
1) bradykardia, blok AV  wskutek zwolnienia przewo-
propranolol 20 80 mg 2 x dz.
dzenia oraz wydłużenia okresu refrakcji węzła AV
ISA  częściowa aktywność agonistyczna
2) skurcz tętnic obwodowych i upośledzenie obwodowej
perfuzji tkankowej w przypadku ciężkiej choroby tęt-
nic obwodowych  wskutek zablokowania receptorów
²2 (odpowiedzialnych za rozkurcz) i niezrównoważo-
Powikłania te zwykle ustępują po odstawieniu leku.
nego pobudzenia receptorów ą (odpowiedzialnych za
Klopidogrel znacznie rzadziej wywołuje ww. skutki
skurcz) w ścianie naczyniowej
niepożądane.
3) zmęczenie, ból głowy, zaburzenia snu, bezsenność
U chorych, u których ASA wywołuje objawy niepożą-
i żywe sny, depresja  wskutek działania na ośrodko-
dane ze strony przewodu pokarmowego, zamiast zastÄ™-
wy układ nerwowy, zwłaszcza propranololu
powania ASA pochodną tienopirydyny można dodać do
4) u niektórych chorych ²-blokery mogÄ… wywoÅ‚ać lub
ASA inhibitor pompy protonowej w typowej dawce ha-
nasilić impotencję i spowodować utratę libido.
mującej wydzielanie kwasu solnego w żołądku.
2. Blokery kanału wapniowego
2. Statyny
Blokery kanału wapniowego powodują rozszerzenie tęt-
Każdy chory ze stężeniem cholesterolu LDL w osoczu >2,6
nic nasierdziowych i tętniczek oporowych, przez co
mmol/l (100 mg/dl) powinien przyjmować przewlekle staty-
zwiększają przepływ wieńcowy. Jednocześnie zmniejsza-
nę, aby je zmniejszyć <2,6 mmol/l (p. rozdz. I.D).
ją zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, głównie
3. Inhibitory ACE
poprzez zmniejszenie oporu w dużym krążeniu i obniże-
Stosowanie inhibitorów ACE, w typowych dawkach
nie ciśnienia tętniczego. Diltiazem i werapamil zwalniają
(p. rozdz. I.M), zaleca się szczególnie w stabilnej choro-
czynność serca i zmniejszają kurczliwość mięśnia serco-
bie wieńcowej współistniejącej z cukrzycą lub z dysfunk-
wego, natomiast długo działające pochodne dihydropiry-
cją skurczową lewej komory. Dodatkowe korzyści ze sto-
dyny (np. amlodypina) nie wykazują takiego działania.
sowania tych leków u pozostałych chorych, otrzymują-
Blokery kanału wapniowego stosuje się:
cych ASA, statynÄ™ i ²-blokery, mogÄ… być niewielkie.
1) zamiast ²-blokerów (w tym celu stosuje siÄ™ wyÅ‚Ä…cznie
blokery kanału wapniowego zwalniające czynność
Farmakologiczne leczenie przeciwniedokrwienne
serca  diltiazem i werapamil) u chorych:
1. ²-blokery
a) z przeciwwskazaniami do stosowania ²-blokerów
²-blokery sÄ… lekami pierwszego wyboru u chorych ze sta-
b) z
le znoszÄ…cych ²-blokery
bilną chorobą wieńcową (z wyjątkiem dławicy odmiennej
2) w poÅ‚Ä…czeniu z ²-blokerem, gdy leczenie samym ²-blo-
 p. rozdz. I.F.3.2). BlokujÄ…c w sercu receptory adrener-
kerem okazało się nieskuteczne (nie można łączyć
giczne ²1, zwalniajÄ… czynność serca i zmniejszajÄ… kurcz-
z ²-blokerami werapamilu i diltiazemu, ze wzglÄ™du na
liwość mięśnia sercowego, czego efektem jest zmniejsze-
ryzyko nasilenia działania chronotropowo- i inotropo-
nie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.
woujemnego).
Powodują poprawę tolerancji wysiłku, zmniejszenie
Nie powinno się stosować krótko działających pochod-
natężenia i częstości bólu wieńcowego oraz zużycia
nych dihydropirydyny (nifedypina w postaci o natychmia-
doraz
nie przyjmowanych azotanów, a u chorych po za- stowym uwalnianiu) ze względu na ryzyko niekorzystnych
wale serca lub z niewydolnością serca wydłużają prze- incydentów sercowych wskutek odruchowego (w odpowie-
życie.
dzi na rozszerzenie naczyń obwodowych i gwałtowne obni-
Wszystkie ²-blokery wydajÄ… siÄ™ równie skuteczne
żenie ciśnienia tętniczego) zwiększenia napięcia układu
w dÅ‚awicy piersiowej. DawkÄ™ ²-blokera dobiera siÄ™ zwy- współczulnego i przyspieszenia czynnoÅ›ci serca.
kle tak, by częstotliwość rytmu serca w spoczynku wy- Typowe dawkowanie  tab. I.F.3-5.
nosiła <"60/min; typowe dawkowanie  tab. I.F.3-4. Przeciwwskazania do stosowania blokerów kanału
Przeciwwskazania bezwzglÄ™dne do stosowania ²-blo- wapniowego:
kerów: 1) niewydolność serca (nie dotyczy amlodypiny)
1) objawowa bradykardia (ryzyko nasilenia) 2) bradykardia i zaburzenia przewodzenia AV (dotyczy
2) objawowa hipotonia (ryzyko nasilenia) werapamilu i diltiazemu).
10
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
w klatce piersiowej nie ustąpi, należy wezwać pogotowie
Tabela I.F.3-5. Typowe dawkowanie blokerów kanału
ratunkowe.)
wapniowego w dławicy piersiowej
W celu zapobiegania nawrotom dławicy piersiowej
Lek Dawkowanie (p.o.)
i zwiększenia tolerancji wysiłku stosuje się długo działa-
pochodne dihydropirydyny
jące preparaty azotanów  diazotanu i monoazotanu izo-
sorbidu lub nitrogliceryny. W przypadku dawkowania
nifedypina preparat o powolnym uwalnianiu: 20 40 mg 2 x dz.
2 x dz. należy pamiętać o zapewnieniu <"10 h przerwy
amlodypina 5 10 mg 1 x dz.
między dawkami, aby uniknąć rozwinięcia się tolerancji
felodypina 5 10 mg 1 x dz.
na azotany i utraty skuteczności.
inne
Typowe dawkowanie  tab. I.F.3-6.
diltiazem preparat o natychmiastowym uwalnianiu: 30 90 mg 3 x dz. Stosowania azotanów jest względnie przeciwwskaza-
ne u chorych z:
preparat o powolnym uwalnianiu: 120 480 mg 1 x dz.
1) kardiomiopatią przerostową zawężającą (mogą zwięk-
(lub w 2 dawkach podzielonych)
szyć zwężenie drogi odpływu lewej komory i stopień
werapamil preparat o natychmiastowym uwalnianiu: 40 160 mg 3 x dz.
niedomykalności mitralnej, a przez to wywołać omdle-
preparat o powolnym uwalnianiu: 120 480 mg 1 x dz.
nie)
2) dużym zwężeniem zastawki aortalnej (mogą wywołać
omdlenie).
Przyjęcie azotanu w ciągu 24 h (48 h w przypadku ta-
Działania niepożądane werapamilu i diltiazemu:
dalafilu) po przyjęciu inhibitora fosfodiesterazy stoso-
1) zaparcie
wanego w leczeniu zaburzeń wzwodu (sildenafilu, tada-
2) bradykardia, blok AV
lafilu lub wardenafilu) wiąże się z dużym ryzykiem wy-
3) hipotonia.
stąpienia niedociśnienia tętniczego, a nawet zgonu.
Działania niepożądane długo działających pochodnych
Działania niepożądane:
dihydropirydynowych:
1) ból głowy
1) zaczerwienienie twarzy
2) zaczerwienienie twarzy
2) ból głowy
3) zawroty głowy
3) obrzęk stóp i goleni.
4) zasłabnięcie.
3. Azotany
4. Inne leki
Azotany powodują zmniejszenie zużycia tlenu przez mię-
Molsydomina jest bezpośrednim donorem tlenku azotu
sień sercowy, zmniejszenie obciążenia wstępnego (skutek
(powodującego rozszerzenie naczyń) i wykazuje słabe
rozszerzania naczyń żylnych  podstawowe działanie) i na-
działanie przeciwdławicowe.
stępczego (skutek zmniejszania napięcia ścian tętnic; efekt
Działanie przeciwdławicowe przypisuje się również
ten jest ograniczany przez odruchowe przyÅ›pieszenie czyn- lekom hamujÄ…cym ²-oksydacjÄ™ kwasów tÅ‚uszczowych
ności serca i zwiększenie kurczliwości) oraz rozszerzanie w niedotlenionych kardiomiocytach, takim jak trimetazy-
tętnic nasierdziowych i mniejszych gałęzi. dyna i L-karnityna, ale w aktualnych wytycznych ACC
Nitrogliceryna lub diazotan izosorbidu w postaci ta- i AHA oraz wytycznych ESC nie ma zalecenia odnośnie do
bletek podjęzykowych lub w aerozolu stosuje się w celu ich stosowania.
przerwania bólu wieńcowego, a także zapobiegawczo 5. Strategia leczenia zachowawczego
przed planowanym wysiłkiem fizycznym. (Uwaga: Jeśli Każdy chory ze stabilną dławicą piersiową powinien
po przyjęciu 1 dawki nitrogliceryny w ciągu 5 minut ból przyjmować:
Tabela. I.F.3-6. Typowe dawkowanie azotanów w dławicy piersiowej
Lek Droga podawania Dawkowaniea Czas działania
nitrogliceryna aerozol 0,4 mgb 1,5 7 min
tabletki podjęzykowe 0,5 mgb 1,5 7 min
plaster przezskórny 0,2 0,8 mg/h ciągłe
tabletki o przedłużonym uwalnianiu 2,5 15 mg 2 x dz. 4 8 h
tabletki podpoliczkowe 5 mg 3 5 h
diazotan izosorbidu aerozol 1,25 mgb 2 3 min
tabletki podjęzykowe 5 10 mgb do 60 min
tabletki o przedłużonym uwalnianiu 20 80 mg 1 lub 2 x dz. do 8 h
monoazotan izosorbidu tabletki 10 40 mg 2 x dz. 12 24 h
tabletki o przedłużonym uwalnianiu 50 100 mg 1 x dz.
a
W leczeniu przewlekłym przy dawkowaniu 2 x dz. drugą dawkę należy podawać nie póz
niej niż 8 h po pierwszej dawce (np. o godz. 7.00 i 15.00), a plastry
z nitrogliceryną odklejać na 10 h.
b
doraz
nie
11
F Choroba niedokrwienna serca
międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej
Tabela I.F.3-7. Proponowany sposób leczenia stabilnej
i albo z upośledzoną czynnością lewej komory
dławicy piersiowej w zależności od jej
(LVEF <50%), albo ze znacznym niedokrwieniem
nasilenia
mięśnia sercowego w badaniach nieinwazyjnych.
Leczenie Klasa CCS
Wskazaniem do PCI u chorych po CABG jest wystÄ…-
I II III IV
pienie dławicy piersiowej w ciągu 30 dni od operacji. Na-
kwas acetylosalicylowy X X X X
leży rozważyć PCI, jeśli niedokrwienie wystąpiło po
upływie 1 3 lat od operacji przy zachowanej czynności
statyna X X X X
lewej komory i niewielkich zmianach w pomostach,
inhibitor ACEa X X X X
a także w przypadku gdy stwierdzono zwężenia w pomo-
²-bloker X X X
stach żylnych po upływie >3 lat od CABG.
bloker kanału wapniowegob X X X
U chorych, u których nie ma możliwości wykonania
azotan doraz
nie X X X
PCI lub CABG z powodu warunków anatomicznych,
można rozważyć rewaskularyzację laserową (p. rozdz.
azotan regularnie X X X
I.F.6.3).
leczenie inwazyjne X X
a
wskazane szczególnie u chorych na cukrzycę lub z dysfunkcją lewej
komory
M O N I T O R O W A N I E
1
b
wskazania  p. tekst
Chorzy ze stabilną chorobą wieńcową wymagają starannej
kontroli czynników ryzyka poddających się modyfikacji,
przede wszystkim nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii,
1) ASA
cukrzycy lub upośledzonej tolerancji glukozy oraz palenia
2) statynÄ™
tytoniu (p. rozdz. I.D). Częstość wizyt kontrolnych zależy
3) inhibitor ACE (zastrzeżenie  p. wyżej).
od nasilenia czynników ryzyka i samej dławicy piersiowej:
Intensywność leczenia przeciwdławicowego zależy od
na ogół w pierwszym roku leczenia  co 4 6 miesięcy,
nasilenia dławicy (tab. I.F.3-7). Do doraz
nego znoszenia
a póz
niej, jeśli stan chorego jest stabilny, co 12 miesięcy.
bólu wieńcowego zaleca się krótko działające azotany.
Częstsza ocena chorego może być konieczna w okresie
W celu zapobiegania dławicy i zwiększenia tolerancji wy-
ustalania skutecznego leczenia przeciwdławicowego i ukie-
siłku stosuje się:
runkowanego na czynniki ryzyka (np. hipotensyjnego).
1) w pierwszej kolejnoÅ›ci ²-blokery
Obserwacja chorych po zabiegach rewaskularyzacyj-
2) jeÅ›li ²-blokery sÄ… przeciwwskazane lub nietolerowane
nych  p. rozdz. I.F.6.
 diltiazem, werapamil albo długo działający preparat
azotanu
3) jeÅ›li ²-blokery nie sÄ… w peÅ‚ni skuteczne  dodatkowo
S Y T U A C J E S Z C Z E G Ó L N E
1
bloker kanału wapniowego z grupy długo działają-
Choroba wieńcowa u kobiet
cych pochodnych dihydropirydyny lub długo działają-
cy preparat azotanu.
U kobiet, w porównaniu z mężczyznami:
1) dławica piersiowa jest najczęstszym objawem choroby
Leczenie inwazyjne
wieńcowej (u mężczyzn zawał serca)
2) w przypadku istotnych zwężeń tętnic wieńcowych ból
Zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG) wykonuje
dławicowy jest częściej wywoływany przez emocje,
się u chorych ze stabilną dławicą piersiową w celu
a nie wysiłek fizyczny
zmniejszenia dolegliwości dławicowych, jeżeli nie można
3) częściej występuje spoczynkowy ból dławicowy
tego osiągnąć leczeniem zachowawczym, a ryzyko zabie-
4) mniejsza jest czułość i swoistość obniżenia odcinków
gu jest mniejsze niż spodziewane korzyści (znacząca po-
ST podczas elektrokardiograficznej próby wysiłkowej
prawa jakości życia, a w niektórych grupach chorych wy-
5) wyniki zabiegów rewaskularyzacyjnych, szczególnie
dłużenie przeżycia).
CABG, są gorsze (co częściowo wynika z częstszego
U chorych ze stabilną chorobą wieńcową PCI preferu-
obciążenia takimi czynnikami ryzyka, jak otyłość
je się w następujących sytuacjach:
i cukrzyca).
1) choroba jedno- lub dwunaczyniowa u osoby <70. rż.
2) anatomiczne cechy zmiany małego ryzyka (p. rozdz.
Choroba wieńcowa u chorych na cukrzycę
I.B.4.2.1)
3) zwężenie <90% Chorzy na cukrzycę stanowią <"20% osób ze stabilną cho-
4) frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) >40% robą wieńcową. U chorych na cukrzycę, w porównaniu
5) bez niewydolności serca w wywiadzie. z osobami bez cukrzycy:
Podstawowym wskazaniem do wykonania CABG jest: 1) choroba wieńcowa często przebiega bez objawów pod-
1) >50% zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz miotowych
choroba trójnaczyniowa, przy czym korzystny wpływ 2) rzadziej występuje ból w klatce piersiowej (<50% cho-
na przeżycie jest większy u chorych z upośledzoną rych z obiektywnie potwierdzonym niedokrwieniem
czynnością lewej komory (LVEF <50%). mięśnia sercowego), a u ~10% jedynym objawem nie-
2) choroba dwunaczyniowa z istotnym zwężeniem gałęzi dokrwienia jest duszność
12
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
3) prawdopodobieństwo choroby wieńcowej w przypad-
3.2. DÅ‚awica odmienna (Prinzmetala)
ku niewystępowania objawów podmiotowych wynosi
>50% w wieku 35 65 lat, a >70% w wieku >65 lat.
Å‚ac. angina vasospastica
4) rola elektrokardiograficznej próby wysiłkowej w dia- ang. variant (Prinzmetal s) angina
gnostyce choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę
jest ograniczona
Rys historyczny
5) rokowanie po zabiegach rewaskularyzacyjnych jest
1931  pierwszy opis zmian w EKG typowych dla skurczu tętnicy
gorsze (ulega poprawie, gdy intensywnie kontroluje
wieńcowej (Parkinson)
się glikemię w okresie okołozabiegowym)
1959  pierwszy opis skurczu tętnicy wieńcowej (Prinzmetal)
6) odległe wyniki CABG są lepsze niż PCI.
R O K O W A N I E
1 D E F I N I C J A
1
Umieralność roczna chorych ze stabilną chorobą wieńco-
DÅ‚awica odmienna (naczynioskurczowa, Prinzmetala)
wą wynosi średnio 1 3%, a ryzyko wystąpienia OZW wy- jest postacią choroby wieńcowej, w której ból dławicowy
nosi 1 5% rocznie.
jest wywołany skurczem tętnicy wieńcowej. Charaktery-
Rokowanie pogarszają: zuje się przejściowym uniesieniem odcinków ST w EKG
1) zaawansowany wiek  umieralność roczna u leczonych oraz tym, że epizody dławicy zwykle ustępują i nie pro-
wadzą do zawału serca.
zachowawczo chorych w wieku podeszłym (śr. 80 lat)
W wytycznych ESC oraz ACC i AHA jest zaliczana do
wynosi 8% (w tym 80% zgonów z przyczyn sercowych)
OZW.
2) większe nasilenie dławicy piersiowej (w skali CCS)
3) zmiany w EKG spoczynkowym
4) występowanie niemego niedokrwienia mięśnia serco-
E P I D E M I O L O G I A
1
wego
Występuje u 2 5% chorych z dławicą piersiową.
5) dysfunkcja lewej komory
6) zmiany wykryte za pomocą nieinwazyjnych prób ob-
ciążeniowych (tab. I.F.3-3)
E T I O L O G I A I P A T O G E N E Z A
1
7) zaawansowanie zmian w obrazie koronarograficznym
 śmiertelność roczna w chorobie jednonaczyniowej 60% chorych z dławicą odmienną ma istotne zwężenia tęt-
wynosi <2%, w dwunaczyniowej  2 6%, w trójnaczy- nic wieńcowych. Występują czynniki ryzyka miażdżycy
tętnic wieńcowych, ale szczególną rolę w wywołaniu skur-
niowej  3 9%, a u chorych ze zwężeniem pnia lewej
czu tętnicy wieńcowej odgrywa palenie papierosów. Skurcz
tętnicy wieńcowej  10 20%
tętnic wieńcowych może być też wywołany przez hiperwen-
8) cukrzyca
tylację, stres, niską temperaturę lub zażycie kokainy. Naj-
9) upośledzenia czynności nerek.
częściej skurcz dotyczy prawej tętnicy wieńcowej.
W P A
Y W N A A K T Y W N O Ś Ć Ż Y C I O W 

1
O B R A Z K L I N I C Z N Y
1
Gwałtowny wysiłek fizyczny może spowodować zawał
Objawy podmiotowe i przedmiotowe
serca lub nagły zgon sercowy. U osób po 30. rż. miażdżyca
tętnic wieńcowych jest główną przyczyną zgonów związa-
Występuje ból dławicowy (charakterystyka  p. rozdz.
nych z uprawianiem sportu. U osób z rozpoznaną chorobą
I.F.3.1) niesprowokowany, niejednokrotnie długotrwały,
wieńcową zainteresowanych intensywnym uprawianiem
często w nocy, ale może się też pojawiać w związku z wy-
sportu zaleca się ocenę czynności skurczowej lewej komory siłkiem fizycznym.
i wykonanie maksymalnej próby wysiłkowej. Ryzyko uzna-
je się za umiarkowanie zwiększone, jeśli się stwierdzi pra- Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych
widłową czynność skurczową lewej komory (LVEF >50%)
1. EKG
i prawidłową w stosunku do wieku tolerancję wysiłku fi-
Typowe samoistnie ustępujące uniesienie odcinków ST 
zycznego (>10 MET przed 50. rż., >9 MET w wieku
ryc. I.F.3-2.
50 59 lat, >8 MET w wieku 60 69 lat i >7 MET po 70.
2. EKG rejestrowany metodÄ… Holtera
rż.), bez wysiłkowego niedokrwienia mięśnia sercowego
Może ujawnić spontaniczne, długotrwałe uniesienie lub
lub złożonych zaburzeń rytmu oraz bez zwężeń >50%
obniżenie (1/3 przypadków) odcinków ST związane z wy-
w koronarografii. Osoby obciążone pośrednim ryzykiem
stąpieniem objawów klinicznych.
mogą podejmować mało obciążające wysiłki dynamiczne
3. Koronarografia
i co najwyżej umiarkowane wysiłki statyczne. Jeżeli choć
Skurcz tętnicy wieńcowej zwykle powoduje zwężenie
jeden z powyższych warunków nie jest spełniony, to ryzy- >70% światła na długości 2 20 mm. Można go wywołać,
ko jest duże i chory powinien się ograniczyć do mało inten- wykonując próbę prowokacyjną z dowieńcowym podaniem
sywnych ćwiczeń fizycznych. ergonowiny lub acetylocholiny w trakcie koronarografii.
13
F Choroba niedokrwienna serca
R O Z P O Z N A N I E
1
Ustala się na podstawie występowania niesprowokowane-
go bólu dławicowego z uniesieniem odcinków ST oraz skur-
czem tętnicy wieńcowej w koronarografii, który wymaga
różnicowania ze skurczem wywołanym przez dotknięcie
ściany naczynia cewnikiem w trakcie koronarografii (taki
skurcz dotyczy najczęściej początkowego odcinka prawej
tętnicy wieńcowej, powoduje zwężenie światła o <30%
i szybko ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny).
P R Z E B I E G N A T U R A L N Y
1
Nasilenie dolegliwości jest największe w ciągu roku od
wystÄ…pienia choroby. W blisko 8-letniej obserwacji dole-
gliwości nawracały u 39% chorych, ale zapadalność na
zawał serca wynosiła <0,5% rocznie.
L E C Z E N I E
1
Leczenie zachowawcze obejmuje:
1) modyfikację czynników ryzyka  przede wszystkim
zaprzestanie palenia tytoniu
2) stosowanie blokerów kanału wapniowego w dużych
dawkach  diltiazem 120 360 mg/d, werapamil
240 480 mg/d, nifedypina 60 120 mg/d.
Jeśli leczenie samym blokerem kanału wapniowego
nie jest skuteczne, powinno się dodać drugi bloker kana-
Å‚u wapniowego, ale z innej grupy (np. nifedypinÄ™ do dil-
tiazemu albo werapamilu), albo azotan długo działający
(p. tab. I.F.3-6).
²-blokery, zwÅ‚aszcza nieselektywne, sÄ… przeciwwska-
zane, gdyż mogą wywołać skurcz tętnicy.
Wprowadzenie stentu w miejsce blaszki miażdżycowej
odpowiedzialnej za skurcz tętnicy może łagodzić dolegli-
wości, ale u 50% chorych po takim zabiegu dolegliwości
nawracajÄ… w wyniku wystÄ…pienia skurczu w innym od-
cinku tętnicy. Po zabiegu należy kontynuować leczenie
farmakologiczne.
R O K O W A N I E
1
Rokowanie co do długości życia jest dobre (95% chorych
przeżywa 5 lat od rozpoznania). Chorzy, u których jedno-
cześnie stwierdza się zmiany miażdżycowe w tętnicach
wieńcowych oraz chorzy po przebytym migotaniu komór
w czasie skurczu tętnicy, mają gorsze rokowanie.
Ryc. I.F.3-2. EKG chorego z dławicą odmienną w okresie bezbólo-
wym (A) i w czasie bólu (B)
14
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
Przejściowe zmiany niedokrwienne (obniżenie poziome
3.3. Sercowy zespół X
lub skośne do dołu odcinków ST); często chory nie koń-
czy próby z powodu zmęczenia.
Å‚ac. syndroma X
3. Scyntygraficzna próba obciążeniowa
ang. syndrome X
Obraz w spoczynku prawidłowy, w czasie obciążenia
może ujawnić ubytki perfuzji.
Rys historyczny
4. Koronarografia
Obraz tętnic prawidłowy lub nieistotne zwężenia.
1973  zdefiniowanie sercowego zespołu X (Kemp)
P R Z E B I E G N A T U R A L N Y
1
D E F I N I C J A
Rokowania jest dobre co do przeżycia i utrzymania do-
1
brej czynności skurczowej lewej komory, ale dolegliwości
Sercowy zespół X obejmuje 3 charakterystyczne cechy:
utrzymują się latami i pogarszają jakość życia.
1) dławicę piersiową
2) obniżenie odcinków ST w elektrokardiograficznej
próbie wysiłkowej R O Z P O Z N A N I E
1
3) prawidłowy obraz tętnic wieńcowych w koronarografii.
Rozpoznanie zespołu X polega na wykluczeniu miażdży-
Zespół X jest często utożsamiany z dławicą drobnych
cy tętnic wieńcowych oraz innych chorób mogących być
naczyń (microvascular angina).
przyczyną bólu w klatce piersiowej (p. rozdz. I.F.3.1).
Zespołu X nie należy mylić z zespołem metabolicz-
nym, zwanym dawniej zespołem X!
L E C Z E N I E
1
Leczenie ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych
E P I D E M I O L O G I A
1
za pomocÄ…:
Chorzy z sercowym zespołem X stanowią 10 20% cho- 1) azotanów
2) ²-blokerów
rych z dławicą piersiową; są to głównie (<"70%) kobiety
3) blokerów kanału wapniowego.
w wieku pomenopauzalnym.
Dawkowanie  p. rozdz. I.F.3.1.
W razie nieskuteczności ww. leków stosowanych
E T I O L O G I A I P A T O G E N E Z A w monoterapii lub w skojarzeniu, poprawę może przy-
1
nieść zastosowanie imipraminy 50 mg 1 x dz. Korzystne
Występowanie bólu dławicowego przy prawidłowych tęt-
bywa zastosowanie technik behawioralnych oraz trenin-
nicach wieńcowych może wynikać z:
gu fizycznego.
1) upośledzenia mikrokrążenia wieńcowego, związane-
go ze zmniejszoną biodostępnością NO, zwiększonym
R O K O W A N I E
stężeniem endoteliny 1 oraz stanem zapalnym w ścia- 1
nie tętnicy
Rokowanie jest bardzo dobre  7 lat od rozpoznania prze-
2) nadmiernej wrażliwości na ból związanej prawdopo-
żywa 96% chorych. W wieloletniej obserwacji nie stwier-
dobnie z niesprawnym układem bramkowania bólu
dza się zawałów serca ani niewydolności serca. Dolegli-
we wzgórzu i nadmierną stymulacją adrenergiczną.
wości są jednak uporczywe i utrzymują się latami.
Ponadto u 30% chorych stwierdza siÄ™ zaburzenia psy-
chiczne, które mogą nasilać dolegliwości.
3.4. DÅ‚awica zwiÄ…zana z mostkami
O B R A Z K L I N I C Z N Y
1
mięśniowymi nad tętnicami
Objawy podmiotowe i przedmiotowe
wieńcowymi
Obraz kliniczny jest podobny do stabilnej dławicy pier-
siowej związanej z obecnością istotnych zwężeń w tętni- Rys historyczny
cach wieńcowych. Typowa dławica występuje u <50%
1737  pierwszy opis mostka mięśniowego (Reyman)
chorych, częściej ból jest nietypowy, choć może być bar-
1951  pierwsza analiza serii przypadków mostków mięśniowych
dzo silny. Ból w sercowym zespole X zwykle trwa dłużej
w autopsji (Geiringer)
(>10 min), a w 30% przypadków >30 min. Odpowiedz
na
1995  pierwszy opis stentowania tętnicy uciśniętej przez mostek
nitroglicerynę s.l. jest słaba.
mięśniowy (Stables)
Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych
1. EKG standardowy
D E F I N I C J A
1
Zwykle prawidłowy, czasem nieswoiste zmiany odcinków
Mostek mięśniowy to pasmo mięśnia sercowego przebie-
ST i załamków T.
gające nad odcinkiem nasierdziowej tętnicy wieńcowej,
2. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa
15
F Choroba niedokrwienna serca
powodujący zwężenie światła naczynia tylko w czasie
4. Ostry zespół wieńcowy
skurczu mięśnia sercowego.
bez uniesienia odcinka ST
E P I D E M I O L O G I A
1
niestabilna dławica piersiowa
W badaniach autopsyjnych stwierdza się obecność most-
Å‚ac. angina pectoris instabilis
ków mięśniowych nad tętnicami nasierdziowymi z czę-
ang. unstable angina (UA)
stością przeciętnie 25% (5 85%). Koronarografia wyka-
zuje natomiast obecność mostków jedynie u 0,5 2,5%
zawał serca bez uniesienia odcinka ST
badanych i prawie wyłącznie nad gałęzią międzykomoro-
Å‚ac. infarctus myocardii sine elevatione ST
wÄ… przedniÄ….
ang. non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI)
E T I O L O G I A I P A T O G E N E Z A
1
Rys historyczny
W wyniku uciskania tętnicy przez mostek w fazie
1989  opracowanie metody oznaczania troponiny sercowej T (Katus)
skurczu przepływ krwi przez tętnicę wieńcową jest w
1989  wprowadzenie klasyfikacji niestabilnej dławicy piersiowej opartej
tej fazie znacznie mniejszy niż w fazie rozkurczu. Sto-
na kryteriach klinicznych (Braunwald)
pień zaburzenia przepływu krwi jest bardzo różny
oraz zależy od lokalizacji i szerokości mostka (zwykle
1 3 cm). Zjawisko to wiąże się ze zmniejszeniem rezer-
wy wieńcowej. D E F I N I C J A
1
Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST (UA/NSTEMI)
O B R A Z K L I N I C Z N Y jest zespołem klinicznym spowodowanym przez świeże
1
lub narastające ograniczenie przepływu krwi przez tęt-
Ból dławicowy związany z wysiłkiem fizycznym.
nicę wieńcową (UA), doprowadzające u części chorych do
martwicy małych obszarów mięśnia sercowego (NSTEMI)
przejawiającej się wzrostem stężenia markerów martwi-
P R Z E B I E G N A T U R A L N Y
1
cy (troponin sercowych) we krwi, bez świeżego uniesie-
Przebieg choroby jest na ogół łagodny. Nie wiadomo,
nia odcinka ST w EKG.
w jakim stopniu mostki mięśniowe zwiększają ryzyko
wystąpienia zawału serca, napadowych arytmii nadko-
morowych i komorowych lub nagłego zgonu sercowego.
K L A S Y F I K A C J A
1
Klasyfikacja kliniczna UA/NSTEMI  tab. I.F.4-1.
Chorzy z UA/NSTEMI stanowiÄ… niejednorodnÄ… gru-
R O Z P O Z N A N I E
1
pę, co wynika ze złożonych patomechanizmów choroby,
Podstawą rozpoznania jest wynik koronarografii, która w
obejmujących zakrzepicę na istniejącej wcześniej i pęka-
czasie skurczu serca potwierdza zaciśnięcie światła tętni-
jącej blaszce miażdżycowej, postępujące zwężenie tętni-
cy wieńcowej lub zjawisko  dojenia , czyli wyciskania za-
cy, skurcz tętnicy, niedostateczną podaż tlenu względem
wartości naczynia. Fazowa i dynamiczna natura zwężenia
zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen  p. rozdz.
pozwala odróżnić mostek od zwężenia miażdżycowego.
I.F.2.2.
Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa wykazuje, że
nawet w fazie rozkurczu światło tętnicy jest uciśnięte.
E P I D E M I O L O G I A
1
Wśród chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi chorzy
L E C Z E N I E
1
z UA stanowiÄ… 30 44%, a chorzy z NSTEMI  21 30%.
Stosuje siÄ™ przede wszystkim ²-blokery, rzadziej blokery
Częstość występowania UA/NSTEMI w Polsce szacuje
kanału wapniowego (diltiazem lub werapamil). Azotany
się na >100 000 przypadków rocznie. Kobiety stanowią
są przeciwwskazane, ponieważ zmniejszają napięcie
30 45% chorych z UA oraz 25 30% chorych z NSTEMI.
ścian tętnic i zwiększają odruchową stymulację współ-
czulnÄ…, co nasila objawy.
Leczenie inwazyjne jest wskazane u chorych z upor-
O B R A Z K L I N I C Z N Y
1
czywymi dolegliwościami opornymi na farmakoterapię.
U 80% chorych z UA/NSTEMI stwierdza siÄ™ w wywia-
Polega na wszczepieniu stentu do tętnicy uciskanej przez
dach chorobę układu sercowo-naczyniowego oraz czyn-
mostek lub przecięciu mostka, wykonywanego zwykle
niki ryzyka miażdżycy.
w czasie CABG u chorego z zaawansowanÄ… ChNS.
Objawy podmiotowe
R O K O W A N I E
1
Występuje ból w klatce piersiowej, którego charaktery-
Rokowanie co do przeżycia jest bardzo dobre  5 lat od
styka odpowiada dławicy piersiowej lub jej równoważni-
rozpoznania przeżywa 98% chorych.
kom (p. rozdz. I.F.3).
16
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
Tabela I.F.4-1. Klasyfikacja kliniczna UA/NSTEMIa
Klasa Opis Ryzyko zgonu lub zawału serca
w ciÄ…gu roku (%)
nasilenie objawów
I nowo powstała ciężka dławica piersiowa lub zaostrzenie dotychczasowej, bez bólu 7,3
spoczynkowego
II ból spoczynkowy, ale nie w ciągu ostatnich 48 h 10,3
III ból spoczynkowy w ciągu ostatnich 48 h 10,8
okoliczności kliniczne
A (dławica wtórna) wystąpienie w obecności pozasercowych przyczyn nasilających niedokrwienie mięśnia 14,1
sercowego
B (dławica pierwotna) wystąpienie bez obecności pozasercowych przyczyn nasilających niedokrwienie mięśnia 8,5
sercowego
C (dławica pozawałowa) wystąpienie u osoby, która w ciągu ostatnich 2 tygodni przebyła zawał serca 18,5
intensywność farmakoterapii
1 wystąpienie u osoby nieleczonej z powodu choroby wieńcowej
2 wystąpienie u osoby leczonej z powodu stabilnej choroby wieńcowej
3 wystÄ…pienie u osoby otrzymujÄ…cej maksymalne leczenie przeciwniedokrwienne
zmiany w EKG
bez zmian ST-T w czasie bólu
obecne zmiany ST-T w czasie bólu
a
wg E. Braunwalda
Tabela I.F.4-2. Podstawowe kategorie dolegliwości Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych
bólowych w UA/NSTEMIa
1. Badania laboratoryjne
dławica ból wieńcowy występujący w spoczynku, trwający
U chorych z NSTEMI stwierdza się wzrost stężenia mar-
spoczynkowa >20 min
kerów martwicy mięśnia sercowego we krwi  p. rozdz.
dławica nowo ból wieńcowy, który wystąpił po raz pierwszy I.F.5. Może on też wystąpić u chorych z UA, ale nie prze-
powstała w ciągu ostatniego miesiąca, o nasileniu klasy III
kracza wartości odcięcia dla rozpoznania świeżego za-
wg CCS
wału serca (ryc. I.F.5-1).
dławica ból wieńcowy odczuwany dotychczas przez chorego 2. EKG spoczynkowy
narastająca występuje coraz częściej i przy mniejszym wysiłku
1) obniżenie (rzadziej przemijające uniesienie) odcinka ST
fizycznym, trwa dłużej, nasila się o co najmniej jedną
w e"2 sÄ…siednich odprowadzeniach (ryc. I.F.4-1); typowe
klasÄ™ CCS i odpowiada co najmniej III klasie CCS
jest obniżenie o 0,1 mV (u 20 25% chorych), obniżenie
a
wg E. Braunwalda
o 0,05 mV (u 20%) wiąże się z rokowaniem podobnym
jak obniżenie o 0,1 mV; obniżenie ST jest wskaz
nikiem
czułym, ale mało swoistym, chyba że wynosi e"0,3 mV
2) ujemny załamek T (o głębokości e"0,1 mV; większe ry-
W odróżnieniu od stabilnej choroby wieńcowej ból nie
ustępuje w ciągu 5 min po ustaniu działania wywołują- zyko gdy e"0,2 mV) bądz
zmiana załamków T uprzed-
nio ujemnych na dodatnie; pojawienie się płaskiego
cych go czynników lub przyjęciu azotanu s.l., lecz trwa
załamka T jest zmianą mało swoistą.
dłużej i może się pojawić również w spoczynku.
U 30 50% chorych EKG spoczynkowy jest prawidłowy.
U chorych z cukrzycą, z niewydolnością nerek, w po-
3. RTG klatki piersiowej
deszłym wieku oraz częściej u kobiet mogą wystąpić ob-
Może ujawnić cechy innych chorób wywołujących ból
jawy nietypowe lub słabo wyrażone.
dławicowy lub niewydolności serca związanej z niedo-
Klasyfikacja dolegliwości bólowych w UA/NSTEMI 
krwieniem lub wcześniej istniejącej.
tab. I.F.4-2.
4. Echokardiografia spoczynkowa
Może ujawnić zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowe-
Objawy przedmiotowe
go wywołane niedokrwieniem, a także inne choroby wy-
Nie ma charakterystycznych objawów przedmiotowych
wołujące ból dławicowy (np. zwężenie ujścia aorty, kar-
UA/NSTEMI. U części chorych nie stwierdza się żadnych
diomiopatiÄ™ przerostowÄ…).
nieprawidłowości, a u innych mogą wystąpić objawy zwią- 6. Koronarografia
zane z niewydolnością serca lub zaburzeniami rytmu, to- Zwykle ujawnia zmiany w tętnicach wieńcowych odpo-
warzyszącymi niedokrwieniu mięśnia sercowego. wiedzialne za UA/NSTEMI (ryc. I.F.4-1) oraz pozwala
określić konieczność i możliwości leczenia inwazyjnego
(p. rozdz. B.4.2.1).
17
F Choroba niedokrwienna serca
A
C
I I
II II
III III

aVR

aVL
D
aVF

V1
V2

V3

V4

V5
Ryc. I.F.4-1. EKG spoczynkowy zarejestrowany u 67-letniej kobiety
w trakcie bólu wieńcowego (A  widoczne obniżenie odcinka ST w II,
III, aVF, V4 V6) i po jego ustąpieniu (B). Koronarografia wykazała u niej
V6
zwężenia (strzałki) w miejscu odejścia gałęzi międzykomorowej przed-
niej lewej tętnicy wieńcowej (80%), w gałęzi okalającej lewej tętnicy
wieńcowej 90% (C) oraz w prawej tętnicy wieńcowej (90%) (D).
U 15% chorych z objawami UA/NSTEMI (częściej 3) oznaczenia troponiny sercowej we krwi.
u kobiet) w koronarografii nie stwierdza się istotnych U każdego chorego z klinicznym podejrzeniem UA/
zwężeń. Rzadko stwierdza się niedrożność naczynia. NSTEMI należy wykonać EKG spoczynkowy. Jeśli się
nie stwierdzi zmian w klasycznych 12 odprowadzeniach,
a podejrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego jest
R O Z P O Z N A N I E
1
mocne, to należy rozważyć rejestrację EKG z dodatko-
Ustala się na podstawie (ryc. I.F.4-2): wych odprowadzeń (np. V7-V8). Szczególnie istotne zna-
1) objawów podmiotowych, zwykle bólu w klatce piersio- czenie mają zapisy wykonane w trakcie dolegliwości bó-
wej (prawdopodobieństwo obecności istotnego zwęże- lowych, które należy porównać z zapisem wykonanym
nia tętnicy wieńcowej  tab. I.F.3-2) w czasie, gdy chory nie odczuwał dolegliwości, lub po
2) EKG spoczynkowego ustąpieniu bólu (ryc. I.F.4-1).
18
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
ból w klatce piersiowej
badanie podmiotowe i przedmiotowe
podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego
EKG spoczynkowy
utrzymujące się uniesienie ST bez utrzymującego się uniesienia ST prawidłowy lub niepozwalający na ocenę ST-T
(obniżenie ST, ujemne załamki T, (np. blok odnogi pęczka Hisa
rzekoma normalizacja załamków T) lub rytm z rozrusznika)

troponina sercowa T lub I
kontrolaa
+ +  
świeży zawał serca świeży zawał serca niestabilna dławica prawdopodobnie
z uniesieniem ST bez uniesienia ST piersiowa inna przyczyna dolegliwości
a
Obserwacja obejmuje monitorowanie objawów klinicznych i 12-odprowadzeniowego EKG. Można również wykonać echokardiogram w celu oceny
wydolności lewej komory i wykluczenia innych niż sercowo-naczyniowe przyczyn bólu w klatce piersiowej. Po upływie 6 12 h należy wykonać drugie
oznaczenie troponiny.
+ wynik dodatni,  wynik ujemny
Ryc. I.F.4-2. Rozpoznanie ostrych zespołów wieńcowych
Ryc. I.F.4-2. Rozpoznanie ostrych zespołów wieńcowych
U wszystkich chorych z podejrzeniem UA/STEMI na-
Tabela I.F.4-3. Podstawowe cele leczenia UA/NSTEMI
leży zbadać profil lipidowy osocza w ciągu 24 h od po-
i sposoby ich osiągnięcia
czątku dolegliwości.
przeciwdziałanie morfina
niedokrwieniu azotany
Rozpoznanie różnicowe
mięśnia ²-blokery
sercowego blokery kanału wapniowego
1) Inne przyczyny bólu w klatce piersiowej  p. rozdz.
inhibitory ACE
I.F.3
zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG)
2) Inne przyczyny zmian odcinka ST i załamka T w EKG
stabilizacja ²-blokery
 p. rozdz. I.B.5 i tab. I.B.5-7.
blaszki inhibitory ACE
3) Inne przyczyny zwiększonego stężenia troponin ser-
miażdżycowej statyny
cowych we krwi  p. rozdz. I.B.3.
działanie ASA
przeciw- pochodne tienopirydyny (klopidogrel, tiklopidyna)
zakrzepowe blokery GP IIb/IIIa (abciksymab, tirofiban,
L E C Z E N I E
1
eptifibatyd)
heparyna (HDCz, HNF)
Cele leczenia chorych z UA/NSTEMI:
1) przeciwdziałanie niedokrwieniu mięśnia sercowego ASA  kwas acetylosalicylowy, CABG  pomostowanie aortalno-wieńcowe,
HDCz  heparyna drobnoczÄ…steczkowa, HNF  heparyna niefrakcjonowana,
2) działanie przeciwzakrzepowe
PCI  przezskórna interwencja wieńcowa
3) stabilizacja blaszki miażdżycowej
4) prewencja wtórna.
Sposoby osiągnięcia tych celów  tab. I.F.4-3.
2) częstą ocenę stanu chorego  świadomości, ciśnienia
Chorych z UA/NSTEMI powinno się leczyć na oddzia-
tętniczego, gospodarki wodno-elektrolitowej, wydolno-
łach intensywnej opieki kardiologicznej umożliwiających:
ści serca i układu oddechowego (np. za pomocą pulso-
1) ciągłe monitorowanie EKG w ciągu pierwszych 24 48 h
ksymetru).
od przyjęcia do szpitala  w celu wykrywania arytmii
oraz nawrotów przemieszczenia odcinka ST wskazują- Chory obciążony dużym ryzykiem może być przenie-
cego na niedokrwienie serca (w tym niemego klinicznie) siony z oddziału intensywnej opieki, jeśli przez e"24 h nie
19
F Choroba niedokrwienna serca
t
T
l



l i l l i l
²- l
²- l ²- l


i i i
i i i i i i


l l
l ll lll l ll lll
t t t t

i
l i i i il
l l li
i l
i li
i
i l i i

i


l -
l li l i l - i l i i
Ryc. I.F.4-3. Algorytm postępowania w niestabilnej dławicy piersiowej lub w zawale serca bez uniesienia ST (na podstawie wytycznych ACC
i AHA, zmodyfikowane)
występują u niego objawy niedokrwienia mięśnia serco- rych leczy się najpierw zachowawczo, a koronarogra-
wego, istotne zaburzenia rytmu serca ani niestabilność fię i zabieg rewaskularyzacyjny w zależności od wska-
hemodynamiczna. zań wykonuje się póz
niej.
Wskazania do koronarografii w UA/NSTEMI  tab.
Wybór postępowania zależy od przebiegu choroby
I.F.4-5.
i ryzyka zawału serca lub zgonu (ryc. I.F.4-3). Sposób
Chorzy z hipoksemią powinni otrzymywać tlen w celu
oceny tego ryzyka  tab. I.F.4-4 i -8.
utrzymywania wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej
Istnieją dwie strategie postępowania u chorych z UA/
tlenem (SaO2) >90%.
NSTEMI:
Nie należy stosować leczenia fibrynolitycznego u cho-
1) wczesna strategia inwazyjna, w której u wszyst-
rych z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia od-
kich chorych bez przeciwwskazań do postępowania
cinka ST.
inwazyjnego wykonuje siÄ™ koronarografiÄ™ w ciÄ…gu
48 h od przyjęcia do szpitala i w zależności od jej wy-
niku  zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG)
2) wczesna strategia zachowawcza, w której cho-
20
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
Tabela I.F.4-4. Ocena ryzyka zgonu lub zawału serca u chorych z UA/NSTEMIa
Ryzyko duże Ryzyko pośrednie Ryzyko małe
(musi wystąpić (bez cech dużego ryzyka, musi wystąpić (bez cech dużego i pośredniego ryzyka,
co najmniej jedno z poniższych) co najmniej jedno z poniższych) może wystąpić jedno z poniższych)
wywiad nasilenie dolegliwości w ciągu ostatnich przebyty zawał serca
48 h choroba tętnic obwodowych lub
mózgowych
przebyte CABG
stosowanie ASA
charakter ból spoczynkowy trwający >20 min ból spoczynkowy, który trwał >20 min, ale nowo powstała dławica piersiowa lub
dolegliwości ustąpił, przy czym prawdopodobieństwo nasilenie dotychczasowych
bólowych choroby wieńcowej jest pośrednie lub dolegliwości w ciągu ostatnich 2
duże tygodni do III lub IV klasy CCS u osoby
ból spoczynkowy trwający <20 min lub ból z pośrednim lub dużym
ustępujący w spoczynku bądz
po prawdopodobieństwem choroby
przyjęciu podjęzykowym nitrogliceryny wieńcowej
objawy obrzęk płuc najprawdopodobniej związany wiek >70 lat
przedmiotowe z niedokrwieniem
nowy lub nasilony szmer niedomykalności
mitralnej
III ton lub nowe, albo nasilone objawy
zastoju w krążeniu płucnym
hipotonia, bradykardia lub tachykardia
wiek >75 lat
EKG dławica spoczynkowa z przemijającym obniżenie załamka T o >0,2 mV prawidłowy lub niezmieniający się
przemieszczeniem odcinka ST o >0,05 mV patologiczny załamek Q w czasie bólu w klatce piersiowej
blok odnogi pęczka Hisa
trwały częstoskurcz komorowy
wskaz
niki martwicy stężenie zwiększone (np. cTn >0,1 ng/ml)b stężenie nieznacznie zwiększone stężenie prawidłowe
mięśnia sercowego (cTn >0,01 i <0,1 ng/ml)b
a
na podstawie wytycznych ACC/AHA
b
Normy i wartości odcięcia dla zawału serca zależą od używanego zestawu laboratoryjnego.
ASA  kwas acetylosalicylowy, CABG  pomostowanie aortalno-wieńcowe, cTn  troponina sercowa
Leczenie przeciwniedokrwienne
Tabela I.F.4-5. Wskazania do koronarografii w UA/NSTEMIa
Leki przeciwniedokrwienne zmniejszają zużycie tlenu
nawracający ból wieńcowy spoczynkowy lub pojawiający się przy małym
przez mięsień sercowy (zwalniają czynność serca lub
wysiłku fizycznym pomimo intensywnego leczenia
zmniejszają kurczliwość bądz
obniżają ciśnienie tętni- przeciwniedokrwiennego
cze) lub wywołują rozkurcz tętnicy wieńcowej.
świeże lub przypuszczalnie świeże obniżenie STb
1. Azotany
zwiększone stężenie troponin sercowych we krwi
Początkowo stosuje się azotan krótko działający (np. ni-
niestabilność hemodynamiczna
troglicerynÄ™ w postaci tabletek s.l. lub aerozolu), a po
objawy niewydolności serca: zastój nad polami płucnymi, III ton, nowa
przyjęciu chorego do szpitala  nitroglicerynę we wlewie
lub nasilająca się niedomykalność mitralnac
i.v. 5 200 µg/min, jeÅ›li nie ma przeciwwskazaÅ„. DawkÄ™
upośledzona czynność skurczowa lewej komory (EF <40%)c
zwiększa się stopniowo (co 3 5 min) aż do ustąpienia bólu
trwały częstoskurcz komorowyd
wieńcowego lub wystąpienia działań ubocznych (bólu
głowy lub hipotonii). Wlew nie powinien trwać bez prze- przebyta PCI w ciągu ostatnich 6 miesięcyc
rwy dłużej niż 24 48 h, aby uniknąć rozwinięcia się tole-
przebyte CABGc
rancji na azotany. Jeśli istnieje konieczność dłuższego
niestabilna dławica piersiowa po niedawno przebytym zawale sercae
wlewu, należy go przerywać na ~10 h w ciągu doby. Po
cukrzycae
opanowaniu dławicy można zastąpić wlew i.v. prepara-
zmiany w EKG uniemożliwiające ocenę odcinka STe
tem doustnym, pamiętając o zapewnieniu okresu wolne-
cechy dużego ryzyka w nieinwazyjnej próbie obciążeniowej
go od azotanu (zwykle 8 12 h, np. przerwa nocna).
Mechanizmy działania, dawkowanie, przeciwwskaza- a
wg wytycznych ACC i AHA oraz wytycznych ESC
b
nia i objawy niepożądane  p. rozdz. I.F.3.
lub przemijajÄ…ce uniesienie (wg ESC)
c
niewymienione w wytycznych ESC
2. ²-blokery
d
nawracający częstoskurcz komorowy lub migotanie komór (wg ESC)
Każdy chory z UA/NSTEMI powinien otrzymywać ²-blo-
e
niewymienione w wytycznych ACC i AHA
ker, jeśli nie ma przeciwwskazań. Leki te nie tylko zno-
CABG  pomostowanie aortalno-wieńcowe, PCI  przezskórna interwencja
szą niedokrwienie mięśnia sercowego, ale też zmniejsza-
wieńcowa
ją ryzyko zawału serca lub zgonu. Początkowo można
21
F Choroba niedokrwienna serca
podać ²-bloker i.v. (np. metoprolol 2,5 5 mg w ciÄ…gu
Tabela I.F.4-6. Wybór metody rewaskularyzacji wieńcowej
2 min), zwłaszcza u chorych obciążonych dużym ryzy-
w UA/NSTEMIa
kiem, a następnie zastąpić go preparatem doustnym
Zaawansowanie zmian Metoda
w dawce zapewniającej częstotliwość rytmu serca 50 60/
min. Nie ma dowodów przewagi jednego ²-blokera nad po- zwężenie pnia lewej tÄ™tnicy wieÅ„cowej o e"50% u chorego CABG
kwalifikujÄ…cego siÄ™ do CABG
zostałymi pod względem skuteczności w UA/NSTEMI.
Mechanizmy działania, dawkowanie preparatów do- zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej o e"50% u chorego PCI
niekwalifikujÄ…cego siÄ™ do CABG
ustnych, przeciwwskazania i objawy niepożądane 
rozdz. I.F.3.
choroba trójnaczyniowa + LVEF <50% CABG
3. Blokery kanału wapniowego
choroba wielonaczyniowa (w tym bliższy odcinek LAD) CABG
Stosowanie blokerów kanału wapniowego zaleca się
+ LVEF <50% lub leczona cukrzyca
u chorych z utrzymującym się lub często nawracającym
choroba wielonaczyniowa + LVEF >50%, bez cukrzycy PCI
niedokrwieniem mięśnia sercowego, u których nie
choroba jedno- lub dwunaczyniowa (bez zajęcia bliższego CABG lub PCI
można (z powodu przeciwwskazań lub nietolerancji) sto-
odcinka LAD) + duży obszar niedokrwienia mięśnia
sować ²-blokerów. Podaje siÄ™ diltiazem albo werapamil,
sercowego lub spełnione kryteria dużego ryzyka
poczÄ…tkowo i.v. (dawka werapamilu 5 10 mg w ciÄ…gu
w badaniach nieinwazyjnych
2 min, ewentualnie wlew podtrzymujÄ…cy 5 10 mg/h),
choroba jednonaczyniowa, obejmująca bliższy odcinek CABG lub PCI
a następnie p.o., pod warunkiem że nie ma ciężkiej dys-
LAD
funkcji lewej komory ani innych przeciwwskazań.
a
według wytycznych ACC i AHA
JeÅ›li leczenie azotanem i ²-blokerem w peÅ‚nych tole-
CABG  pomostowanie aortalno-wieńcowe, PCI  przezskórna interwencja
rowanych dawkach nie znosi niedokrwienia, to można
wieńcowa, LVEF  frakcja wyrzutowa lewej komory, LAD  gałąz

zastosować dodatkowo długo działający bloker kanału
międzykomorowa przednia lewej tętnicy wieńcowej
wapniowego z grupy pochodnych dihydropirydyny (nie
Å‚Ä…czyć diltiazemu lub werapamilu z ²-blokerem).
Nie powinno się stosować nifedypiny lub innych po-
Nie zaleca się stosowania bezpośrednich inhibitorów
chodnych dihydropirydyny bez ²-blokera.
trombiny, z wyjątkiem chorych, u których wystąpiła ma-
Mechanizmy działania, dawkowanie doustne, prze- łopłytkowość zależna od heparyny (HIT, p. rozdz. I.R.4).
2. Leki przeciwpłytkowe
ciwwskazania i objawy niepożądane  rozdz. I.F.3.
Każdy chory z podejrzeniem OZW powinien niezwłocznie
4. Inhibitory ACE
otrzymać ASA, jeśli nie ma przeciwwskazań  pierwsza
Jako leki przeciwdziałające niedokrwieniu mięśnia
dawka 150 300 mg (jeśli chory wcześniej nie przyjmował
sercowego powinny być stosowane u chorych, u których
ASA), a potem 75 150 mg/d (do 100 mg/d, jeśli jednocze-
pomimo leczenia utrzymuje się podwyższone ciśnienie
śnie stosuje klopidogrel), i przyjmować do końca życia.
tętnicze, oraz u chorych z dysfunkcją skurczową lewej
Zaleca się również zastosowanie pochodnej tieno-
komory lub cukrzycÄ… (dawkowanie  p. rozdz. I.A
.I)
pirydyny  klopidogrelu (dawka nasycajÄ…ca 300 600
5. Morfina
mg, następnie 75 mg 1 x dz.):
Jeśli ból wieńcowy się utrzymuje pomimo zastosowa-
1) zamiast ASA, jeśli nie może zostać zastosowany z po-
nia nitrogliceryny lub wystąpił obrzęk płuc, bądz
chory
wodu przeciwwskazań lub działań niepożądanych 
jest silnie pobudzony  zaleca siÄ™ podanie siarczanu mor-
i przyjmowanie przewlekłe
finy i.v. (dawkowanie  p. rozdz. I.F.5).
2) w połączeniu z ASA (korzyści odnoszą zarówno cho-
rzy poddawani PCI, jaki i leczeni zachowawczo),
Leczenie stabilizujące blaszkę miażdżycową
i przyjmowanie przez co najmniej 9 12 miesięcy.
Jeśli się planuje CABG, należy wstrzymać podawanie
Cel ten osiÄ…ga siÄ™ za pomocÄ… ß-blokerów, inhibitorów ACE
i statyn. Zastosowanie statyny zaleca się u chorych klopidogrelu na 5 7 dni przed operacją, chyba że korzy-
ści z pilnej rewaskularyzacji przewyższają zagrożenia
z UA/NSTEMI i stężeniem cholesterolu LDL >2,6 mmol/l.
zwiÄ…zane z nadmiernym krwawieniem.
Chorzy dużego ryzyka, zwłaszcza poddawani PCI, po-
Leczenie przeciwzakrzepowe
winni przed zabiegiem otrzymać i.v. bloker receptora
1. Heparyna
glikoproteinowego IIb/IIIa (p. rozdz. I.F.6.1).
Chorzy z UA/NSTEMI powinni otrzymać heparynę w daw-
ce leczniczej  drobnoczÄ…steczkowÄ… s.c. (tab. I.R.1-3) albo
Leczenie inwazyjne
niefrakcjonowanÄ… i.v. (p. rozdz. I.R.1-1 i tab. I.R.1-4), pod
W przypadku ciężkiego niedokrwienia mięśnia sercowe-
warunkiem że nie ma przeciwwskazań (p. rozdz. I.R.4).
go, nieustępującego pomimo intensywnego leczenia far-
Na ogół preferuje się heparynę drobnocząsteczkową
makologicznego, a także u chorych niestabilnych hemo-
(najlepiej udokumentowana jest skuteczność enoksapa-
dynamicznie przed koronarografiÄ… lub po tym zabiegu
ryny w UA/NSTEMI), z wyjÄ…tkiem sytuacji kiedy planu-
zaleca siÄ™ stosowanie kontrapulsacji wewnÄ…trzaor-
je się CABG w ciągu najbliższych 24 h.
talnej (p. rozdz. I.A
.3).
Jeśli w wyniku leczenia przeciwniedokrwiennego ból
wieńcowy ustąpił i nie nawraca, chory jest stabilny hemody- Wybór metody rewaskularyzacji inwazyjnej (PCI
namicznie, a stężenia markerów martwicy mięśnia serco- lub CABG) zależy od wyniku koronarografii i czynności
wego we krwi są prawidłowe  heparynę można odstawić. skurczowej lewej komory (tab. I.F.4-6).
22
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
Tabela I.F.4-7. Przewlekłe leczenie farmakologiczne w celu Tabela I.F.4-8. Skala Antmana (TIMI Risk Score) oceny
prewencji wtórnej u chorego z UA/NSTEMI ryzyka w UA/NSTEMIa
po wypisaniu ze szpitala
Czynnik Punkty
Lek i dawka Uwagi
wiek e"65 lat 1
ASA 70 150 mg/d u wszystkich chorych bez przeciwwskazań,
e"3 czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca 1
do końca życia
istotne (e"50%) zwężenie tętnicy wieńcowej 1
klopidogrel 75 mg gdy ASA jest przeciwwskazany lub z
le
w koronarografii
1 x dz. tolerowany  do końca życia
zmiany odcinka ST o e"0,05 mV 1
razem z ASA przez 9 12 miesięcy po UA/
NSTEMI
nasilone objawy niewydolności wieńcowej 1
(e"2 x w ciÄ…gu ostatnich 24 h)
²-bloker u wszystkich chorych bez przeciwwskazaÅ„
przyjmowanie ASA w ciÄ…gu ostatnich 7 dni 1
inhibitor ACE u chorych z niewydolnością serca, dysfunkcją
lewej komory (EF <40%), nadciśnieniem
podwyższone wskaz
niki biochemiczne uszkodzenia 1
tętniczym lub cukrzycą
mięśnia sercowego
leki hipolipemizujące gdy stężenie cholesterolu LDL >2,6 mmol/l
razem 0 7
(głównie statyna) (100 mg/dl) pomimo odpowiedniego
ryzyko zgonu lub zawału serca w ciągu 14 dni
leczenia niefarmakologicznego
0 1 2,9%
(p. rozdz. I.D)
2 2,9%
ASA  kwas acetylosalicylowy, EF  frakcja wyrzutowa
3 4,7%
4 6,7%
Leczenie przewlekłe
5 11,5%
6 7 19,4%
Leczenie po wypisaniu ze szpitala chorego po epizodzie
a
UA/NSTEMI ma na celu zmniejszenie ryzyka zgonu lub
na podstawie JAMA, 2000; 284: 835 842
ryzyko: małe 0 2 pkt, pośrednie 3 4 pkt, duże 5 7 pkt
zawału serca i nawrotu objawów niedokrwienia. W tym
ASA  kwas acetylosalicylowy
celu stosuje się leki przeciwpłytkowe (ASA, klopidogrel),
²-blokery, inhibitory ACE i leki hipolipemizujÄ…ce (tab.
I.F.4-7).
Konieczne jest także zwalczanie czynników ryzyka,
Wybór rodzaju próby (elektrokardiograficzna vs obra-
takich jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze oraz cu- zowa, wysiłkowa vs farmakologiczna) zależy od (p. ryc.
krzyca lub upośledzona tolerancja glukozy.
I.F.3-1):
1) zmian w EKG spoczynkowym
2) zdolności chorego do wykonania wysiłku fizycznego.
M O N I T O R O W A N I E
1
U chorych, u których nie osiągnięto zadowalającej po-
P. rozdz. I.F.3. W razie wczesnego nawrotu dławicy pier- prawy, stosując leczenie zachowawcze, powinno się wy-
siowej wskazane jest oznaczanie markerów, których stę- konać koronarografię bez wcześniejszych badań niein-
wazyjnych.
żenie szybciej wraca do normy (CK-MB, mioglobina) 
Zaleca się szersze posługiwanie się złożonymi skala-
p. rozdz. I.F.5.
mi oceny ryzyka, których wartość w ocenie rokowania
jest dobrze udokumentowana:
R O K O W A N I E
1 1) skala Antmana (TIMI Risk Score)  tab. I.F.4-8
2) skale GRACE (GRACE Risk Score)  www.outcomes.org/
Chorzy z UA/NSTEMI stanowiÄ… niejednorodnÄ… grupÄ™
grace
o bardzo zróżnicowanym rokowaniu. Rokowanie jest lep-
sze u chorych z UA (śmiertelność 30-dniowa <2%) niż
u chorych z NSTEMI (śmiertelność 30-dniowa <"5%).
W P A
Y W N A A K T Y W N O Ś Ć Ż Y C I O W 

1
Śmiertelność 6-miesięczna u chorych z UA/NSTEMI
Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien wrócić do
wynosi 12%. Rokowanie odległe jest gorsze u chorych
dotychczasowej aktywności życiowej, w tym do upra-
z UA/NSTEMI niż ze STEMI (p. rozdz. I.F.5).
wiania sportu (p. także rozdz. I.F.3). Chory w stanie
Przed wypisaniem chorego ze szpitala należy określić
stabilnym może po upływie tygodnia od wypisania ze
ryzyko długoterminowe. W tym celu u chorych niepod-
szpitala prowadzić samochód, a po 2 tygodniach odbyć
danych rewaskularyzacji wieńcowej należy wykonać
podróż samolotem.
próbę obciążeniową, od której wyniku będzie zależeć
sposób dalszego postępowania (ryc. I.F.4-3). Próbę wy-
konuje się, gdy chory nie ma dolegliwości wieńcowych
i jest stabilny hemodynamicznie przez e"12 24 h (grupa
małego ryzyka; chorzy obciążeni pośrednim lub dużym
ryzykiem  przez e"2 dni). Zalecenie dotyczy chorych le-
czonych zachowawczo.
23
F Choroba niedokrwienna serca
c) na ogół trwa >20 min i stopniowo narasta (ból any
5. Zawał serca z uniesieniem
zawałem serca)
d) u 10 20% chorych promieniuje do żuchwy (nie do
odcinka ST
górnej szczęki), lewego barku lub lewego ramienia
(i dalej zwykle wzdłuż nerwu łokciowego do nad-
Å‚ac. infarctus myocardii cum elevatione ST
garstka i palców ręki), albo do nadbrzusza, rzadko
ang. ST-elevation myocardial infarction (STEMI)
do pleców (wtedy do okolicy międzyłopatkowej)
e) natężenie bólu nie zależy od fazy oddychania ani
Rys historyczny
pozycji ciała
f) nie zmniejsza się po przyjęciu nitrogliceryny s.l.
1958  pierwsze podanie streptokinazy u chorych na zawał serca (Sherry)
U osób starszych (zwłaszcza u kobiet) lub chorują-
1966  opublikowanie pierwszego wieloośrodkowego badania klinicznego
oceniającego skuteczność leczenia fibrynolitycznego w zawale serca cych na cukrzycę ból może być mniej charaktery-
(Schmutzler)
styczny albo nie występuje wcale.
1984  zastosowanie po raz pierwszy tkankowego aktywatora
2) Duszność (u 40% chorych)  najczęściej u osób w po-
plazminogenu w leczeniu zawału serca i wykazanie za pomocą
deszłym wieku lub z rozległym zawałem serca powo-
koronarografii reperfuzji po leczeniu (van der Werf)
dującym ostrą niewydolność lewej komory; niekiedy
1986  wykazanie zmniejszenie częstości zgonów dzięki leczeniu
towarzyszy jej kaszel z odkrztuszaniem (w skrajnych
streptokinazÄ… podawanÄ… i.v. (badacze GISSI)
przypadkach obrzęku płuc  pienista, różowo podbar-
wiona plwocina).
3) osłabienie (u 40% chorych)
D E F I N I C J A
1
4) zawroty głowy, stan przedomdleniowy lub omdlenie
(u 10% chorych)  zwykle związane z małym rzutem
Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) jest ze-
lub zaburzeniami rytmu serca
społem klinicznym spowodowanym zwykle ustaniem
5) kołatanie serca (u 50% chorych)  w tachyarytmiach
przepływu krwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej za-
6) ból w środkowym nadbrzuszu lub w prawym górnym
mknięcia, doprowadzającym do martwicy mięśnia serco-
kwadrancie brzucha, z towarzyszącymi nudnościami,
wego, przejawiającej się wzrostem stężenia jej markerów
a nawet wymiotami (u 10% chorych)  może być jedy-
we krwi i przetrwałym uniesieniem odcinka ST w EKG.
ną dolegliwością (!), najczęściej w zawale ściany dolnej
(wskutek podrażnienia przepony)
E P I D E M I O L O G I A
7) niepokój lub lęk, strach przed zbliżającą się śmiercią
1
 zwłaszcza u chorych z silnym bólem w klatce pier-
1
Około /3 chorych na zawał serca to chorzy ze STEMI.
siowej.
W Polsce rocznie hospitalizuje siÄ™ ~50 000 chorych ze
STEMI.
Objawy przedmiotowe
Etiologia i patogeneza
Nie ma charakterystycznych objawów przedmiotowych
STEMI.
STEMI jest najczęściej spowodowany zakrzepem krwi za-
1) stan podgorączkowy (rzadziej gorączka) u większości
mykającym światło tętnicy wieńcowej i powstającym
chorych w ciÄ…gu pierwszych 24 48 h, zwykle w zwiÄ…z-
w miejscu uszkodzenia niestabilnej blaszki miażdżycowej,
ku z rozległym zawałem serca
najczęściej jej pęknięcia (p. rozdz. I.F.2.2). Martwica za-
2) bladość, poty wskutek pobudzenia układu współczul-
czyna się rozwijać w ciągu 15 30 min od ustania przepły-
nego, zwykle przy silnym bólu
wu krwi i postępuje od warstwy podwsierdziowej do na-
3) przyśpieszenie rytmu serca i tętna, najczęściej >100/
sierdziowej. Czas, w jakim dochodzi do martwicy, zależy
min (zwolnienie po ustąpieniu bólu); niemiarowość
od średnicy zamkniętego naczynia oraz od krążenia
najczęściej wywołana dodatkowymi pobudzeniami
obocznego. Najczęściej STEMI występuje między godziną
komorowymi; bradykardia (u 10% chorych) częściej
6.00 rano a 12.00 w południe, prawdopodobnie wskutek
w zawale ściany dolnej
zwiększonej aktywności adrenergicznej i wzmożonej ak-
4) ciśnienie tętnicze najczęściej prawidłowe (podwyższo-
tywności płytek krwi.
ne zwykle u osób z rozpoznanym nadciśnieniem tętni-
czym)
a) gdy zmniejsza się rzut serca, ciśnienie skurczowe
O B R A Z K L I N I C Z N Y
1
się obniża
Objawy podmiotowe
b) może wystąpić wzrost ciśnienia tętniczego (nawet
u osób z wcześniej prawidłowym ciśnieniem) wsku-
1) Ból w klatce piersiowej (u 80% chorych)
tek wzmożonej stymulacji współczulnej
a) zwykle bardzo silny, piekący, dławiący, gniotący
5) cwał serca
lub ściskający, w 10% przypadków ostry, kłujący,
a) III ton  w niewydolności lewej komory lub przy
przypominający ból opłucnowy
b) odczuwany na większym obszarze  chory często zwiększonym napływie do lewej komory wskutek
wskazuje miejsce bólu przez przyłożenie pięści do niedomykalności mitralnej lub pęknięcia przegro-
mostka (objaw Levine a) dy międzykomorowej
24
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
Tabela I.F.5-1. Kinetyka stężeń w surowicy markerów
i l i
50 biochemicznych martwicy mięśnia
i
sercowegoa
-
20
i i il
Marker Czas od chwili zamknięcia tętnicy do
i i i
10
początku wzrostu maksymalnego powrotu stężenia
stężenia (h) stężenia (h) do wartości

5 i i
wyjściowych
i
l i
i mioglobina 1 4 6 7 24 h

2

CK-MB 3 12 24 48 72 h
1
troponina I 3 12 24 5 10 dni
0 troponina T 3 12 12 48 5 14 dni
0 1 2 3 4 5 6 7 8
a
Podane czasy w sytuacji, w której nie stosowano leczenia
i i i
reperfuzyjnego. W przypadku skutecznej reperfuzji stężenie
maksymalne jest większe i występuje wcześniej.
Ryc. I.F.5-1. Rozkład czasowy uwalniania markerów biochemicz-
nych w świeżym zawale serca (na podstawie: Clin. Chem., 1999;
45: 1104 1121, zmodyfikowane)
Kinetyka stężeń w surowicy  ryc. I.F.5-1 i tab. I.F.5-1.
2) przyśpieszony opad krwinek  do 60 mm po 1 h, wy-
stępuje zwykle w 2. dobie zawału i utrzymuje się przez
b) IV ton  wskutek zmniejszonej podatności niedo-
2 3 tygodni, wskutek wzrostu stężenia białek ostrej
krwionej lewej komory, słyszalny przy lewym brzegu
fazy, zwłaszcza fibrynogenu
mostka u większości chorych z rytmem zatokowym
3) wzrost stężeń fibrynogenu i CRP w osoczu
6) szmery nad sercem
4) leukocytoza z przewagą neutrofilów, zwykle do
a) często przejściowy szmer skurczowy wywołany
15 000/µl, szczyt miÄ™dzy 2. a 4. dobÄ…, normalizacja po
dysfunkcją niedokrwionego mięśnia brodawkowa-
7 dniach.
tego (częściej w zawale ściany dolnej) lub poszerze-
2. EKG (p. rozdz. I.B.5.1)
niem lewej komory
W ostrej fazie choroby charakterystyczne jest uniesienie
b) nagle pojawiający się, głośny szmer skurczowy sły-
odcinków ST w punkcie J o e"0,2 mV w odprowadzeniach
szalny nad koniuszkiem, z towarzyszÄ…cym mru-
V1 V3 lub o e"0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach,
kiem najczęściej jest wywołany pęknięciem mięś-
obecne w e"2 sÄ…siednich odprowadzeniach.
nia brodawkowatego (zwykle występują objawy
Typowa ewolucja zmian w EKG w zawale serca, mogÄ…-
wstrząsu); podobny szmer, ale najlepiej słyszalny
ca trwać od kilku godzin do kilku dni, obejmuje kolejno:
wzdłuż lewego brzegu mostka wywołuje pęknięcie
1) pojawienie się wysokich, spiczastych załamków T
przegrody międzykomorowej
(rzadko uchwytne)
c) szmer tarcia osierdziowego występuje w rozległych
2) uniesienie odcinków ST (wypukłe lub poziome  fala
zawałach, zwykle w 2. lub 3. dobie
7) rzężenia na płucami zwykle wskazują na niewydol- Pardeego)
ność lewej komory (wraz z tonem III umożliwiają 3) pojawienie się patologicznych załamków Q ze zmniej-
określenie stopnia niewydolności serca według klasy- szeniem wysokości załamków R (nieobecność załam-
fikacji Killipa  p. rozdz. I.A
.2) ków Q stwierdza się częściej u chorych leczonych re-
8) sinica obwodowa  zwykle u chorych z rozwijającym perfuzyjnie lub w przypadku małych zawałów)
4) powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej, z dalszym
siÄ™ wstrzÄ…sem kardiogennym.
zmniejszeniem się amplitudy załamków R, pogłębieniem
załamków Q i powstaniem ujemnych załamków T.
Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych
Nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa
1. Badania laboratoryjne
(u 7% chorych na STEMI) uważa się za elektrokardio-
1) markery martwicy mięśnia sercowego (p. rozdz.
graficzny objaw STEMI równoważny uniesieniu odcin-
I.B.3)
ków ST.
a) troponiny sercowe (najbardziej czuły i swoisty mar-
Cechy pozwalające podejrzewać świeży zawał serca
ker)
w przypadku bloku lewej odnogi to przede wszystkim obec-
 T (cTnT)  wartość decyzyjna dla rozpoznania za-
ność zespołu QS w V1 V4 oraz załamka Q w V5 i V6.
waÅ‚u serca 0,03 µg/l,
Na podstawie odprowadzeń EKG, w których występu-
 I (cTnI)  wartość decyzyjna 0,012 0,4 µg/l, zależ-
ją zmiany zawałowe, można określić lokalizację zawału 
nie od metody oznaczania
tab. I.F.5-2, ryc. I.F.5-2 i -3.
b) aktywność CK-MB (w zawale serca >6% aktywności
W 50 70% zawałów z uniesieniem odcinka ST znad ścia-
CK) lub stężenie białka enzymu tj. CK-MBmass (pre- ny dolnej występuje tzw. lustrzane obniżenie odcinka
ferowany sposób oznaczania CK-MB; wartość decy- ST w odprowadzeniach znad ściany przedniej lub bocznej.
zyjna 5 10 µg/l, zależnie od metody oznaczania)
Analogiczne zjawisko obserwuje się w 40 60% zawałów
c) mioglobina (marker pojawiający się najszybciej, ale ściany przedniej z uniesieniem ST. Zjawisko to wiąże się
najmniej swoisty). z większym obszarem zawału i gorszym rokowaniem.
25
l i
i l i i i
F Choroba niedokrwienna serca
Tabela I.F.5-2. Prawdopodobna lokalizacja obszaru
V1
niedokrwienia i martwicy na podstawie EKG
Lokalizacja zawału Lokalizacja zmian w EKG
przednia ściana lewej komory, V1 V4
przegroda
międzykomorowa,
koniuszek serca
V2
boczna ściana lewej komory, I, aVL, V5 V6
koniuszek serca
dolna ściana lewej komory II, III, aVF
tylna ściana lewej komory V1 V3 (wysokie załamki R), V7 V9 (typowe
uniesienie ST i załamki Q)
prawa komora V4R V6R (uniesienie odcinka ST o e"0,05
mV)
V3
3. RTG klatki piersiowej
Prawidłowy, chyba że dojdzie do niewydolności serca;
wtedy objawy zastoju w krążeniu płucnym i powiększe-
nie sylwetki serca.
V4
4. Echokardiografia
Może ujawnić:
1) odcinkowe zaburzenia ruchomości ścian serca  poja-
wiają się już po kilku sekundach po zamknięciu tętni-
cy (ale nie pozwala odróżnić zawału świeżego od prze-
V5
bytego lub zmian niedokrwiennych), pomocna zwłasz-
cza w rozpoznaniu zawału prawej komory i zawału
ściany tylnej
V6
2) mechaniczne powikłania STEMI  pęknięcie wolnej
ściany lub przegrody międzykomorowej, tamponadę
osierdzia, ostrą niedomykalność zastawki mitralnej,
skrzeplinÄ™ wewnÄ…trzsercowÄ…
Ryc. I.F.5-2. Świeży zawał ściany przednio-bocznej z uniesieniem
3) inną przyczynę bólu w klatce piersiowej, np. rozwar-
ST. Blok przedniej wiÄ…zki lewej odnogi.
stwienie aorty, zator tętnicy płucnej, zapalenie osier-
dzia.
Postępowanie diagnostyczne
Badanie przedmiotowe chorego z podejrzeniem świeżego
P R Z E B I E G N A T U R A L N Y
1
zawału serca powinno obejmować:
30 50% chorych ze STEMI umiera przed dotarciem do
1) ocenę podstawowych parametrów życiowych (tętna,
szpitala, głównie z powodu pierwotnego migotania komór.
ciśnienia tętniczego, częstości oddechów i stanu przy-
W ~10% przypadków STEMI przebieg jest skąpoobja-
tomności)
wowy, a rozpoznanie ustala się dopiero po upływie kilku
2) ocenę wydolności oddechowej (w tym pulsoksymetrię)
dni lub tygodni, a nawet miesięcy na podstawie EKG
3) ocenę skóry (zimna, wilgotna i blada lub sina jest ob-
i badań obrazowych.
jawem wstrzÄ…su)
4) ocenę żył szyjnych (ich poszerzenie może wskazywać
na niewydolność prawej komory)
R O Z P O Z N A N I E
1
5) osłuchiwanie płuc (rzężenia mogą wskazywać na nie-
Kryteria
wydolność lewej komory)
6) osłuchiwanie serca w poszukiwaniu szmerów i cwału
STEMI rozpoznaje się u chorego z bólem wieńcowym lub
(mogą wskazywać na mechaniczne powikłania zawału
jego równoważnikiem, u którego stwierdzi się:
serca)
1) uniesienie odcinka ST w e"2 sÄ…siednich odprowadze-
7) badanie neurologiczne w celu wykluczenia udaru móz-
niach oraz
gu.
2) zwiększone stężenie troponiny sercowej lub CK-MB
U każdego chorego należy niezwłocznie wykonać
we krwi.
12-odprowadzeniowy EKG, ponieważ nie tylko jest po-
W rzadkich przypadkach rozpoznanie STEMI ustala
trzebny do ustalenia rozpoznania, ale decyduje też o sposo-
się u chorego niezgłaszającego żadnych dolegliwości.
bie leczenia  uniesienie odcinków ST wyodrębnia chorych,
którzy odnoszą korzyści z leczenia reperfuzyjnego.
26
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
stężenie cholesterolu się zmniejsza, a stężenie trigli-
cerydów często wzrasta).
V1
Rozpoznanie różnicowe
1) Inne przyczyny bólu w klatce piersiowej  p. rozdz.
I.F.3.
Ból zawałowy wymaga przede wszystkim różnicowa-
V2
nia z bólem o podobnym natężeniu, który występuje
w innych chorobach zagrażających życiu, takich jak:
a) rozwarstwienie aorty (nagły początek, możliwy zanik
tętna na jednej tętnicy lub na kilku tętnicach dos-
tępnych w badaniu palpacyjnym, p. rozdz. I.O.1)
V3
b) zatorowość płucna (ból często zlokalizowany
w bocznej części klatki piersiowej, może mu towa-
rzyszyć krwioplucie, objawy ostrej niewydolności
prawej komory i objawy zakrzepicy żył głębokich 
p. rozdz. I.R.2)
c) odma opłucnowa prężna (bólowi towarzyszy zwy-
V4
kle kaszel, szybko narastająca duszność i hipoto-
nia).
2) Inne przyczyny zmian odcinka ST i załamka T w EKG
 p. rozdz. I.B.5 i tab. I.B.5-7.
Przetrwałe uniesienie odcinka ST, najczęściej w V2 V4,
jest typowe dla tętniaka lewej komory.
V5
3) Inne przyczyny zwiększonego stężenia troponin ser-
cowych we krwi  p. rozdz. I.B.3.
L E C Z E N I E
1
V6
Leczenie przedszpitalne
Chory, któremu wcześniej przepisano nitroglicerynę do
doraz
nego znoszenia bólu wieńcowego, powinien w razie
Ryc. I.F.5-3. Świeży zawał ściany dolnej z uniesieniem ST; niedo-
wystąpienia bólu w klatce piersiowej przyjąć jedną
krwienie ściany bocznej
dawkę nitrogliceryny podjęzykowo. Jeśli w ciągu
5 min ból w klatce piersiowej się nie zmniejsza albo się
Jeżeli na podstawie pierwszego EKG nie można roz-
nasila, to chory (lub osoba, z którą przebywa) powinien
poznać STEMI, a u chorego nadal występują dolegliwo- niezwłocznie wezwać telefonicznie pogotowie ra-
ści i istnieje mocne podejrzenie STEMI  należy powta- tunkowe (w Polsce pod numerem 999 lub 112).
rzać EKG co 5 10 minut lub monitorować w sposób cią- Chorego z podejrzeniem zawału serca należy przewiez
ć
gły położenie odcinków ST w celu wykrycia ich uniesie- do szpitala karetką pogotowia.
nia. U chorych ze STEMI ściany dolnej należy wykonać
Personel pogotowia ratunkowego powinien podać cho-
EKG z odprowadzeń prawostronnych w celu oceny, czy
remu z podejrzeniem zawału serca ASA (150 300 mg,
występuje uniesienie odcinków ST świadczące o zawale
najlepiej w postaci tabletki niepowlekanej, rozgryz
ć),
prawej komory.
jeśli nie ma przeciwwskazań i chory sam wcześniej nie
W celu potwierdzenia STEMI należy oznaczyć we
przyjÄ…Å‚ ASA.
krwi najlepiej stężenie cTnT lub cTnI. Do tego celu
Zastosowanie przedszpitalnego leczenia fibryno-
można wykorzystać testy przyłóżkowe (półilościowe, do- litycznego można rozważyć, jeśli lekarz karetki pogoto-
stępne do oznaczania troponin sercowych, CK-MB i mio- wia ustalił rozpoznanie STEMI na podstawie 12-odpro-
globiny), ale kolejne oznaczenia należy wykonywać me- wadzeniowego EKG.
todami ilościowymi. Ponadto podczas pierwszego kon- Bezpośrednie przewiezienie chorego do ośrod-
taktu z chorym należy zlecić następujące badania labo- ka, w którym istnieje możliwość szybkiego wyko-
ratoryjne: nania zabiegu rewaskularyzacyjnego (PCI lub
1) pełną morfologię krwi CABG) jest wskazane w przypadku chorego ze STEMI:
2) INR i APTT 1) we wstrząsie kardiogennym, jeśli zabieg można wyko-
3) elektrolity (w tym stężenie magnezu) nać w ciągu 18 h od wystąpienia wstrząsu i 36 h od
4) mocznik i kreatynina początku objawów zawału serca
5) glukoza 2) z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego
6) lipidogram (należy pobrać krew w ciągu pierwszych 3) obciążonych dużym ryzykiem zgonu, w tym z niewy-
24 h od początku objawów STEMI, ponieważ póz
niej dolnością serca.
27
F Choroba niedokrwienna serca
U wszystkich chorych ze STEMI, z uwzględnieniem Jeżeli chory nie może przyjmować ASA, zaleca się za-
wskazań i przeciwwskazań, powinno się jak najwcze- stosowanie pochodnej tienopirydyny (najlepiej klopi-
śniej zastosować optymalne leczenie reperfuzyjne dogrelu w dawce początkowej 300 mg, następnie 75 mg
(p. niżej). Skrócenie opóz
nienia tego leczenia (wczesne 1 x dz.). U chorych otrzymujących klopidogrel, u których
wezwanie pomocy, krótki czas transportu, sprawne dzia- planuje się CABG, należy wstrzymać podawanie tego
łanie w szpitalu) jest ważnym celem i warunkiem uzy- leku na co najmniej 5, a najlepiej 7 dni przed operacją,
skania korzystnych wyników. chyba że korzyści z pilnej rewaskularyzacji przewyższa-
ją zagrożenia związane z nadmiernym krwawieniem.
Leczenie szpitalne U chorych poddanych koronarografii, u których pla-
nuje się PCI, należy rozpocząć leczenie klopidogrelem
Celem leczenia STEMI jest przywrócenie przepływu
(z ASA) i kontynuować je:
krwi przez tętnicę nasierdziową odpowiedzialną za
1) e"1 miesiÄ…c po wszczepieniu niepowlekanego stentu
zawał i przywrócenie perfuzji mięśnia sercowego.
metalowego
Chorych ze STEMI powinno się początkowo leczyć na
2) kilka miesięcy po wszczepieniu stentu uwalniającego
oddziale intensywnej opieki kardiologicznej z możliwo-
lek (3 miesiące w przypadku sirolimusu i 6 miesięcy
ścią stałego monitorowania rytmu serca przez e"24 h.
w przypadku paklitakselu)
Przeniesienie na zwyczajny oddział szpitalny może na-
Jeśli chory z wszczepionym stentem nie jest obciążony
stąpić po 12 24-godzinnym okresie stabilności klinicz-
dużym ryzykiem krwawienia, to leczenie pochodną tie-
nej, tzn. niewystępowania objawów niedokrwienia mięś-
nopirydyny można przedłużyć do 12 miesięcy.
nia sercowego, niewydolności serca i zaburzeń rytmu
5. ²-blokery
serca prowadzących do zaburzeń hemodynamicznych.
U chorych bez przeciwwskazań należy, zachowując nale-
1. Tlen
żytÄ… ostrożność, szybko zastosować ²-bloker p.o., ewentu-
Należy podawać wszystkim chorym, u których SaO2 wy-
alnie i.v., zwłaszcza w przypadku tachyarytmii lub pod-
nosi <90%. Parametr ten należy monitorować za pomo-
wyższonego ciśnienia tętniczego (np. metoprolol 5 mg i.v.
cą pulsoksymetru; nieprawidłowy wynik jest wskaza-
co 2 5 min, maks. 15 mg, dawka podtrzymujÄ…ca 50 mg 2 x
niem do wykonania gazometrii krwi tętniczej.
dz. p.o., a następnie przy dobrej tolerancji 100 mg 2 x dz.).
2. Nitrogliceryna
JeÅ›li nie można zastosować ²-blokera, a zachodzi potrzeba
Chory powinien przyjąć nitroglicerynę s.l. (0,4 mg co
zwolnienia czynności serca w przebiegu migotania lub
5 min, jeśli ból się utrzymuje, łącznie 3 dawki), po czym
trzepotania przedsionków, bądz
utrzymuje siÄ™ niedokrwie-
należy rozważyć potrzebę podawania nitrogliceryny i.v.
nie mięśnia sercowego, to można zastosować bloker kanału
w celu zniesienia bólu wieńcowego, normalizacji ciśnie-
wapniowego (diltiazem albo werapamil), ale pod warunkiem
nia tętniczego (jeśli jest podwyższone) lub zmniejszenia
że nie ma dysfunkcji skurczowej lewej komory ani bloku AV.
zastoju w krążeniu płucnym. Dawka początkowa 5 10
Jeśli początkowo występowały przeciwwskazania do
µg/min, zwiÄ™kszana o 5 20 µg/min do chwili ustÄ…pienia
stosowania ²-blokerów, to w trakcie hospitalizacji nale-
objawów lub wystąpienia hipotonii lub bólu głowy. Konty-
ży oceniać, czy przeciwwskazania te już ustąpiły, aby
nuowanie wlewu i.v. nitrogliceryny jest wskazane, jeśli:
rozpocząć przewlekÅ‚e leczenie ²-blokerem.
1) utrzymują się objawy niedokrwienia mięśnia sercowe-
6. Leki hamujące układ renina-angiotensyna-
go (zwłaszcza ból)
aldosteron
2) występuje niewydolność serca
Zaleca się zastosowanie inhibitora ACE już w 1. dobie
3) utrzymuje się istotnie podwyższone ciśnienie tętnicze.
zawału serca, jeśli nie ma przeciwwskazań. Rozpoczyna
Przeciwwskazania do stosowania nitrogliceryny (i in-
się od małej dawki, którą stopniowo się zwiększa, w zależ-
nych azotanów) u chorych ze STEMI:
ności od tolerancji przez chorego. Jeśli chory nie toleruje
1) ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mm Hg
inhibitorów ACE (najczęściej z powodu kaszlu), a wystę-
2) bradykardia <50/min
pują u niego objawy niewydolności serca lub LVEF
3) tachykardia >100/min
<40%, należy zastosować bloker receptora angioten-
4) podejrzenie zawału prawej komory
5) po przyjęciu inhibitora fosfodiesterazy w ciągu ostat- synowego (dawkowanie  p. rozdz. I.M).
nich 24 h (w przypadku sildenafilu) lub 48 h (w przy- 7. Leki przeciwkrzepliwe
U chorych z rozległym zawałem, zawałem ściany przed-
padku tadalafilu).
niej, migotaniem przedsionków, skrzepliną w lewej ko-
3. Morfina
morze lub we wstrząsie kardiogennym należy stosować
Lekiem przeciwbólowym z wyboru u chorych na STEMI
jest siarczan morfiny 2 5 mg i.v., dawkę można pow- heparynę w dawce leczniczej  drobnocząsteczkową s.c.
tarzać w razie potrzeby co 5 15 min. U niektórych cho- (tab. I.R.1-3) albo niefrakcjonowaną i.v. (wstrzyknięcie
rych łączna dawka morfiny w celu zniesienia bólu sięga 60 j./kg, maks. 4000 j., wlew początkowo 12 j./kg/h,
2 mg/kg i jest dobrze tolerowana. U nadwrażliwych cho- maks. 1000 j./h), pod warunkiem że nie ma przeciw-
rych występują zaburzenia oddychania i hipotonia. Ob- wskazań (p. rozdz. I.R.4). Jeśli się planuje CABG w ciągu
jawy uboczne to najczęściej nudności i wymioty, rzadziej najbliższych 24 h, to wybiera się heparynę niefrakcjono-
zaburzenia świadomości. waną.
4. Leki przeciwpłytkowe U chorych niepoddanych leczeniu reperfuzyjnemu,
Wszyscy chorzy, którzy nie przyjęli ASA przed przyby- bez przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego,
ciem do szpitala, powinni ten lek niezwłocznie otrzymać uzasadnione jest podawanie heparyny w dawce leczni-
(p. wyżej), jeśli nie ma przeciwwskazań. czej przez 48 h.
28
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
Osobnym wskazaniem do stosowania heparyny, ale
w dawce profilaktycznej, jest zapobieganie żylnej choro-
T I
bie zakrzepowo-zatorowej, do czasu całkowitego urucho-
i
i
mienia chorego (p. tab. I.R.3-11).
8. Leki uspokajajÄ…ce
W razie potrzeby można zastosować benzodiazepinę
w najmniejszej skutecznej dawce i przez krótki czas.
W przypadku pobudzenia lub majaczenia skutecznym le-
i l i l
kiem jest haloperydol 5 10 mg i.v.
i l i l
Leczenie reperfuzyjne
i
i
U każdego chorego ze STEMI należy szybko ocenić, czy
i i i
nadaje się do leczenia reperfuzyjnego i niezwłocznie je
wdrożyć, jeśli nie ma przeciwwskazań.

Wybierając metodę leczenia reperfuzyjnego, należy
rozważyć: l i
i li
1) czas od wystąpienia dolegliwości (ryc. I.F.5-4)
2) prawdopodobieństwo STEMI
3) ryzyko krwawienia zwiÄ…zane z leczeniem fibrynoli-
i
tycznym
t I
4) czas potrzebny na przewiezienie chorego do doświad-
czonej pracowni wykonujÄ…cej PCI.
Jeżeli czas od wystąpienia objawów STEMI nie prze-
i l
kracza 3 h i wybór strategii inwazyjnej nie spowoduje
i i i d"
opóz
nienia, to leczenie fibrynolityczne i PCI przynoszÄ…
podobne korzyści. Czas od przybycia do szpitala do roz-

poczęcia leczenia fibrynolitycznego nie powinien prze-
t I I I t
kraczać 30 min, a czas od rozpoczęcia hospitalizacji do
napełnienia balonu podczas PCI  90 min.
Leczenie fibrynolityczne preferuje się na ogół,

li i l i li i
jeżeli:
l i
1) od wystąpienia objawów STEMI upłynęło <3 h,
a przyjęcie strategii inwazyjnej wiązałoby się z opóz
-
Ryc. I.F.5-4. PCI u chorych ze STEMI, którzy się zgłaszają w ciągu
nieniem leczenia reperfuzyjnego 12 h od początku objawów zawału serca. (na podstawie wytycznych
ESC, zmodyfikowane)
2) nie ma możliwości wyboru strategii inwazyjnej (do-
stępu do doświadczonej pracowni lub istnieją trudno-
ści w uzyskaniu dostępu naczyniowego)
lizacji do napełnienia balonu jest <90 min oraz różni-
3) przyjęcie strategii inwazyjnej wiązałoby się z opóz
nie-
ca między czasem od przybycia do szpitala do napeł-
niem leczenia ze względu na:
nienia balonu a czasem od rozpoczęcia hospitalizacji
a) przedłużony transport
do podania leku fibrynolitycznego (swoistego dla fi-
b) dłuższą niż 1 h różnicę między czasem od przyby-
bryny, np. alteplazy) wynosi <1 h
cia do szpitala do napełnienia balonu a czasem od
2) STEMI obciążony dużym ryzykiem
przybycia do szpitala do wdrożenia leczenia fibry-
a) wstrzÄ…s kardiogenny (w ciÄ…gu 36 h od poczÄ…tku
nolitycznego (dotyczy leków swoistych dla fibryny,
zawału, jeśli można PCI wykonać w ciągu 18 h od
np. alteplazy, ale nie streptokinazy)
poczÄ…tku wstrzÄ…su)
c) czas od wezwania pomocy medycznej lub rozpoczÄ™-
b) e"3 klasa Killipa (p. tab. I.A
.2-1)
cia hospitalizacji do napełnienia balonu >90 min.
3) występują przeciwwskazania do leczenia fibrynoli-
U chorych ze świeżym STEMI lub świeżym blokiem
tycznego
odnogi pęczka Hisa leczenie fibrynolityczne zapobiega
4) póz
ne zgłoszenie się do szpitala (objawy STEMI wy-
~30 zgonom na 1000 leczonych do 6 h od poczÄ…tku obja-
stąpiły wcześniej niż przed 3 h)
wów i ~20 zgonom na 1000 chorych otrzymujących to le-
5) rozpoznanie STEMI budzi wątpliwości.
czenie w okresie między 7. a 12. h od początku objawów
1. Leczenie fibrynolityczne
(nie ma korzyści z leczenia fibrynolitycznego po upływie
Jest wskazane u chorych spełniających 2 warunki:
12 h). U chorych >75. rż. korzyści z leczenia fibrynoli-
1) uniesienie odcinka ST lub świeży blok lewej odnogi
tycznego sÄ… niewielkie.
pęczka Hisa (w zawale ściany tylnej obniżenie odcin-
Strategię inwazyjną preferuje się na ogół, jeżeli:
ka ST w V1 V3, jeśli występują inne objawy wskazują-
1) dostępna jest doświadczona pracownia cewnikowania
serca z zabezpieczeniem chirurgicznym, a czas od ce na martwicę mięśnia sercowego, np. odcinkowe
wezwania pomocy medycznej lub rozpoczęcia hospita- zaburzenia kurczliwości w echokardiografii)
29
F Choroba niedokrwienna serca
2) czas, jaki upłynął od początku objawów, nie jest dłuż-
Tabela I.F.5-3. Przeciwwskazania do leczenia
szy niż 12 h (ale uzasadnione jest zastosowanie fib-
fibrynolitycznegoa
rynolizy u chorego na STEMI, gdy utrzymujÄ… siÄ™ ob-
przeciwwskazania bezwzględne
jawy podmiotowe niedokrwienia w okresie ostatnich
przebyty kiedykolwiek krwotoczny udar mózgu lub udar o nieznanej
12 24 h wraz z uniesieniem odcinka ST o >0,1 mV
przyczynie
w e"2 kolejnych odprowadzeniach przedsercowych lub
udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcyb
e"2 sąsiadujących odprowadzeniach kończynowych).
uszkodzenie lub nowotwór (pierwotny lub przerzutowy) ośrodkowego
układu nerwowegoc Przeciwwskazania do stosowania leków fibrynolitycz-
niedawny duży uraz, zabieg operacyjny lub uraz głowy (w ciągu ostatnich
nych  tab. I.F.5-3.
3 tygodni)d
Leki fibrynolityczne stosowane w STEMI  tab. I.F.5-4.
krwawienie żołądkowo-jelitowe w ciągu ostatniego miesiąca
Streptokinaza  białko produkowane przez pacior-
rozpoznana skaza krwotoczna
kowce hemolizujÄ…ce grupy C  nie jest lekiem swoistym
rozwarstwienie aorty (rozpoznane lub podejrzewane)
dla fibryny; Å‚Ä…czy siÄ™ z plazminogenem i nasila jego kon-
przeciwwskazania względne
wersję do plazminy, właściwego enzymu fibrynolityczne-
przemijający napad niedokrwienia mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcye
go (sama streptokinaza nie ma właściwości litycznych).
leczenie doustnym antykoagulantem
Okres półtrwania w osoczu wynosi 23 min. Efektem
ciąża i pierwszy tydzień połogu
nakłucie naczynia niedającego się ucisnąć działania streptokinazy jest uogólnione nasilenie trawie-
traumatyczna resuscytacjaf
nia białek osoczowych, w tym fibrynogenu, utrzymujące
oporne nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe >180 mm Hg)g
się 1 3 h (stąd ryzyko krwawień). Częste są działania
zaawansowana choroba wÄ…trobye
niepożądane: u 10% leczonych wywołuje hipotonię (wsku-
infekcyjne zapalenie wsierdziae
tek uwalniania histaminy i bradykininy; ustępuje po za-
czynny wrzód trawienny
kończeniu wlewu), a u 5%  reakcje uczuleniowe, takie
a
wg wytycznych ESC
jak gorÄ…czka, osutka, bardzo rzadko wstrzÄ…s anafilak-
b
wg ACC/AHA  gdy udar wystąpił w ciągu ostatnich 3 miesięcy,
tyczny. Ponadto powoduje wytwarzanie przeciwciał (jak
z wyjątkiem świeżego udaru niedokrwiennego mózgu (do 3 h)
c po zakażeniu paciorkowcowym), miano tych przeciwciał
wg ACC/AHA również rozpoznane malformacje naczyń mózgowych
d
osiąga szczyt po upływie 2 3 tygodni; mogą się one
wg ACC/AHA przeciwwskazane, gdy uraz głowy wystąpił w ciągu ostatnich
3 miesięcy utrzymywać w ustroju przez ponad 2 lata. Wczesna sku-
e
niewymienione w wytycznych ACC/AHA
teczność streptokinazy w udrażnianiu tętnicy zawałowej
f
wg ACC/AHA także, gdy trwała >10 min
wynosi 50 60% (po 90 min). Po podaniu streptokinazy
g
wg ACC/AHA także, gdy ciśnienie rozkurczowe >110 mm Hg
zaleca się (choć nie jest to konieczne) podanie heparyny
Wg ACC/AHA do przeciwwskazań względnych należą także:
niefrakcjonowanej, ale można też rozważyć podanie bi-
 przebyte krwawienie wewnętrzne w ciągu ostatnich 2 4 tygodni
walirudyny (bezpośredniego inhibitora trombiny  p.
 w przypadku streptokinazy: wcześniejsze zastosowanie leku (wcześniej niż
rozdz. I.R.4) zamiast heparyny.
przed 5 dniami) lub wcześniejsza reakcja alergiczna na te leki
Alteplaza  rekombinowana postać ludzkiego aktywa-
tora plazminogenu, podstawowego enzymu katalizujÄ…cego
konwersjÄ™ plazminogenu do plazminy. Jest to enzym swo-
Tabela I.F.5-4. Leczenie fibrynolityczne u chorych ze STEMI
isty wobec fibryny, dzięki czemu uzyskuje się fibrynolizę
 najczęściej stosowane schematy
miejscową bez uogólnionego stanu litycznego. Okres pół-
Lek Dawkowanie HNF i.v.a
trwania w osoczu wynosi 5 min. Wyjątkowo wywołuje re-
fibrynolityczny
akcje uczuleniowe, nie powoduje wytwarzania przeciwciał.
streptokinaza (SK) 1,5 mln j. w 100 ml 5% bez lub przez Wczesna skuteczność w udrażnianiu tętnicy jest większa
roztworu glukozy lub 0,9% 24 48 h
niż w przypadku streptokinazy (<"70%). Zaleca się podawa-
NaCl i.v. w ciÄ…gu 30 60 min
nie HNF równocześnie z alteplazą.
alteplaza (tPA) wstrzyknięcie i.v. 15 mg, przez 24 48 h
Reteplaza  zmodyfikowany tkankowy aktywator
następnie 0,75 mg/kg i.v.
plazminogenu o 5 10 razy dłuższym okresie półtrwania
w ciÄ…gu 30 min, potem
niż alteplaza i zachowanym wysokim powinowactwie do
0,5 mg/kg i.v. w ciÄ…gu
fibryny; skuteczność w zawale serca porównywalna z tą
60 min; (Å‚Ä…cznie d"100 mg)
obserwowanÄ… po podaniu streptokinazy lub alteplazy;
reteplaza (r-PA) 10 j. + 10 j. we wstrzyknięciu przez 24 48 h
podawana w 2 wstrzyknięciach i.v.
i.v. w odstępie 30 min
Tenekteplaza  zmodyfikowany tkankowy aktywa-
tenekteplaza pojedyncze wstrzyknięcie i.v. przez 24 48 h
tor plazminogenu o 3 razy dłuższym okresie półtrwania
(TNK-tPA) 30 mg, gdy mc. <60 kg
niż alteplaza, z 200 razy większą odpornością na inakty-
35 mg, gdy mc. od 60 do <70 kg
wację i większym powinowactwie do fibryny. Stosowana
40 mg, gdy mc. od 70 do <80 kg
w jednorazowym wstrzyknięciu i.v.
45 mg, gdy mc. od 80 do <90 kg
50 mg, gdy mc. e"90 kg Do oceny reperfuzji po leczeniu fibrynolitycznym
a wykorzystuje siÄ™:
równocześnie z lekiem fibrynolitycznym
1) koronarografię (złoty standard)  ryc. I.F.5-52ą i -62ą
HNF  heparyna niefrakcjonowana, mc.  masa ciała, STEMI  świeży zawał
serca z uniesieniem ST
2) wskaz
niki kliniczne  ustąpienie bólu (po upływie
25 60 min od udrożnienia tętnicy), pojawienie się
komorowych zaburzeń rytmu
30
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
3) wskaz
niki elektrokardiograficzne  zmniejszenie Leczenie po wypisaniu ze szpitala
uniesienia odcinka ST (o 50% w ciÄ…gu 90 120 min od
Zalecenia dotyczące prewencji wtórnej są takie same jak
podania leku)
po UA/NSTEMI (p. tab. I.F.4-7). W przypadku przeciw-
4) wskaz
niki biochemiczne  przyśpieszone uwalnianie
wskazaÅ„ do przewlekÅ‚ego leczenia ²-blokerem można za-
markerów martwicy mięśnia sercowego, zwłaszcza
stosować diltiazem lub werapamil, pod warunkiem że
CK-MB i mioglobiny.
nie ma niewydolności serca ani bloku AV.
Ponowne zamknięcie tętnicy występuje u 10 20%
chorych w ciÄ…gu 24 48 h od podania leku fibrynolitycz-
nego, co zwiększa 2-krotnie ryzyko zgonu.
P O W I K A
A N I A
1
Głównymi powikłaniami są krwawienia  poważne
Ostra niewydolność serca
u 1 5% chorych, a niewielkie w miejscu wkłucia lub
wstrzyknięć i.m. u 5 10% chorych. Fibrynoliza (altepla-
Ostra niewydolność serca u chorych ze STEMI może się
za w większym stopniu niż streptokinaza) zwiększa ry-
objawiać:
zyko krwawienia wewnątrzczaszkowego (najczęściej
1) hipotoniÄ…
mózgowego) o 4 przypadki na 1000 leczonych, głównie
2) obrzękiem płuc (u ~10% chorych na STEMI)
w 1. dobie. Ryzyko to jest większe przy równoczesnym
3) wstrzÄ…sem kardiogennym (u 7 10% chorych; w 50%
stosowaniu leków przeciwpłytkowych.
przypadków rozwija się przed przyjęciem do szpitala,
2. Leczenie inwazyjne
a w większości pozostałych  w ciągu 24 48 h po
Obejmuje PCI (rozdz. I.F.6.1) i CABG (rozdz. I.F.6.2).
przyjęciu).
Pierwotna PCI to angioplastyka z wszczepieniem
Bezpośrednią przyczyną ostrej niewydolności serca
stentu lub bez stentowania, bez wcześniejszego podania
może być:
leku fibrynolitycznego. Pierwotna PCI skutecznie zabez-
1) martwica i niedokrwienie dużego obszaru mięśnia
piecza drożność tętnicy wieńcowej, eliminując ryzyko po-
sercowego
wikłań związane z fibrynolizą. Pierwotna PCI, w porów-
2) zaburzenia rytmu lub przewodzenia
naniu z leczeniem fibrynolitycznym w ośrodkach wyko-
3) mechaniczne powikłania zawału (p. dalej).
nujących dużą liczbę takich zabiegów, jest skuteczniejsza
Postępowanie  p. rozdz. I.A
.2.
w przywracaniu drożności naczynia, poprawie czynności
lewej komory po zawale i zmniejszaniu ryzyka powikłań
Nawrót niedokrwienia lub ponowny zawał serca
zawału. U większości chorych z przeciwwskazaniami do
W trakcie hospitalizacji nawrót objawów niedokrwienia
leczenia fibrynolitycznego można pomyślnie wykonać
mięśnia sercowego występuje u 30% chorych, a ponowny
pierwotnÄ… PCI. Pierwotna PCI jest metodÄ… z wyboru
zawał u 4 5% chorych leczonych fibrynolitycznie, w pierw-
u chorych we wstrzÄ…sie.
szych dniach po zawale. Wśród chorych po pierwotnej PCI
Wszczepienie stentu w czasie angioplastyki pierwot-
nawrót dławicy piersiowej zdarza się u <10%.
nej zmniejsza ryzyko ponownego zamknięcia naczynia,
Rozpoznanie ponownego zawału serca wymaga,
ale nie ponownego zawału ani zgonu, w porównaniu
oprócz stwierdzenia charakterystycznych dolegliwości,
z samÄ… angioplastykÄ….
potwierdzenia wzrostu markerów martwicy mięśnia ser-
UÅ‚atwiona PCI to zaplanowana angioplastyka, bez-
cowego (o e"50% w stosunku do ostatniej wartości, jeżeli
pośrednio przed którą podaje się lek fibrynolityczny
stężenie markera we krwi było jeszcze zwiększone z po-
(całą dawkę albo połowę, np. 50 mg alteplazy), niekiedy
wodu poprzedniego zawału). Jeśli się podejrzewa ponow-
w skojarzeniu z blokerem GPIIb/IIIa. Korzyści z tej me-
ny zawał w ciągu 2 tygodni od poprzedniego, to należy
tody leczenia nie zostały dotychczas udowodnione.
oznaczyć CK-MB. Pomocny jest także pomiar stężenia
Ratunkowa PCI to angioplastyka z wszczepieniem
mioglobiny (rozdz. I.B.3).
stentu lub bez stentowania u chorych, u których w ciągu
Chorzy z ponownym uniesieniem odcinków ST w EKG
12 h od leczenia fibrynolitycznego nie doszło do trwałe-
są kandydatami do niezwłocznego leczenia reperfuzyjne-
go ustąpienia klinicznych objawów niedokrwienia. Ra-
go  inwazyjnego lub farmakologicznego.
tunkowa PCI przynosi korzyści i powinna być wykonana
Wszyscy chorzy z nawrotem niedokrwienia przejawia-
przede wszystkim u chorych obciążonych dużym ryzy-
jącym się typowym bólem wieńcowym i zmianami EKG,
kiem. Pojawiają się dane wskazujące, że wykonanie PCI
bez względu na stężenie markerów martwicy mięśnia
w kilka dni po fibrynolizie może być korzystne.
sercowego, sÄ… kandydatami do koronarografii i ewentu-
CABG należy rozważyć w następujących sytuacjach:
alnego leczenia inwazyjnego (o ile wykonana wcześniej
1) gdy nie można wykonać PCI
koronarografia nie ujawniła zmian niekwalifikujących
2) gdy zawodzi PCI siÄ™ do takiego leczenia).
3) gdy występuje nagłe zamknięcie tętnicy wieńcowej U chorych z nawracającym bólem wieńcowym po lecze-
podczas cewnikowania niu reperfuzyjnym z powodu STEMI należy zwiększyć in-
tensywność leczenia zachowawczego azotanem i ²-bloke-
4) u wybranych chorych we wstrzÄ…sie kardiogennym
5) w razie konieczności operacji z powodu ubytku przegro- rem, aby zmniejszyć zapotrzebowanie mięśnia sercowego
na tlen i złagodzić niedokrwienie. Należy też zastosować
dy międzykomorowej albo niedomykalności mitralnej
leczenie heparyną, jeżeli wcześniej tego nie uczyniono.
spowodowanej pęknięciem mięśnia brodawkowatego.
Jeśli występują objawy niestabilności hemodynamicz-
nej, należy pilnie skierować chorego na cewnikowanie
31
F Choroba niedokrwienna serca
serca i w razie potrzeby poddać zabiegowi rewaskulary- rowej należy wykonać CABG. Podejmowane są próby
zacyjnemu. przezskórnego zamykania ubytku przegrody.
U chorych z nawracającym uniesieniem ST i bólem
wieńcowym, u których nie można szybko wykonać koro- Pęknięcie mięśnia brodawkowatego
narografii bÄ…dz
PCI (najlepiej w ciÄ…gu 60 minut od na-
Występuje u 2% chorych między 2. a 10. dniem po zawa-
wrotu dyskomfortu), uzasadnione jest ponowne zastoso-
le. Najczęściej pęka mięsień przyśrodkowy tylny (6 12
wanie leczenia fibrynolitycznego. Nie należy stosować
razy częściej niż mięsień przednioboczny, unaczyniony
w tym celu streptokinazy u chorych, którzy otrzymali
zarówno przez gałąz
międzykomorową przednią, jak
ten lek przed >5 dniami (z powodu obecności przeciwciał
i gałąz
okalającą lewej tętnicy wieńcowej) w zawale ścia-
przeciwko streptokinazie neutralizujÄ…cych lek).
ny dolnej. 50% chorych ma chorobÄ™ jednonaczyniowÄ…
i niewielki obszar martwicy przy słabo rozwiniętym krą-
Pęknięcie wolnej ściany serca
żeniu obocznym. Pęknięcie mięśnia brodawkowatego
Występuje u <1% chorych ze STEMI, zwykle w ciągu
prowadzi do ostrej niedomykalności zastawki mitralnej
pierwszych 5 dni po zawale ściany przedniej (>90%
objawiającej się obrzękiem płuc (może się ona pojawić
w ciągu 2 tygodni). W 25% przypadków pęknięcie jest
również w wyniku rozszerzenia pierścienia zastawki
podostre i krew stopniowo przedostaje siÄ™ do worka
i niedokrwiennej dysfunkcji aparatu podzastawkowego
osierdziowego. Do pęknięcia dochodzi na granicy obsza-
bez jego mechanicznego uszkodzenia; wtedy leczeniem
ru martwicy i zdrowego mięśnia. Powikłanie to odpowia-
z wyboru może być PCI, a nie interwencja chirurgiczna).
da za 14 26% zgonów chorych ze STEMI. Rzadko docho-
Rozpoznanie ustala siÄ™ na podstawie obrazu klinicz-
dzi do pęknięcia, gdy doszło do przerostu mięśnia lewej
nego  nagle rozwijająca się niewydolność serca, typowy
komory lub dobrze się rozwinęło krążenie oboczne.
głośny, holosystoliczny szmer nad koniuszkiem serca
Nagłe pęknięcie powoduje tamponadę serca i zatrzy-
szeroko promieniujÄ…cy. Potwierdzenie za pomocÄ… echo-
manie czynności serca, najczęściej zakończone zgonem.
kardiografii, koniecznej do odróżnienia od pęknięcia
Wolno powiększające się pęknięcie powoduje stopniowo
przegrody międzykomorowej.
narastajÄ…cÄ… tamponadÄ™ serca (p. rozdz. I.K) i objawy
Leczenie operacyjne polega zwykle na wymianie za-
wstrząsu; niekiedy tworzy się tętniak rzekomy łączący
stawki. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi 20 25%.
się z jamą lewej komory przez szczelinę pęknięcia.
Jednak rokowanie u chorych leczonych operacyjnie jest
Rozpoznanie umożliwia przezklatkowe badanie echo-
lepsze niż u leczonych zachowawczo: 60 70% chorych
kardiograficzne.
przeżywa 5 lat po operacji. Przeżycie wydłuża jednocze-
Leczenie polega na farmakologicznym postępowaniu
sne wykonanie CABG. Większość chorych nieleczonych
przeciwwstrząsowym i bezzwłocznej interwencji chirur-
operacyjnie umiera w ciÄ…gu kilku dni lub tygodni.
gicznej. PilnÄ… operacjÄ™ naprawczÄ… (zszycie perforacji lub
pokrycie jej łatą) należy rozważyć, jeśli nie ma przeciw-
Zaburzenia rytmu i przewodzenia (p. rozdz. I.G)
wskazań i chory zgadza się na leczenie inwazyjne.
1. Dodatkowe pobudzenia komorowe
Jednocześnie z operacją naprawczą pęknięcia wolnej
Bardzo częste w pierwszej dobie zawału. Na ogół nie wy-
ściany wskazane jest wykonanie CABG.
magają stosowania leków antyarytmicznych, chyba że
arytmia pogarsza stan hemodynamiczny. Nie jest wska-
Pęknięcie przegrody międzykomorowej
zane rutynowe zapobiegawcze stosowanie leków anty-
Występuje u <"2% chorych ze STEMI, zwykle między 3.
arytmicznych (np. lidokainy).
a 5. dniem po zawale. Odpowiada za 5% zgonów z powo-
2. Przyspieszony rytm komorowy
du STEMI. Manifestuje się świeżym szmerem holosysto-
Tzw. idiowentrikularny, <120/min, występuje stosunko-
licznym przy lewym brzegu mostka (przy dużym ubytku
wo często w 1. dobie zawału, zwykle nie wymaga poda-
szmer jest słabo słyszalny) i szybko narastającymi obja-
wania leków antyarytmicznych; nie wiąże się ze zwięk-
wami niewydolności lewo- i prawokomorowej.
szonym ryzykiem migotania komór; może być objawem
Rozpoznanie ustala siÄ™ za pomocÄ… echokardiografii,
skutecznej reperfuzji.
która ujawnia ubytek, zwykle w przykoniuszkowej części
3. Nietrwały częstoskurcz komorowy
przegrody.
Zwykle nie powoduje zaburzeń hemodynamicznych i nie
Farmakologiczne postępowanie przeciwwstrząsowe
wymaga swoistego leczenia, choć jego występowanie
wymaga wspomagania kontrapulsacją wewnątrzaortal- w póz
nej fazie zawału, szczególnie u chorych z obniżoną
nÄ… i inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego.
frakcją wyrzutową, może wskazywać na zwiększone ry-
Konieczna jest operacja w ciÄ…gu 24 h (zwykle obejmuje
zyko nagłego zgonu i wymagać postępowania farmakolo-
wycięcie tkanek martwiczych i naprawę ubytku w prze- gicznego i diagnostycznego, takiego jak przy częstoskur-
grodzie za pomocą łaty); ryzyko zgonu okołooperacyjne- czu utrwalonym.
go wynosi 20 40%. Śmiertelność u chorych leczonych
4. Migotanie komór
zachowawczo wynosi >90%. Pęknięcie może się powięk- Występuje u 15 20% chorych ze STEMI. Tzw. pierwotne
szyć, co powoduje gwałtowne pogorszenie stanu chorego. migotanie komór (w ciągu pierwszych 48 h od początku
W niektórych przypadkach operację się odwleka w celu dolegliwości), podobnie jak migotanie komór występują-
uzyskania lepszych warunków zabiegu  uformowania ce póz
niej, obciąża rokowanie i jest związane z większą
się blizny wokół ubytku w przegrodzie. Jednocześnie śmiertelnością. Pierwotne migotanie komór nie obciąża
z operacją naprawczą pęknięcia przegrody międzykomo- rokowania odległego u chorych przeżywających fazę
32
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
szpitalną zawału, o ile wystąpi w ciągu pierwszych 4 h 1) Napadowe migotanie przedsionków z rytmem komór
hospitalizacji. <110/min, bez następstw hemodynamicznych  nie
W razie wystąpienia migotania komór lub częstoskur- wymaga doraz
nego leczenia.
czu komorowego bez tętna należy natychmiast wykonać 2) Napadowe migotanie przedsionków z rytmem komór
defibrylację (p. rozdz. I.C). Wskazane jest wyrównanie za- >110/min lub niestabilnością hemodynamiczną  le-
burzeń elektrolitowych (pożądane stężenie potasu >4,0
czenie zwalniające rytm komór (p. rozdz. I.G).
mmol/l, magnezu >0,8 mmol/l) i kwasowo-zasadowych
3) Trwałe migotanie przedsionków powodujące zaburze-
w celu zapobiegania nawrotom migotania komór.
nia hemodynamiczne lub objawy niedokrwienia miÄ™-
5. Trwały częstoskurcz komorowy
śnia sercowego  kardiowersja elektryczna, a w przy-
Trwały (>30 s) częstoskurcz komorowy występuje u 10%
padku niepowodzenia  leczenie zwalniajÄ…ce rytm ko-
chorych i wymaga natychmiastowej interwencji:
mór (amiodaron i.v. lub digoksyna i.v. w przypadku
1) wielokształtny  defibrylacja elektryczna jak w migo-
niewydolności serca).
taniu komór
4) Trwałe migotanie przedsionków bez następstw hemo-
2) jednokształtny  kardiowersja elektryczna.
dynamicznych i objawów niedokrwienia  leczenie
Wskazane jest wyrównanie zaburzeń elektrolitowych
zwalniające rytm komór i rozważenie wskazań do
(pożądane stężenie potasu >4,0 mmol/l, magnezu >0,8
antykoagulacji.
mmol/l) i kwasowo-zasadowych.
Próbę przywrócenia rytmu zatokowego należy podjąć
W przypadku wielokształtnego częstoskurczu komo-
przede wszystkim u chorych bez wcześniejszego migota-
rowego opornego na leczenie wskazane jest pilne wyko-
nia przedsionków.
nanie zabiegu rewaskularyzacyjnego. W razie bradykar-
7. Bradyarytmie
dii lub długiego odstępu QT stosuje się czasową elektro-
Bradykardia zatokowa stanowi <40% wszystkich aryt-
stymulacjÄ™ serca.
mii towarzyszących STEMI, a bloki AV występują u 6 14%
Gdy jednokształtny częstoskurcz komorowy jest do-
chorych (najczęściej w zawale ściany dolnej).
brze tolerowany (ciśnienie skurczowe >90 mm Hg, bez
1) Objawowa bradykardia zatokowa, przerwy rytmu za-
bólu wieńcowego i obrzęku płuc), przed elektroterapią
tokowego trwajÄ…ce >3 s lub bradykardia zatokowa
można zastosować farmakoterapię:
<40/min, której towarzyszą hipotonia i objawy upo-
1) ²-bloker (lek pierwszego wyboru) i.v.
śledzenia hemodynamicznego  zastosować atropinę
2) amiodaron  wlew i.v. 150 mg (lub 5 mg/kg) w ciÄ…gu
(0,5 1,0 mg i.v.). Jeżeli bradykardia się utrzymuje
10 min, w razie potrzeby powtarza siÄ™ co 10 15 min;
mimo podania atropiny (maks. 2 mg), należy zastoso-
alternatywnie 360 mg w ciągu 6 h (1 mg/min), następ-
wać czasową elektrostymulację przezskórną lub przez-
nie 540 mg przez kolejne 18 h (0,5 mg/min); dawka
żylną (najlepiej przedsionkową).
całkowita d"1,2 g/d
2) Blok AV I°  nie wymaga swoistego leczenia.
3) lidokaina  wstrzyknięcie i.v. 1mg/kg, następnie poło-
3) Blok AV II° typu Wenckebacha  wymaga leczenia,
wa tej dawki co 8 10 min do maks. 4 mg/kg albo wlew
jeśli powoduje zaburzenia hemodynamiczne; należy
i.v. 1 3 mg/min.
podać atropinę, a w razie jej nieskuteczności zastoso-
Trwały częstoskurcz komorowy występujący po
wać czasową stymulację serca.
pierwszych 48 h hospitalizacji wymaga rozważenia wy-
4) Blok AV II° typu Mobitz II lub blok AV III°  zwykle
konania badań elektrofizjologicznych i wszczepienia
stanowiÄ… wskazanie do czasowej stymulacji serca.
kardiowertera-defibrylatora (ICD). Wszczepienie ICD
Można od niej ewentualnie odstąpić w sytuacji, gdy
wskazane u chorych:
częstotliwość rytmu komór wynosi >50/min, zespoły
1) u których po upływie >2 dni po wystąpieniu STEMI
QRS są wąskie i nie ma objawów niestabilności hemo-
pojawiło się migotanie komór lub trwały częstoskurcz
dynamicznej.
komorowy powodujÄ…cy zaburzenia hemodynamiczne,
5) Ostre zaburzenia przewodzenia w odnogach pęczka
pod warunkiem że arytmia nie była spowodowana
Hisa wikłające zawał serca wiążą się z większym ryzy-
przemijajÄ…cym lub odwracalnym niedokrwieniem
kiem zaawansowanych zaburzeń przewodzenia przed-
mięśnia sercowego bądz
ponownym zawałem
sionkowo-komorowego i zgonu, i wymagają rozważe-
2) po STEMI przed >1 miesiÄ…cem, z LVEF 31 40%,
nia czasowej stymulacji serca.
u których pojawia się nietrwały częstoskurcz komoro-
Wskazania do stałej elektrostymulacji komór u chorych
wy, a podczas badania elektrofizjologicznego dochodzi
po STEMI:
do wywołania migotania komór lub trwałego często-
1) trwaÅ‚y blok AV II° na poziomie ukÅ‚adu Hisa i Purkinie-
skurczu komorowego
go z blokiem obu odnóg pÄ™czka Hisa lub blok AV III° na
3) po STEMI przed >1 miesiÄ…cem lub 3 miesiÄ…ce od re-
poziomie układu Hisa i Purkiniego bądz
niżej
waskularyzacji wieńcowej, z LVEF d"30%.
2) przejÅ›ciowy, zaawansowany, podwÄ™zÅ‚owy blok AV II°
6. Migotanie przedsionków
lub III° z towarzyszÄ…cym blokiem odnogi pÄ™czka Hisa
Występuje u <"20% chorych z STEMI, częściej u chorych
(jeżeli umiejscowienie bloku nie jest pewne, może być
w starszym wieku, z zawałem ściany przedniej, dużym
konieczne badanie elektrofizjologiczne)
obszarem martwicy, niewydolnoÅ›ciÄ… serca, innymi zabu- 3) trwaÅ‚y i objawowy blok AV II° lub III°.
rzeniami rytmu i przewodzenia, pozawałowym zapale- U chorych po STEMI z rytmem zatokowym, wymaga-
niem osierdzia. Jego wystąpienie jest niezależnym nie- jących stałej elektrostymulacji, uzasadnione jest wszcze-
korzystnym czynnikiem rokowniczym. pienie stałego dwujamowego układu stymulującego.
33
F Choroba niedokrwienna serca
Tętniak serca STEMI u chorych na cukrzycę
Powstaje u 10% chorych, zwykle na przedniokoniuszko- Chorzy na cukrzycÄ™ stanowiÄ… 25% chorych ze STEMI, sÄ…
wej ścianie lewej komory w STEMI z całkowitym za- obciążeni 2-krotnie większym ryzykiem zgonu niż pozo-
mknięciem gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tęt- stali. Cukrzyca i jej powikłania nie są przeciwwskazaniem
nicy wieńcowej i dużym obszarem martwicy. Typowe
do fibrynolizy, a leczenie ²-blokerem i inhibitorem ACE
zmiany w EKG to przetrwałe uniesienie ST w V2 V4.
może być nawet skuteczniejsze w tej grupie chorych. Ści-
Rozpoznanie ustala siÄ™ na podstawie echokardiografii.
sła kontrola glikemii w ostrej fazie zawału serca zmniej-
Leczenie reperfuzyjne zmniejsza ryzyko powstania
sza ryzyko zgonu w odległej obserwacji (p. rozdz. IV.L.3).
tętniaka. Tętniak lewej komory pogarsza rokowanie
(6 razy większe ryzyko zgonu w obserwacji odległej)
R E H A B I L I T A C J A
i może być przyczyną arytmii komorowych, niewydolno- 1
ści serca i powikłań zatorowo-zakrzepowych (należy za-
Chorzy na STEMI bez nawrotów niedokrwienia mięśnia
stosować lek przeciwkrzepliwy, jeśli nie ma przeciw-
sercowego, objawów niewydolności serca lub poważnych
wskazań). U chorych z pozawałowym tętniakiem lewej
zaburzeń rytmu serca nie powinni być unieruchomieni
komory i uporczywÄ… tachyarytmiÄ… komorowÄ… lub niewy-
w łóżku >12 24 h. Jeśli nie ma powikłań, chory może
dolnością serca jako pompy, niepoddających się leczeniu
opuścić łóżko i korzystać z sedesu przyłóżkowego w 12 h
zachowawczemu i inwazyjnemu metodami przezskórny-
po ustąpieniu dolegliwości bólowych. W 2. lub 3. dobie
mi, uzasadnione jest operacyjne wycięcie tętniaka i wy-
chory powinien być poddany biernym ćwiczeniom i sia-
konanie CABG.
dać w fotelu, w 4. lub 5. dobie wskazane są ćwiczenia
czynne, od 6. doby  spacery i chodzenie po schodach.
Udar mózgu
W okresie rekonwalescencji pożądana jest komplekso-
wa rehabilitacja stacjonarna przez 3 4 tygodni, a na-
Występuje u <"1% chorych, zwykle po upływie pierwszych
stępnie rehabilitacja ambulatoryjna do <"12. tygodnia.
48 h hospitalizacji. Czynniki predysponujące: wcześniej
przebyty udar lub epizod przemijajÄ…cego niedokrwienia
mózgu, CABG, podeszły wiek, mała frakcja wyrzutowa
R O K O W A N I E
1
lewej komory, migotanie przedsionków, nadciśnienie tęt-
nicze. Udar mózgu w czasie zawału serca jest obciążony
Śmiertelność szpitalna z powodu STEMI przed wprowa-
40% śmiertelnością.
dzeniem leczenia fibrynolitycznego wynosiła średnio
U chorych ze z
ródłem materiału zatorowego w sercu
18%. Obecnie w Europie szacuje się, że częstość zgonów
(migotanie przedsionków, skrzeplina wewnątrzsercowa,
w okresie hospitalizacji z powodu STEMI wynosi 8,4%,
akinetyczne segmenty lewej komory) należy stosować
a wśród chorych kwalifikujących się do leczenia reperfu-
doustny antykoagulant (INR 2 3). Czas leczenia prze-
zyjnego  6%.
ciwkrzepliwego zależy od sytuacji klinicznej: np. 3 mie- Ocena ryzyka we wczesnej fazie zawału pozwala uzy-
siące u chorych z zakrzepem przyściennym w lewej ko- skać informacje o możliwym dalszym przebiegu choroby
morze lub akinetycznym segmentem, a u chorych
i ułatwia wybór odpowiedniego sposobu postępowania
z trwałym migotaniem przedsionków  do końca życia.
(np. chorych obciążenych dużym ryzykiem powinno się
Do czasu uzyskania pożądanej wartości INR chory po- w pierwszej kolejności kwalifikować do leczenia inwazyj-
winien jednocześnie otrzymywać heparynę.
nego). Do wczesnej oceny ryzyka służą skale:
1) skala Morrowa i Antmana (TIMI Risk Score)
 tab. I.F.5-5
S Z C Z E G Ó L N E P O S T A C I Z A W A A
U
1
2) skale GRACE (GRACE Risk Score)  www.outcomes.
S E R C A
org/grace.
Przed wypisaniem chorego ze szpitala należy określić
Zawał prawej komory
ryzyko krótko- i długoterminowe. O rokowaniu odle-
Zawał prawej komory towarzyszy zawałowi ściany dolnej
głym decydują:
lewej komory w 30 50% przypadków. Objawy kliniczne
1) stopień uszkodzenia i upośledzenia czynności lewej
zawału prawej komory (hipotonia, poszerzone żyły szyj-
komory. Do oceny wielkości obszaru zawału u chory-
ne) przy nieobecności cech zastoju w krążeniu małym,
mi ze STEMI wykorzystuje siÄ™:
z uniesieniem odcinka ST o e"0,1 mV w V4R V6R  wystÄ™-
a) EKG
pują tylko u <"10% chorych z zawałem ściany dolnej.
b) seryjne oznaczenia CK-MB w surowicy (najczęściej
W echokardiografii stwierdza siÄ™ poszerzonÄ… i hipokine-
stosowana metoda ilościowej oceny zawału)
tycznÄ… lub akinetycznÄ… prawÄ… komorÄ™, poszerzony prawy
c) scyntygrafię (np. SPECT z użyciem sestamibi zna-
przedsionek i niedomykalność zastawki trójdzielnej.
kowanego radioizotopem technetu)
W leczeniu stosuje się płyny (początkowo 200 ml w ciągu
d) echokardiografiÄ™  globalna i regionalna kurczli-
10 min, a potem 1 2 l 0,9% roztworu NaCl w ciÄ…gu
wość lewej komory pozwala ocenić czynnościowe
pierwszych h) w celu zwiększenia obciążenia wstępnego
konsekwencje STEMI i niedokrwienia
i leki inotropowe. Należy unikać podawania leków obni- 2) nasilenie zmian miażdżycowych w tętnicach wieńco-
żających ciśnienie krwi, zwłaszcza azotanów, inhibito- wych
rów ACE i diuretyków. Często występuje migotanie 3) podatność na występowanie groz
nych komorowych
przedsionków, które trzeba szybko przerwać. zaburzeń rytmu.
34
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
l
i i i l i i li i
l i
l i i ii
i i



i i
li i i i i li i i
i i i i i i i


leczenie zachowawcze
Ryc I.F.5-7. Strategia postępowania u chorych na STEMI w odniesieniu do potrzeby wykonania koronarografii (wg wytycznych ACC i AHA)
Dysfunkcja lewej komory po świeżym zawale może 3) rezonansu magnetycznego lub pozytronowej tomo-
być spowodowana: grafii emisyjnej.
1) martwicą Schemat oceny ryzyka przed podjęciem decyzji o cew-
2) ogłuszeniem żywotnego mięśnia sercowego pozosta- nikowaniu serca  ryc. I.F.5-7.
łego w obszarze zawału (utrzymującym się upośledze- U chorych ze STEMI niezakwalifikowanych do cew-
nikowania serca i bez cech dużego ryzyka należy w szpi-
niem kurczliwości mimo poprawy perfuzji)
3) hibernacją żywotnego mięśnia (upośledzenie kurcz- talu (zwykle dobę przed planowanym wypisem) lub
wkrótce po wypisaniu wykonać próbę obciążeniową,
liwości związane z niedokrwieniem, które może się
aby ocenić występowanie i nasilenie niedokrwienia
cofnąć po reperfuzji).
mięśnia sercowego wywoływanego wysiłkiem, w celu
Ogłuszenie powinno ustąpić w ciągu 2 tygodni od
określenia:
ostrego niedokrwienia, jeśli perfuzja się poprawiła.
1) ryzyka kolejnego incydentu sercowego
W przeciwnym razie nawracające ogłuszenie może
przejść w stan hibernacji, i wówczas do przywrócenia 2) obciążenia wysiłkiem podczas rehabilitacji kardiolo-
czynności konieczna jest rewaskularyzacja. gicznej
Ocena żywotności mięśnia sercowego ma znaczenie 2) wydolności czynnościowej i zdolności chorego do po-
przede wszystkim u chorych z ciężkim upośledzeniem dejmowania zadań w domu i w pracy.
czynności lewej komory po zawale, u których rozważa się Wybór rodzaju próby (elektrokardiograficzna vs obra-
rewaskularyzację w celu jej poprawy, a nie u tych z obja- zowa, wysiłkowa vs farmakologiczna) zależy od:
wami podmiotowymi bez związku z dysfunkcją lewej ko- 1) zmian w EKG spoczynkowym (próba obrazowa, jeśli
mory. występują zmiany w EKG uniemożliwiające interpre-
Żywotność mięśnia sercowego można wykazać za po- tację EKG po obciążeniu)
mocą: 2) zdolności chorego do wykonania wysiłku fizycznego
1) scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego (najczę- (próba farmakologiczna, jeśli chory nie może wykonać
ściej wykonywana w tym celu) wysiłku fizycznego, np. z powodu zaawansowanej
2) echokardiografii obciążeniowej (dobutaminowej) choroby zwyrodnieniowej stawów).
35
F Choroba niedokrwienna serca
7) u których występuje: cukrzyca, LVEF <40%, niewy-
Tabela I.F.5-5. Skala Morrowa i Antmana. Czynniki
dolność serca, wcześniejsza rewaskularyzacja lub za-
decydujące o krótkoterminowym
grażające życiu arytmie komorowe.
(śmiertelność 30-dniowa)
Nie wykonuje się koronarografii u chorych, którzy prze-
i długoterminowym (śmiertelność roczna)
rokowaniu u chorych z STEMI byli STEMI i nie sÄ… kandydatami do rewaskularyzacji
wieńcowej.
Czynnik Liczba punktów
wiek 64 74 lat 2
W P A
Y W N A A K T Y W N O Ś Ć Ż Y C I O W 

1
wiek e"75 lat 3
Czas powrotu do normalnej aktywności zależy w znacz-
częstotliwość rytmu serca przy przyjęciu >100/min 2
nym stopniu od wyniku próby wysiłkowej. Szczegółowe
niewydolność lewokomorowa >II klasa Killipa 2
informacje  p. rozdz. I.F.4.
uniesienie ST nad ścianą przednią lub blok lewej odnogi 1
współistnienie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego 1
lub dławica piersiowa w wywiadzie
masa ciała <67 kg 1
F.6. Leczenie inwazyjne
czas od początku bólu do rozpoczęcia leczenia >4 h 1
Przeżycie (w %) w zależności od łącznej liczby punktów
Liczba punktów Przeżycie 30-dniowe Przeżycie roczne w grupie
6.1. Przezskórne interwencje
chorych, którzy przeżyli
wieńcowe
pierwsze 30 dni
0 99,2 99
ang. percutaneous coronary intervention (PCI)
1 98,4 99
2 97,8 98,2
Rys historyczny
3 95,6 97
1977  przeprowadzenie pierwszego zabiegu poszerzenia tętnicy
4 92,7 95,8
wieÅ„cowej przy użyciu cewnika z balonem (Grüntzig)
1979  pierwsza plastyka tętnicy wieńcowej w świeżym zawale serca
5 87,6 93,3
(Rentrop)
6 83,9 92,3
1986  wszczepienie pierwszego stentu do tętnicy wieńcowej (Sigwart)
7 76,6 87,9
2000  wszczepienie pierwszego stentu powlekanego w celu
zapobiegania nawrotowi zwężenia (Sousa i Serruys)
8 73,2 83,7
>8 64,7 82,8
Przezskórne interwencje wieńcowe obejmują:
1) przezskórną angioplastykę wieńcową (percutaneous
Najczęściej wykonuje się elektrokardiograficzną próbę
transluminal coronary angioplasty  PTCA) bez
wysiłkową. Warianty próby (submaksymalna vs maksy-
wszczepiania lub z wszczepieniem stentu
malna) oraz wynik obciążające rokowanie  ryc. I.B.5-23.
2) aterektomiÄ™ kierunkowÄ… i rotacyjnÄ… (rotablacjÄ™)
Nie należy wykonywać próby obciążeniowej:
3) brachyterapiÄ™.
1) w ciÄ…gu 2 3 dni od wystÄ…pienia STEMI u chorych,
u których nie zastosowano skutecznego leczenia re- Inne rzadko stosowane techniki to:
perfuzyjnego 4) mechaniczna trombektomia za pomocÄ… cewnika
2) u których występuje niestabilna dławica pozawałowa, 5) laserowa angioplastyka ablacyjna
objawowa niewydolność serca lub groz
ne arytmie 6) użycie balonu tnącego.
3) w celu oceny ryzyka u chorych, którzy zostali już za-
kwalifikowani do cewnikowania serca.
O P I S Z A B I E G U
Wykonanie koronarografii jest wskazane u chorych: 1
1) ze spontanicznymi lub wywoływanymi przez niewiel-
Przezskórna angioplastyka wieńcowa
ki wysiłek objawami niedokrwienia mięśnia sercowe-
PTCA polega na poszerzeniu zwężonej tętnicy wieńcowej
go w okresie zdrowienia po STEMI
2) z cechami umiarkowanego lub dużego ryzyka stwier- za pomocą balonu na cewniku wprowadzonym przez-
skórnie do tętnicy wieńcowej, w celu przywrócenia pra-
dzonymi podczas badań nieinwazyjnych po STEMI
widłowego ukrwienia mięśnia sercowego.
3) przed ostatecznym leczeniem mechanicznych powikłań
Mechanizm poprawy przepływu krwi po PTCA nie
STEMI u chorych w dostatecznie stabilnym stanie
4) z utrzymującą się niestabilnością hemodynamiczną jest do końca wyjaśniony. Najpewniej poszerzenie tętni-
5) którzy w ostrej fazie STEMI przebyli niewydolność cy jest skutkiem:
serca, lecz póz
niej mieli dobrze zachowaną czynność 1) rozciągnięcia błony środkowej i włókien kolageno-
lewej komory wych błony zewnętrznej ściany tętnicy
6) u których się podejrzewa, że STEMI jest skutkiem 2) zmiażdżenia blaszki, pęknięcia błony wewnętrznej
zatorowości wieńcowej, skurczu tętnicy wieńcowej lub i częściowo środkowej, zwłaszcza na brzegu blaszki
innych chorób niż ChNS miażdżycowej.
36
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
A B C
Ryc. I.F.6-1. Obraz koronarograficzny. A  krytyczne zwężenie (~90%) w środkowym odcinku tętnicy prawej wieńcowej (strzałka). B  obraz
po angioplastyce balonowej  widoczne poszerzenie zwężenia oraz nieregularny obraz naczynia w miejscu wykonania angiplastyki (strzał-
ka). C  obraz angiograficzny po wszczepieniu stentu  widoczne pełne poszerzenie tętnicy z prawidłowym przepływem.
A A
B
B
C
Ryc. I.F.6-2. Systemy protekcji dystalnej. A  AngioGuard. B  Epi-Filter
Ryc. I.F.6-3. Stenty naczyniowe. A  Palmaz-Schatz. B  Wallstent.
C  Wiktor
Przez nakłucie tętnicy obwodowej, najczęściej tętnicy
udowej, wprowadza się cewnik do ujścia zwężonej tętnicy
wieńcowej (p. rozdz. I.B.8). Przez kanał cewnika wpro-
także systemy do usuwania skrzepliny poprzez jej odessa-
wadza siÄ™ prowadnik, przesuwajÄ…c go pod kontrolÄ… flu-
nie, zwykle po uprzednim rozdrobnieniu (film I.F.6-32Ä…).
oroskopową poza zwężenie tętnicy wieńcowej. Na pro- Oderwanie się fragmentów blaszki miażdżycowej
wadniku wprowadza się w miejsce zwężenia cewnik z ba- i przyściennych skrzeplin w trakcie poszerzania tętnicy
lonem, którego rozmiar jest dobierany do średnicy odcin- wieńcowej może doprowadzić do dystalnej zatorowości
ka tętnicy przed i za zwężeniem (najczęściej 2,5 3,5 mm).
naczynia, z zaburzeniem przepływu krwi z całkowitym
Po dokładnym umiejscowieniu balonu wypełnia się go na
zamknięciem naczynia włącznie. W celu zapobiegania
kilkadziesiąt sekund płynem (mieszanina środka cieniu- zatorowości obwodowej stosuje się systemy protekcji
jącego i 0,9% NaCl) pod ciśnieniem kilku do kilkunastu
dystalnej, zatrzymujące materiał zatorowy, który usu-
atmosfer. Jeżeli pierwotny efekt jest niezadowalający, za- wa się po zabiegu (ryc. I.F.6-2).
bieg można powtórzyć, wypełniając balon pod coraz
Stent to rodzaj cewki zbudowanej z cienkiej siateczki
większym ciśnieniem. Optymalny efekt uzyskuje się wszczepianej do światła naczynia w celu zwiększenia
zwykle po wszczepieniu stentu w miejscu zwężenia. i utrzymania jego drożności (ryc. I.F.6-3). Stenty wykonu-
Kolejne etapy zabiegu  ryc. I.F.6-1 i film I.F.6-12ą. je się z różnych materiałów (stal nierdzewna, tantal, niti-
Podobnie się postępuje, wykonując PTCA ze wskazań nol). Na podstawie sposobu wszczepienia wyróżnia się:
pilnych, przy czym prowadnikiem przechodzi się poza 1) stenty samorozprężalne
miejsce zamknięcia tętnicy (film I.F.6-22ą). Stosuje się 2) stenty rozprężane za pomocą balonu.
37
F Choroba niedokrwienna serca
Efekt stentowania tętnicy wieńcowej nie zależy od Przygotowanie pacjenta
typu stentu. Obecnie w USA i Europie Zachodniej
Podstawowe wymagania związane z przezskórnym
wszczepia siÄ™ stent w 50 80% PTCA.
wprowadzaniem cewnika  p. rozdz. I.B.8. Przygotowa-
Stenty powlekane (syn. uwalniajÄ…ce lek, drug-elut-
nie farmakologiczne do zabiegu obejmuje stosowanie
ing stents) to stenty, których powierzchnia została po-
leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych.
kryta warstwÄ… polimeru lub innej substancji poprawia-
1. Leki przeciwpłytkowe
jącej ich właściwości biologiczne, umożliwiającej nasy-
PCI w trybie planowym wykonuje siÄ™ u chorych przyj-
cenie lekiem uwalniajÄ…cym siÄ™ po wszczepieniu stentu.
mujÄ…cych ASA (75 100 mg/d) i pochodnÄ… tienopirydyny
Wyprodukowano stenty pokryte:
(tiklopidyna 250 mg 2 x dz. przez e"3 5 dni przed zabie-
1) heparyną (mało dostępne)
giem, klopidogrel 300 mg, następnie 75 mg 1 x dz., przez
2) glikokortykosteroidem (bardzo rzadko stosowane)
e"1 2 dni przed zabiegiem). W trakcie zabiegu chory
3) lekiem antyproliferacyjnym  sirolimusem (rapamy-
otrzymuje we wlewie i.v. bloker receptora GP IIb/IIIa
cyną) lub paklitakselem, który hamuje rozrost komó-
(abciksymab, eptifibatyd lub tirofiban).
rek mięśni gładkich ściany naczynia.
Jeżeli PCI trzeba wykonać niezwłocznie, to podaje się
Te ostatnie poprawiły odległe wyniki wszczepiania
abciksymab lub eptifibatyd, a jeśli w trybie pilnym (do
stentów, zmniejszając częstość restenozy (p. dalej). Sten-
48 h)  tirofiban lub eptifibatyd. Dawki tych leków obli-
ty powlekane sirolimusem lub paklitakselem sÄ… obecnie
cza się względem masy ciała chorego. Abciksymab i epti-
stosowane w bardzo różnym odsetku PCI  od kilku pro-
fibatyd podaje siÄ™ przez 12 h, a tirofiban przez 24 h.
cent do 80% zabiegów.
W przypadku wykonywania PCI w trybie natychmia-
stowym zaleca siÄ™ podanie 600 mg klopidogrelu, co ha-
Rotablacja
muje czynność płytek krwi po 2 h.
Rotablacja jest techniką poszerzania i udrażniania na-
2. Leki przeciwkrzepliwe
czynia za pomocą wirującej z dużą szybkością napędza-
HNF podaje się bezpośrednio przed zabiegiem lub doda-
nej turbiną powietrzną głowicy, na której powierzchni
je się odpowiednią dawkę tak by osiągnąć ACT (aktywo-
znajdują się mikroziarenka diamentu, dzięki czemu gło-
wany czas krzepnięcia) >300 s; w przypadku równocze-
wica przewierca się przez niedrożne lub zwapniałe od-
snego stosowania blokera IIb/IIIa ACT powinien wyno-
cinki naczynia (ryc. I.F.6-42Ä…).
sić <"250 s.
AlternatywÄ… dla HNF sÄ…:
Aterektomia tnÄ…ca
1) HDCz  rzadko stosowane w trakcie PCI, zwykle
Aterektomia tnÄ…ca kierunkowa (directional coronary
wtedy gdy chory wcześniej otrzymywał HDCz (w ta-
atherectomy  DCA) polega na wycinaniu blaszki miaż- kich sytuacjach niewskazane jest przechodzenie na
dżycowej za pomocą obracającego się elementu tnącego
HFN z uwagi na zwiększone ryzyko powikłań krwo-
(2000 obrotów/min) przesuwanego w osi naczynia; wy-
tocznych)
cięte fragmenty blaszki są zatrzymywane w cewniku.
2) bezpośrednie inhibitory trombiny, przede wszystkim
Technikę tę stosuje się obecnie rzadko (<10% zabiegów
biwalirudyna (p. rozdz. I.R.4).
PCI) ze względu na rozpowszechnienie stentów. Widocz-
ne duże zwapnienia ściany tętnicy stanowią przeciw-
wskazanie do aterektomii tnÄ…cej. W S K A Z A N I A
1
Aterektomia rotacyjna polega na wycinaniu części
PCI jest wskazana u spełniających określone kryteria
blaszki miażdżycowej za pomocą końcówki (zwykle
chorych:
o średnicy połowy światła naczynia) z diamentowymi
1) ze stabilną chorobą wieńcową (p. rozdz. I.F.3)
ostrzami obracającymi się 200 tysięcy razy na minutę.
2) z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcin-
ka ST (p. rozdz. I.F.4)
Brachyterapia
3) z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (p. rozdz.
Brachyterapia śródnaczyniowa stanowi uzupełnienie
I.F.5).
PTCA, polegające na napromieniowaniu tętnicy w celu za-
W zawale serca, oprócz pierwotnej angioplastyki, PCI
hamowania proliferacji komórkowej i tym samym rozwoju
wykonuje się także w przypadku nieskuteczności lecze-
restenozy (p. dalej). Wykorzystuje siÄ™ promieniowanie Å‚ lub
nia fibrynolitycznego (tzw. ratunkowa PCI). ObowiÄ…zuje
² w postaci z
ródła stałego, a czas postoju z
ródła w naczy-
zasada, że wykonuje się jedynie udrożnienie i poszerze-
niu jest sterowany komputerowo, aby zaaplikować ściśle
nie tętnicy odpowiedzialnej za zawał, pozostawiając
określoną dawkę (najczęściej 20 Gy na wewnętrzną ścianę
ewentualne inne zwężenia do ponownego zabiegu w try-
naczynia). Klasycznym wskazaniem do brachyterapii śród-
bie planowym. W każdym przypadku zaleca się wszcze-
naczyniowej jest restenoza w stencie.
pienie stentu w miejsce poszerzane.
Najpoważniejsze wczesne powikłania brachyterapii to
skurcz tętnicy lub jej zamknięcie wskutek uszkodzenia
Wskazania do aterektomii tnÄ…cej lub rotablacji
(rozwarstwienie z następczą zakrzepicą). W obserwacji
odległej może wystąpić zakrzepica w poszerzanym i na- Do aterektomii tnącej kwalifikują się:
promieniowanym miejscu na skutek opóz
nionego proce- 1) zwężenia wywołane restenozą
su reendotelializacji. 2) zmiany twarde, niepodatne, częściowo zwapniałe.
38
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
Średnica naczynia musi wynosić >2,5 mm, a zmiana
P O W I K A
A N I A
1
(<20 mm) nie może znajdować się na dużej krzywiz
nie
Ryzyko powikłań w czasie PCI zależy od:
ani w tętnicy odchodzącej pod dużym kątem od aorty.
1) doświadczenia osoby wykonującej zabieg i wyposaże-
Do rotaablacji kwalifikujÄ… siÄ™:
nia pracowni
1) znacznie zwapniałe zmiany, szczególnie zwężenia
2) stopnia, liczby i zaawansowania zmian w tętnicach
długie (>20 mm)
3) wydolności serca.
2) zmiany zlokalizowane w ujściach tętnic lub na krzy-
Główne powikłania zabiegowe to: zgon, zawał serca
wiznach
(p. dalej), konieczność pilnej rewaskularyzacji operacyj-
3) zmiany twarde, w celu umożliwienia wszczepienia
nej (obecnie <1%), udar mózgu, powikłania krwotoczne
stentu.
w miejscu dostępu naczyniowego oraz nefropatia kontra-
stowa.
Wskazania do wszczepienia stentów powlekanych
1. Zgon
Aktualne wytyczne ESC dopuszczają użycie stentów po-
Zgon wskutek PCI jest bezpośrednio związany z za-
wlekanych sirolimusem lub paklitakselem w natywnych
mknięciem tętnicy wieńcowej, z następczą niewydolno-
tętnicach wieńcowych, nawet w zmianach długich.
ścią lewej komory. Ryzyko zgonu jest większe u chorych
Wskazania słabiej udokumentowane:
>75. rż., u kobiet, u chorych na cukrzycę, po przebytym
1) zmiana w tętnicy o małej średnicy
zawale serca, z chorobą wielonaczyniową lub ze zwęże-
2) długotrwałe zamknięcie tętnicy
niem pnia lewej tętnicy wieńcowej bądz
jego równoważ-
3) zmiana w rozwidleniu lub ostialna
nikiem, z niewydolnością serca lub nerek.
4) zwężenie pomostu aortalno-wieńcowego
Częstość zgonów wskutek PCI w stabilnej, jednona-
5) chory na cukrzycÄ™
czyniowej chorobie wieńcowej wynosi 0,3 0,4%.
6) choroba wielonaczyniowa
2. Zawał serca
7) zwężenie niezabezpieczonego pomostem pnia lewej
Zawał serca występuje u 4 8% chorych poddanych PCI.
tętnicy wieńcowej
Zawał serca spowodowany zabiegiem na tętnicach wień-
8) restenoza w stencie. cowych rozpoznaje się w ciągu 24 h od zakończenia in-
terwencji, jeżeli doszło do >3-krotnego wzrostu stężenia
CK-MB powyżej górnej granicy normy, niezależnie od
W Y N I K I
1
tego czy wystąpiły objawy podmiotowe i zmiany w EKG.
Do nagłego zamknięcia naczynia w miejscu poszerza-
Skuteczność zabiegu PCI definiuje się na podstawie kry-
nym (wskutek rozwarstwienia ściany lub odbicia spręży-
teriów angiograficznych, zabiegowych i klinicznych.
stego), często wymagającego wykonania CABG w trybie
Za zabieg PCI zakończony sukcesem uważa się taki,
nagłym, dochodzi u 5 8% chorych poddawanych PCI bez
po którym:
wszczepienia stentu. Nagłe zamknięcie naczynia w sten-
1) rezydualne zwężenie wynosi <20%
cie zdarza się w <5% przypadków.
2) przepływ przez tętnicę jest prawidłowy (TIMI 3)
Zaleca siÄ™ oznaczenie CK-MB w surowicy u wszyst-
3) nie wystąpiły powikłania w czasie PCI ani w okresie
kich chorych, u których po PCI pojawiły się objawy suge-
hospitalizacji
rujące zawał serca lub z potwierdzonym angiograficznie
4) zmniejszyły się objawy kliniczne i objawy niedokrwie-
nagłym zamknięciem tętnicy wieńcowej, z zamknięciem
nia mięśnia sercowego oceniane w scyntygrafii perfu-
dużego odgałęzienia lub z wolnym przepływem środka
zyjnej lub echokardiografii obciążeniowej i ten efekt
cieniującego przez naczynia wieńcowe.
utrzymuje się przez e"6 miesięcy.
3. Inne powikłania związane z techniką PCI
Ocenia się, że dobry wynik angiograficzny PCI zaraz
Przebicie ściany tętnicy wieńcowej zdarza się częściej
po zabiegu uzyskuje się w 92 98% przypadków. Stento-
u chorych w podeszłym wieku i u kobiet oraz przy stoso-
wanie zmian o długości <15 mm w naczyniach o średni-
waniu rotablacji lub aterektomii. Tylko 20% perforacji
cy 3 4 mm zmniejsza ryzyko incydentów wieńcowych
jest skutkiem manipulacji prowadnikiem.
i restenozy o <"30% w rocznej obserwacji.
4. Zjawisko braku powrotu przepływu (no reflow
Wyniki PCI zależą od doświadczenia osoby wykonują-
phenomenon)
cej zabieg. Przyjmuje się, że odpowiednie doświadczenie
Przyczyną upośledzenia przepływu krwi po udrożnieniu
ma osoba wykonująca e" 100 zabiegów rocznie.
tętnicy (u <"20% chorych poddanych zabiegowi z powodu
STEMI) jest prawdopodobnie zaburzenie mikrokrążenia
o niejasnym mechanizmie (m.in. zatkanie naczyń przez
M O N I T O R O W A N I E
1
fragmenty blaszki, skrzepliny, agregaty płytkowe, leu-
Rutynowo u chorych poddanych PCI z powodu ostrego
kocyty).
zespołu wieńcowego jeszcze w czasie hospitalizacji wyko- Objawy kliniczne to ból w klatce piersiowej i narasta-
nuje się próbę obciążeniową w celu określenia wydolno- jąca niewydolność serca. W koronarografii środek cie-
ści wieńcowej po zabiegu. Badanie to stanowi ważny
niujący zalega w tętnicy wieńcowej. Pomocne w rozpo-
punkt odniesienia dla badań wykonywanych w przyszło- znaniu mogą być: echokardiografia kontrastowa, angio-
ści: po upływie 3, 6, 9 12 miesięcy od zabiegu. Póz
niej grafia radioizotopowa, MR po wzmocnieniu środkiem
badania te wykonuje się rzadziej, w zależności od stanu cieniującym lub PET. Zjawisko występuje częściej przy
klinicznego pacjenta. przedłużającej się niedrożności. Zapobieganie polega
39
F Choroba niedokrwienna serca
więc na szybkim udrażnianiu naczynia i stosowaniu blo- i duże wymagania logistyczne metoda coraz rza-
kerów GPIIb/IIIa. Jeśli zjawisko to już wystąpiło, stosu- dziej stosowana)
je siÄ™ adenozynÄ™ (leki fibrynolityczne sÄ… nieskuteczne). c) aterektomia kierunkowa
Brak przepływu obwodowego w poszerzanym naczy- d) wykonanie CABG  w wybranych przypadkach.
niu stanowi typowe powikłanie zabiegu rotablacji, zwią-
zane najpewniej z zatorowością drobnymi fragmentami
P O S T 
P O W A N I E P O P C I
blaszki miażdżycowej uwolnionymi w czasie zabiegu. 1
5. Ponowne zwężenie naczynia
1) Wskazane jest stosowanie pochodnej tienopirydyny
Restenoza jest wywołana przez 4 zasadnicze procesy za-
(klopidogrelu lub tiklopidyny) przez 4 tygodnie po
chodzące w różnym czasie po zabiegu angioplastyki:
zabiegu, z wyjÄ…tkiem 2 sytuacji:
1) reakcja odbicia sprężystego (elastic recoil)
a) wszczepienia stentu powlekanego  wtedy leczenie
2) niekorzystny typ przebudowy (remodeling) naczynia
klopidogrelem (75 mg/d) do 6 miesięcy (p. rozdz.
3) proliferacja neointimy
I.F.5)
4) gromadzenie się macierzy pozakomórkowej wytwa-
b) zastosowania brachyterapii  wtedy leczenie klopi-
rzanej przez komórki ściany naczynia.
dogrelem (75 mg/d) przez 12 miesięcy.
Ponadto bezpośrednio po zabiegu może wystąpić
Zaprzestanie przyjmowania pochodnej tienopiry-
skurcz naczynia oraz tworzenie się przyściennych skrzep-
dyny grozi wystÄ…pieniem zakrzepicy w stencie, z na-
lin zwężających światło naczynia.
głym zgonem włącznie.
Ryzyko restenozy zwiększają czynniki:
2) Kontynuacja leczenia ChNS (przede wszystkim ASA
1) kliniczne  cukrzyca, OZW, wcześniejsza restenoza
i statynÄ…).
2) anatomiczne  całkowite zamknięcie naczynia, mała
Po niepowikłanych PCI nie ma potrzeby przedłużone-
średnica naczynia (<2,75 mm), długie zwężenie
go stosowania heparyny, chyba że istnieją inne wskaza-
(>20 mm), zmiany w proksymalnym odcinku gałęzi
nia do dalszego leczenia przeciwkrzepliwego.
międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej
oraz zmiany w pomostach żylnych
3) związane z samym zabiegiem  średnica minimalna
6.2. Pomostowanie aortalno-
światła na końcu zabiegu.
Pojawienie się objawów niedokrwienia mięśnia serco- -wieńcowe
wego sugeruje restenozę, ale u 25% chorych występują
ang. coronary artery bypass grafting (CABG)
cechy niedokrwienia tylko w czasie próby obciążeniowej.
Czułość elektrokardiograficznej próby wysiłkowej w wy-
krywaniu restenozy wynosi tylko 40 55% i nie pozwala
Rys historyczny
zlokalizować zwężenia; większą wartość ma próba scyn-
1964  pierwsza operacja CABG z użyciem pomostów żylnych (Garret,
tygraficzna lub echokardiograficzna. Wykonywanie tych
Dennis, DeBakey)
prób jest wskazane u chorych obciążonych dużym ryzy-
1964  pierwsza operacja CABG z użyciem tętnicy piersiowej wewnętrznej
kiem wystÄ…pienia restenozy (a nie rutynowo u wszyst-
bez krążenia pozaustrojowego (Kolesow)
kich chorych po PCI).
1969  pierwsza operacja CABG w Polsce (Moll)
Rozpoznanie restenozy możliwe jest na podstawie ko-
ronarografii. RestenozÄ™ stwierdza siÄ™ u <"30% chorych
po PCI (około 2 razy rzadziej po wszczepieniu stentu).
O P I S O P E R A C J I
Restenoza w stencie występuje w ciągu 12 miesięcy
1
u <"15% chorych. Po rotablacji częstość restenozy sięga
Operacja klasyczna
40 50%.
CABG metodÄ… klasycznÄ… wykonuje siÄ™ przez sternotomiÄ™
Zapobieganie restenozie polega obecnie przede
pośrodkową cięciem o długości 20 25 cm. Po pobraniu
wszystkim na optymalnym poszerzeniu naczynia i upo-
żyły odpiszczelowej lub pozyskaniu pomostu tętniczego
wszechnieniu wszczepiania stentów, zwłaszcza powleka-
(najczęściej tętnicy piersiowej wewnętrznej), wprowadza
nych (ryzyko restenozy po 6 miesiÄ…cach <5%). Nie ma
się kaniulę do aorty wstępującej i do prawego przedsionka
leków jednoznacznie zmniejszających ryzyko restenozy
serca, i podłącza krążenie pozaustrojowe. W celu ochrony
(takie działanie mogą mieć statyny).
mięśnia sercowego na czas zakleszczenia aorty i wszcze-
Postępowanie w przypadku rozpoznania restenozy
pienia pomostów chorego schÅ‚adza siÄ™ do 28 30°C oraz
obejmuje:
przetacza się do opuszki aorty zimny bogatopotasowy płyn
1) leczenie zachowawcze  zwalczanie czynników ryzyka
kardioplegiczny (zwykle 1 2 l, w zależności od liczby wsz-
i opanowywanie objawów
czepianych pomostów). Po wykonaniu zespoleń i ogrzaniu
2) leczenie inwazyjne
a) wszczepienie stentów (zwykłych lub powlekanych) chorego odkleszcza się aortę i przywraca krążenie wieńco-
w miejsce wszczepionego wcześniej stentu, w któ- we. Zespolenia pomostów z aortą wstępującą wykonuje się
rym rozwinęła się restenoza na bijącym sercu, na stycznie zakleszczonej aorcie.
b) śródnaczyniowa brachyterapia wieńcowa poprze- Stosuje się również metodę przerywanego zakleszcze-
dzona zawsze angioplastyką balonową, zwłaszcza nia aorty, w której na <"10 min zakleszcza się aortę w celu
przy restenozie w stencie (ze względu na koszt wykonania zespolenia dystalnego, a następnie ponownie
40
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
odkleszcza na <"5 min w celu umożliwienia perfuzji tęt-
nic wieńcowych.
Metoda klasyczna ułatwia wszczepienie pomostów
dzięki całkowitemu zatrzymaniu czynności serca na
czas wykonania zespoleń obwodowych i szeroki dostęp
do serca poprzez długie cięcie.
1. Pomosty żylne
Zdecydowanie najczęściej pomosty żylne wykonuje się
z żyły odpiszczelowej pobranej z podudzia. Rzadko wyko-
rzystuje się inne żyły, jak żyły odstrzałkowe lub odpro-
mieniowe, z uwagi na duże ryzyko szybkiego zamknięcia
się takich pomostów.
Najczęstszą przyczyną niedrożności pomostu żylnego
w pierwszym miesiącu po operacji jest błąd techniczny
przy wszczepianiu, tj. zakrzepica w pomoście i jego włók-
nienie na skutek traumatycznego pobrania żyły lub upo-
śledzonego odpływu krwi z pomostu. Póz
niej, w pierw-
szym roku po operacji, zmniejszenie światła pomostu
jest powodowane głównie przez przerost włóknisty błony
wewnętrznej, a po upływie 3 4 lat przeważa miażdżyca.
Po 5 latach drożnych jest 75% pomostów żylnych, a po 10
latach  50%.
2. Pomosty tętnicze
Pomosty tętnicze dzieli się na:
1) wszczepy wolne  tętnicę odcina się z obu stron; takie
Ryc. I.F.6-5. Rodzaje pomostów tętnic wieńcowych. A  uszypuło-
pomosty wykonuje się z tętnicy promieniowej lub tęt-
wany pomost z tętnicy piersiowej wewnętrznej. B  żylny pomost
nicy nabrzusznej dolnej
aortalno-wieńcowy
2) wszczepy in situ  odcina siÄ™ tylko koniec dystalny
tętnicy; takie pomosty wykonuje się z tętnicy piersio-
wej wewnętrznej lewej lub prawej i z tętnicy żołądko- wielkie cięcie (do kilkunastu cm) w IV lub w V
wo-sieciowej. lewym międzyżebrzu
Długotrwała drożność tętnicy piersiowej wewnętrz- b) całkowite endoskopowe, atraumatyczne pomosto-
nej, bardzo rzadko zajętej przez proces miażdżycowy,
wanie tętnic wieńcowych (total endoscopic atrau-
wynika z właściwości jej błony wewnętrznej. Pomosty
matic coronary artery bypass grafting  TEACAB)
z tętnicy piersiowej wewnętrznej pozostają drożne przez
 polega na wykonaniu operacji za pomocÄ… kilku
wiele lat: po 4 miesiÄ…cach od wszczepienia  97%, po 12
manipulatorów wprowadzonych przez ścianę klat-
latach  94%. Pozostałe pomosty tętnicze są drożne
ki piersiowej. Manipulatory sÄ… sterowane zdalnie
w <"90% przypadków po kilku latach od operacji.
za pomocą  robota chirurgicznego , który przenosi
Obecnie  złotym standardem jest wszczepianie lewej
ruch ręki chirurga.
tętnicy piersiowej wewnętrznej do gałęzi międzykomoro-
wej przedniej lewej tętnicy wieńcowej (film I.F.6-42ą) na-
Przygotowanie do operacji
tomiast do pomostowania pozostałych tętnic nasierdzio-
1) Pełna diagnostyka choroby podstawowej i chorób to-
wych wykorzystuje się żyły lub tętnice (ryc. I.F.6-5).
warzyszących, w tym wykluczenie istotnego zwężenia
tętnic szyjnych.
Nowe techniki
2) Pełna sanacja jamy ustnej.
Konieczność zastosowania krążenia pozaustrojowego
3) Wymaz z nosogardzieli w celu wykluczenia obecności
oraz wykonania sternotomii wiąże się z ryzykiem zaka-
metycylinoopornych szczepów gronkowca złocistego
żenia i opóz
nionego gojenia rany, zaburzeń krzepnięcia,
(sepsa wywołana przez te bakterie wiąże się z dużym
powikłań neurologicznych i potrzebą dłuższej hospitali-
ryzykiem zgonu).
zacji. Dlatego zaczęto szerzej stosować inne metody re-
4) Zaszczepienie chorego przeciwko WZW typu B.
waskularyzacji operacyjnej:
5) Jeżeli tylko możliwe, odstawienie ASA na 3 5 dni
1) bez użycia krążenia pozaustrojowego (off pump coro-
i klopidogrelu na 5 7 dni przed operacjÄ… (ACC i AHA
nary artery bypass grafting  OPCAB)  operacjÄ™ wy-
nie zalecają rutynowego odstawiania leków przeciw-
konuje się na bijącym sercu, używając do ustabilizo-
płytkowych przed CABG u chorych po zawale serca).
wania zespalanego naczynia specjalnych urządzeń
uciskających fragment ściany komory, w którym prze-
biega pomostowane naczynie
W S K A Z A N I A
1
2) ze zminimalizowanym dostępem operacyjnym
a) mało inwazyjne pomostowanie tętnic wieńcowych CABG jest wskazane u spełniających określone kryteria
(minimal invasive coronary artery bypass grafting chorych:
 MIDCAB)  wykorzystuje się dostęp przez nie- 1) ze stabilną chorobą wieńcową (p. rozdz. I.F.3)
41
F Choroba niedokrwienna serca
2) z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcin-
6.3. Rewaskularyzacja laserowa
ka ST (p. rozdz. I.F.4)
3) z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (p. rozdz.
ang. transmyocardial laser revascularization (TMLR)
I.F.5).
Rys historyczny
P O W I K A
A N I A
1
1981  pierwsze zastosowanie lasera do tworzenia kanałów w mięśniu
sercowym (Mirhoseini)
Powikłania w okresie hospitalizacji (8 10% chorych):
1998  rejestracja rewaskularyzacji laserowej do użytku klinicznego
1) zgon (2 5% chorych)
w USA
2) zawał serca (zawał z załamkiem Q u 4 5% chorych)
3) udar mózgu
4) zakażenie rany, rzadko sepsa
5) przedłużająca się mechaniczna wentylacja
O P I S Z A B I E G U
1
6) ostra niewydolność nerek
TMLR polega na wytworzeniu bezpośrednio końcówką
7) krwawienie wymagajÄ…ce reoperacji.
lasera licznych kanałów biegnących przez całą grubość
mięśnia sercowego (ryc. I.F.6-52ą). Zabieg wykonuje się
P O S T 
P O W A N I E P O O P E R A C J I z dostępu przez sternotomię lub przednioboczną torako-
1
tomię, ewentualnie z dostępu przezskórnego, tj. od stro-
1) Kontrola gojenia ran, przede wszystkim prawidłowe-
ny jamy lewej komory serca.
go zrostu kostnego mostka, przeciętego w czasie ster-
Kanały muszą być wykonane w obrębie żywego mię-
notomii.
śnia serca, a nie w bliz
nie pozawałowej. Kanały same nie
2) Kontynuacja leczenia ChNS, przede wszystkim ASA
zapewniają jednak lepszej perfuzji mięśnia sercowego
(można rozpocząć po 6 h od operacji) i statyną.
wokół nich, ponieważ szybko stają się niedrożne z powo-
du powstania w nich zakrzepów. Uważa się, że korzyst-
ny efekt TMLR, polegający na zmniejszeniu dławicy
W Y N I K I O D L E G A
E
1
piersiowej, jest zwiÄ…zany:
CABG powoduje ustąpienie dławicy piersiowej u <"90%
1) z angiogenezÄ… w odpowiedzi na uraz, jakim jest wy-
chorych w pierwszym roku po operacji. Częstość nawro-
tworzenie kanału
tów dławicy wynosi 3 5% rocznie, ale po 10 latach od
2) ze zniszczeniem zakończeń nerwowych w mięśniu ser-
operacji jeszcze <"50% chorych nie zgłasza bólu w klatce
cowym.
piersiowej. Częstość ponownej operacji z powodu nawro-
TMLR często stosuje się w połączeniu z CABG.
tu dławicy ocenia się na 12% wszystkich CABG.
Śmiertelność okołooperacyjna z przyczyn sercowych
W S K A Z A N I A
wynosi 1% u chorych, którym wszczepiono pomosty tęt- 1
nicze oraz 2 2,5% z pomostami żylnymi. Wyniki odległe
Obecnie TMLR stosuje siÄ™ sporadycznie w wybranej gru-
CABG zależą od zaawansowania miażdżycy we wła-
pie chorych, u których nie ma możliwości bezpośredniej
snych tętnicach, drożności pomostów i właściwej kontro-
rewaskularyzacji danego obszaru mięśnia sercowego (PCI
li czynników ryzyka miażdżycy.
lub CABG), gdy wyczerpano inne możliwości leczenia.
Największe korzyści pod względem czasu przeżycia
Wskazania do TMLR jako jedynej metody leczenia
odnoszÄ… chorzy z najbardziej zaawansowanÄ… chorobÄ…
(bez CABG) według Society of Thoracic Surgeons obej-
wieńcową (angiograficznie i klinicznie), w porównaniu
mują chorych spełniających 4 kryteria:
z chorymi leczonymi zachowawczo. Ważnym predykto-
1) III lub IV klasa CCS
rem zgonu w okresie okołooperacyjnym i w obserwacji
2) LVEF >30%
odległej jest dysfunkcja lewej komory serca. U chorych
3) odwracalne niedokrwienie wolnej ściany lewej komo-
z LVEF<35% ryzyko zgonu okołooperacyjnego wynosi
ry ze zmianami w tętnicy zaopatrującej ten obszar
3,5% w przypadkach bezobjawowych i prawie 8% przy
4) ciężka choroba niedokrwienna nie kwalifikująca się
upośledzonej wydolności wysiłkowej (II IV klasa
do CABG.
NYHA). Szczególnie dobre wyniki uzyskuje się u cho-
W przypadku wykonywania CABG TMLR wykonuje siÄ™
rych ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jej
w obszarze unaczynienia tętnicy nasierdziowej, do której
równoważnikiem; średnie przeżycie wynosi <"13 lat
z przyczyn technicznych nie można wszczepić pomostu.
(a chorych leczonych zachowawczo <"6 lat).
TMLR nie jest zalecana w wytycznych ACC i AHA do-
tyczących postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej.
P R Z E C I W W S K A Z A N I A
1
1) LVEF <30%
2) jako postępowanie  pomostowe w oczekiwaniu na
przeszczepienie serca
3) waskulopatia przeszczepionego serca
42
Choroby układu sercowo-naczyniowego I
W Y N I K I
1
TMLR prowadzi u części chorych, zwykle przejściowo,
do poprawy klasy CCS, tolerancji wysiłku i jakości życia
oraz zmniejsza częstość ponownych hospitalizacji, jed-
nak bez istotnej poprawy perfuzji mięśnia sercowego ani
zmniejszenia ryzyka zgonu. Wielu badaczy uważa, że po-
prawa jest związana z efektem placebo. Zabieg może być
powikłany zawałem serca, migotaniem przedsionków,
arytmiami komorowymi (rzadko zgonem), zwłaszcza
przy współistnieniu cukrzycy, w zwężeniu pnia lewej tęt-
nicy wieńcowej oraz w przypadku niewydolności serca
w IV klasie NYHA.
43
NOTATKI
44